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文檔簡介
1、心肌損傷的其他早期生化標志物郭瑋潘柏申 臨床病理生理研究表明,急性冠狀動脈綜合征是動脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌壞死等一系列病理現象引起的臨床癥狀。臨床表現為癥狀不明顯的隱性心絞痛、不穩定心絞痛、急性心肌梗死(AMI)導致死亡。多年來,臨床化學家們一直致力于尋找診斷心肌損傷的各種生化標志物。決定一種生化標志物特點的因素有分子大小、細胞內分布(胞質中的小分子蛋白較結構蛋白更易進入血循環)、釋放率、清除率、心肌特異性等等1。一般認為,AMI癥狀出現后6小時內血中就有升高的生化標志物為早期標志物。早期標志物的應用有助于早期診斷,進而有助于早期治療。現在已知的可能成為冠心病的早
2、期標志物大多出現于冠狀動脈疾病(CAD)病理過程的早期(心肌壞死以前)。除肌鈣蛋白外,其他標志物現分別簡述如下: 一、C反應蛋白和血清淀粉樣蛋白A C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)和血清淀粉樣蛋白A(amyloid protein A)兩者同為急性時相反應蛋白,分子量分別為120000和12500,是CAD病理過程中粥樣斑塊脫落所致感染的標志物。有文獻報道2,CRP和血清淀粉樣蛋白A在CAD病人中升高較CK和cTnT更早。血漿CRP和血清粉樣蛋白A濃度分別3 mg/L(兩者臨界值相同)的胸痛病人發生CAD的敏感性都為90%、特異性分別為82%和73%、診斷陽性率分別
3、為90%和86%。兩者在血中持續升高時間相似,約4872小時。感染標志物的升高有助于對不穩定心絞痛等CAD病變發展作早期診斷,但心肌特異性較差。 二、血栓前體蛋白 血栓前體蛋白(thrombus precursor protein, TpP)是CAD病理過程中血栓形成的重要產物。在AMI患者中TpP的出現早于CK-MB。Carville等人的調查3表明:因胸痛就診時間6小時而隨后發展成為MI的病人的血漿TpP水平均升高,為參考值的420倍;1224小時后降至正常或正常上限,而此時代表心肌損傷的總CK開始升高。文章還報道了測定條件下血漿TpP的參考值為4.0 mg/L。檢測作為血栓形成標志物的T
4、pP,有助于對不穩定心絞痛的預后及CAD的早期診斷和治療,但其心肌特異性較差。 三、p-選擇素 p-選擇素(p-selectin)也是CAD病理過程中血栓形成標志物。分子量為140000。有文獻4報道了測定條件下血漿p-選擇素的參考值為(17731)g/L;穩定性心絞痛病人運動試驗后無變化;不穩定心絞痛病人胸痛后1小時、3小時后血漿p-選擇素明顯升高,分別為(36190)g/L和(28256)g/L,5小時后有所下降(24246)g/L;AMI病人血漿p-選擇素濃度升高至(3201458)g/L,大大高于不穩定心絞痛病人的水平。p-選擇素在血中升高預示著血小板被激活、白細胞粘附以及血栓形成,是
5、CAD發病的危險因素。在臨床上p-選擇素的測定還可用于判斷是否要選用血小板藥物治療及其觀察療效。 四、可溶性纖維蛋白 可溶性纖維蛋白(soluble fibrin)也是CAD病理過程中血栓形成的標志物。可溶性纖維蛋白在血中出現表明促凝血纖維蛋白溶解作用的激活,預示著心肌梗死相關的各種并發癥的高危險性,但其心肌特異性較差。 五、糖原磷酸化酶BB 糖原磷酸化酶(glycogen phosphorylase, GP)是一種二聚體酶,有三種同工酶:GP-BB存在于心和腦;GP-MM存在于骨骼肌;GP-LL存在于肝臟。GP-BB(EC 2.4.1.1)是糖原分解的關鍵酶,分子量為188000,半衰期約4
6、小時,參考值上限為7 g/L。在正常心肌細胞中GP-BB和糖原形成復合物附著于內質網。當心肌缺氧時,線粒體中ATP的生成受到抑制,作為代償反應,GP分解糖原進行無氧酵解,生成葡萄糖,同時GP轉化為可溶的胞漿型。心肌細胞因缺氧而通透性增高,導致GP-BB釋放入血。Rabitzsch等人5詳盡地列舉了GP-BB的診斷特性:胸痛開始后24小時血漿中GP-BB濃度開始升高;8小時后達峰值;40小時后恢復正常。GP-BB的診斷敏感性、診斷特異性(稍低于CK-MB)、診斷有效性、陽性率、陰性率勻高于cTnT、CK-MB、和總CK。GP-BB是體現CAD病理過程中心肌缺血的較好的早期標志物。 六、脂肪酸結合
7、蛋白 脂肪酸結合蛋白(fatty acid-binding protein, FABP)是一組重要的細胞內脂肪酸載體蛋白,在脂肪酸代謝中起重要作用。FABP在心臟、肝、小腸等不同臟器中有不同的類型,分子量在1400015000之間,半衰期約4小時,參考值上限為19 g/L。心肌缺氧時,心臟FABP因其分子量小、心肌含量高、存在于胞漿中,其特點在AMI早期(通常在發病1.5小時)就有升高,510小時達到峰值,24小時回復正常,是CAD病理過程中心肌缺血的早期生化標志物。文獻報道1,AMI發病早期血中FABP升高較CK-MB早,在此期間的臨床靈敏度也顯著高于CK-MB。還有研究表明,在對溶栓治療后
8、是否發生再灌注的檢測中,FABP具有與肌紅蛋白相近的敏感性。但FABP心肌特異性較差。 七、肌紅蛋白 肌紅蛋白(myoglobin,Mgb)是存在于心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅素蛋白,不存在于平滑肌中,分子量為17500,半衰期約15 min。男性參考值2080 g/L,女性1070 g/L。肌紅蛋白在AMI發病14小時內就可在血中檢測到增高,67小時達到峰值,24小時回復正常,是自70年代起應用至今代表心肌壞死的升高最早的生化標志物之一。有文獻報道6,在89例疑為AMI的急診病人中,入院時肌紅蛋白的診斷敏感性為56%,而入院2小時后肌紅蛋白的診斷敏感性為100%。肌紅蛋白無心肌特異性,但其心
9、肌和骨骼肌中含量豐富,AMI后能迅速地從壞死的心肌中釋放出來,具有高度的敏感性。因此,肌紅蛋白陰性特別有助于排除AMI的診斷。由于血中的肌紅蛋白能迅速地被腎臟廓清,所以測定肌紅蛋白又有助于觀察AMI病程中有無再梗死發生,以及梗死有無擴展。肌紅蛋白還是AMI溶栓治療中評價有否再灌注的較敏感而準確的指標。檢測肌紅蛋白的商用試劑盒已廣泛應用多年,定量或定性測定肌紅蛋白的POCT儀器也已問世,TAT20 min。 八、碳酸酐酶同工酶 碳酸酐酶同工酶(carbonic anhydrase , CA )是僅存在于人類骨骼肌細胞中的碳酸鹽脫水酶(EC 4.2.1.1),極少量存在于平滑肌和肌上皮細胞中,不存
10、在于心肌中。與其具有相同氨基酸序列的碳酸酐酶及碳酸酐酶存在于紅細胞和某些上皮細胞中。CA 從骨骼肌中的釋放模式和肌紅蛋白相同。健康人血清CA 濃度據年齡不同為0.824 g/L。在進行性骨骼肌損傷和神經肌肉疾病中血清CA 升高。由于血清CA 水平不受心肌損傷的影響,故此血清肌紅蛋白與血清CA 的比值有利于區分肌紅蛋白是來源于心肌的還是來源于骨骼肌的。研究表明7,此比值于AMI癥狀出現2小時后就見升高,其敏感性和特異性均高于總CK和CK-MB,是快速而敏感的診斷心肌損傷的早期標志物之一。 上述標志物中,有些出現于CAD病理過程的早期(炎癥、血栓形成、血小板聚集、可逆性缺血等),有些由于分子量小、
11、存在于胞漿中而出現于AMI發病的早期,但它們中的大多數缺乏心肌特異性。雖然如此,由于這些指標的變化有助于排除CAD或觀察CAD的不同病理進程,對冠心病的診斷和治療仍有很大幫助。但是迄今為止受到公認的早期生化標志物僅限于肌紅蛋白和CK-MB8,其余各標志物由于在不同醫療單位的測定值變異較大,其使用價值目前尚比不上肌紅蛋白和CK-MB。 郭瑋(上海醫科大學中山醫院檢驗科200032) 潘柏申(上海醫科大學中山醫院檢驗科200032) 參考文獻 1Adams FS, Abendschein DR, Jaffe AS. Biochemical markers of myocardial injury:
12、 is MB creatine kinase the choice for the 1990s? Circulation 1993; 88750 2Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR, et al. The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid A protein in severe unstable angina. N Eng1 J Med 1994; 331417 3Carville DGM, Dimitrijevic N, Walsh M, et al. Thrombus pr
13、ecursor protein (TpP): marker of thrombosis early in the pathogenesis of myocardial infarction. Clin Chem 1996; 421537 4Ikeda H, Takajo Y, Ichiki K, et al. Increased soluble form of pselectin in patients with unstable angina. Circulation 1995; 921693 5Rabitzsch G, Mair J, Lechleitner P, et al. Immun
14、oenzymometric assay of human glycogen phosphorylase isoenzyme BB in diagnosis of ischemic myocardial injury. Clin Chem 1995; 41966 6Montague C, Kirchfr T. Myoglobin in the early evaluation of acute chest pain. Am J Clin Pathol 1995; 104472 7Vuori J, Syrjala H, Vaananen HK. Myoglobin/carbo-nic anhydrase ratio: highly specific and sensitive early indicator for myocardial damage in acute myocardial infarction. Clin C
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