高血壓腦出血外科治療臨床路徑

1、高血壓腦出血外科治療臨床路徑（2010年版）一、高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）。行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）明確的高血壓病史;（2）急性顱內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙;（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血

2、部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)部位的對(duì)應(yīng)癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、瞳孔改變等； 殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為昏迷甚至死亡。丘腦出血：一般出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙，當(dāng)內(nèi)囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀。小腦出血：由于出血對(duì)腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱。腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對(duì)側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球，可出現(xiàn)語(yǔ)言不流利和聽(tīng)力障礙。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫

3、呈高密度影;（2）頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1. 開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)征：（1）患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn);（2）幕上血腫量30ml，中線結(jié)構(gòu)移位5mm，側(cè)腦室受壓明顯;（3）幕下血腫量10ml，腦干或第四腦室受壓明顯;（4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效，血腫量逐漸增加，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。2.禁忌癥：（1）有嚴(yán)重心

4、臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者;（2）腦疝晚期。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。腦疝晚期患者不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝

5、炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)DSA、MRI進(jìn)行鑒別診斷。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：開(kāi)顱血腫清除術(shù)。3.手術(shù)置入物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。4.術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九

6、）術(shù)后住院恢復(fù)20天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖等。2.根據(jù)患者病情，可行血?dú)夥治觥⑿夭縓線平片、B超等檢查。3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間。5.術(shù)后根據(jù)患者病情，行氣管切開(kāi)術(shù)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常。3.手術(shù)切口愈合良好。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原

7、因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、高血壓腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21天時(shí)間住院第1日（手術(shù)當(dāng)天）住院第2

8、日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）住院第4日（術(shù)后第3天）主要診療工作o 病史采集，體格檢查o 完成病歷書(shū)寫(xiě)、相關(guān)檢查o 制定治療方案o 術(shù)前準(zhǔn)備o 向患者和/或家屬交代病情，簽手術(shù)知情同意書(shū)o 準(zhǔn)備急診手術(shù)o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況o 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 復(fù)查頭CT，評(píng)價(jià)結(jié)果并行相應(yīng)措施o 復(fù)查血生化及血常規(guī)o 根據(jù)病情考慮是否需要?dú)夤芮虚_(kāi)o 觀察切口敷料情況，傷口換藥o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥o 如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應(yīng)予以拔除o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及

9、神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)前禁食水o 監(jiān)測(cè)血壓臨時(shí)醫(yī)囑：o 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)o 凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查o 胸部X線平片，心電圖o 頭顱CTo 心、肺功能檢查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)o 監(jiān)測(cè)生命體征o 脫水等對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱CTo 血常規(guī)及血生化長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)o 監(jiān)測(cè)生命體征o 脫水等對(duì)癥支持治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 根據(jù)病情更改飲食及增加腸

10、道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)o 監(jiān)測(cè)生命體征o 脫水等對(duì)癥支持治療主要護(hù)理工作o 入院宣教o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 完成術(shù)前準(zhǔn)備o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察引流液性狀及記量o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察引流液性狀及記量o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6

11、日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）住院第8日（術(shù)后第7天）主要診療工作o 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 根據(jù)切口情況予以拆線o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 復(fù)查頭部CTo 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)o 監(jiān)測(cè)生命體征o 脫水對(duì)癥支持治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)o 監(jiān)測(cè)生命體征o 脫水對(duì)癥支持

12、治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)o 監(jiān)測(cè)生命體征o 脫水對(duì)癥支持治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑：o 血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能o 頭顱CT主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú)

13、o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9日（術(shù)后第8天）住院第10日（術(shù)后第9天）住院第11日（術(shù)后第10天）住院第12日（術(shù)后第11天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 查看化驗(yàn)結(jié)果o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o

14、術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 如果病情允許患者可下床活動(dòng)o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 如果病情允許患者可下床活動(dòng)o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 如果病情允許患者可下床活動(dòng)o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 如果病情允許患者可下床活動(dòng)病情變異記錄o無(wú)o有，原因1.2.o無(wú)o有，原因1.2.o無(wú)o有，原因1.2.o無(wú)o有，原因1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13日（術(shù)后第12天）住院第14日（術(shù)后第13天）住院第15日（術(shù)后第14天）住院第16日（術(shù)后

15、第15天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 復(fù)查頭顱CTo 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血生化、肝腎功能o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 評(píng)估頭顱CT結(jié)果o 查看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期醫(yī)囑：o 頭顱CTo 血常規(guī)o 血生化、肝腎功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要護(hù)理工作o

16、 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 如果病情允許患者可下床活動(dòng)o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 如果病情允許患者可下床活動(dòng)o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 如果病情允許患者可下床活動(dòng)o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 如果病情允許患者可下床活動(dòng)病情變異記錄o無(wú)o有，原因1.2.o無(wú)o有，原因1.2.o無(wú)o有，原因1.2.o無(wú)o有，原因1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第17日（術(shù)后第16天）住院第18日（術(shù)后第17天）住院第19日（術(shù)后第18天）住院第20日（術(shù)后第19天）住院第21日（術(shù)后第20天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 確定患者能否出院o 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期o 通知出院處o 開(kāi)出院診斷書(shū)o 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)o 通