ICU專家-膿毒癥經(jīng)驗(yàn)談

膿毒癥肺二科周二講課付亮20220417第一頁，共二十四頁。提綱膿毒癥相關(guān)定義、機(jī)制治療總程序治療原那么血管活性藥物抗生素治療第二頁，共二十四頁。膿毒癥相關(guān)定義、機(jī)制全身炎癥反響綜合癥〔T，HR，R，WBC〕〔SIRS〕+感染=全身性感染〔Sepsis〕+器官功能不全=嚴(yán)重全身性感染〔Severesepsis〕+嚴(yán)重低血壓=感染性休克〔Septicshock〕血壓下降、少尿、乳酸升高第三頁，共二十四頁。HotTip感染損傷及非感染損傷----SIRS、膿毒癥----器官損傷過度的SIRS----MODS、生理儲(chǔ)藏衰竭---死亡膿毒癥〔1〕血管內(nèi)皮損傷，組織水腫，有效循環(huán)血量降低〔2〕凝血系統(tǒng)激活，血栓沉積第四頁，共二十四頁。HotTip創(chuàng)傷、感染、炎癥----原發(fā)性損傷----機(jī)體防御、代償----代償失調(diào)、急性器官功能不全〔1〕損傷、炎癥持續(xù)存在〔2〕HAP、VLI、細(xì)菌移位----二次損傷〔三次、四次損傷〕----多器官功能不全、衰竭----高分解代謝狀態(tài)----生理儲(chǔ)藏減少、神經(jīng)內(nèi)分泌消耗殆盡第五頁，共二十四頁。〔-〕治療總程序A----氣道。B----呼吸。〔強(qiáng)調(diào)氧和、通氣，必要時(shí)插管〕C----循環(huán)。〔補(bǔ)充血容量，必要時(shí)升壓藥物〕D----診斷和病因判斷。E----經(jīng)驗(yàn)性治療。〔抗生素，活化蛋白C〕F----發(fā)現(xiàn)感染源。G----胃腸道營養(yǎng)。〔防止萎縮，防止細(xì)菌移位〕H----血流動(dòng)力學(xué)。〔評(píng)估復(fù)蘇效果，防止MOF〕I----防止iatrogenicinjury。〔支持性治療：鎮(zhèn)靜、止痛〕J----判斷治療是否適宜。KL—重新評(píng)估：感染狀況MN-代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌因素。〔血糖，腎上腺功能，腎替代治療〕第六頁，共二十四頁。附注：活化蛋白C，是纖維蛋白溶解藥1.本品經(jīng)凝血酶活化后使活化凝血因子Va和VⅢa選擇性滅活，具有抗凝作用。2.本品除去枸櫞酸鈉后，可抑制凝血酶產(chǎn)生，抑制血小板聚集；除去人血清白蛋白后，能濃度依賴性地延長APTT。3.本品還具有纖溶促進(jìn)作用，可抑制纖溶酶原激活物，從而維持組織型纖溶酶原激活物的活性。適應(yīng)證：先天性蛋白C(PC)缺乏引起的血栓性靜脈炎(深部靜脈血栓)，及急性肺血栓栓塞癥。本品使用所附注射用水溶化，一般以本品200～300U參加5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射劑500～1000ml中于24h內(nèi)緩慢輸注。如使用6天病癥未見改善，即應(yīng)考慮停藥。第七頁，共二十四頁。〔二〕治療原那么迅速穩(wěn)定病情保持氣道開放，保證氧和、通氣。機(jī)械通氣的指證：不能保護(hù)氣道、不能有效呼吸麻醉藥〔丙泊酚〕可擴(kuò)張血管，加重低血壓PEEP可減少胸腔內(nèi)經(jīng)脈回流，加重低血壓大量補(bǔ)液等張晶體液，也可合并使用膠體液此時(shí)心率快是代償機(jī)制，不要干預(yù)心率第八頁，共二十四頁。〔二〕治療原那么重建循環(huán)常規(guī)使用晶體液〔NS、林格〕，不使用低滲的葡萄糖液體量大可導(dǎo)致嚴(yán)重水腫大量使用鹽水可出現(xiàn)酸中毒〔稀釋性高氯酸中毒〕肝功能損傷者不能使用乳酸右旋糖酐可導(dǎo)致出血傾向，根本不用白蛋白可能惡化預(yù)后，也不使用血和血漿只用于特定成分的補(bǔ)充羥乙基淀粉使用最為普遍的膠體液，可迅速擴(kuò)容不要輕易給予利尿劑、小劑量多巴胺，否那么尿量不能作為反映灌注的可靠指標(biāo)第九頁，共二十四頁。〔三〕血管活性藥物保證器官灌注：腦、心，腎、肝、胃腸粘膜多巴胺：β+（小劑量，α+（大劑量正性肌力β），血管收縮α）。可轉(zhuǎn)化為NAd、Ad多巴酚丁胺：β1+心肌收縮，血管擴(kuò)張；內(nèi)臟灌注。常可與NAd合用去甲腎上腺素：

β1+，α1+在器官灌注、氧供方面比多巴胺更加優(yōu)越；Ad無內(nèi)臟灌注作用，而NAd有此作用。與多巴胺合用，α+，可增加心肌排血量、血壓。與多巴酚丁胺合用，

主要是β腎上腺素能活性腎上腺素：

β1+，β2+，α1+血管加壓，治療休克很好！不明原因的休克，可用NAd和Ad作為最后手段。缺點(diǎn)：1、增加心肌氧需2、增加乳酸3、不利內(nèi)臟灌注*內(nèi)臟器官灌注：擴(kuò)張血管的藥物能保護(hù)內(nèi)臟。第十頁，共二十四頁。ICU內(nèi)常見病原體G-約25%大腸桿菌〔25%〕克雷伯菌屬/枸櫞酸細(xì)菌屬〔20%〕假單胞菌〔15%〕腸桿菌屬〔10%〕變形菌〔5%〕其他〔15%〕G+約25%金葡菌、腸球菌〔20%〕凝固酶陰性葡萄球菌〔15%〕肺炎鏈球菌〔10%〕真菌約3%白色念珠菌混合感染約20%第十一頁，共二十四頁。耐藥菌G+球菌----葡萄球菌，鏈球菌桿菌----梭形芽孢桿菌，棒狀桿菌，李斯特菌，芽孢桿菌

G-球菌----奈瑟菌球菌樣桿菌----流感嗜血桿菌，巴斯德菌，布魯菌，百日咳桿菌

快速發(fā)酵—大腸桿菌，克雷伯桿菌，腸桿菌

慢速發(fā)酵—沙雷菌氧化酶-—志賀菌，沙門菌，變形菌，不動(dòng)桿菌

氧化酶+—假單胞菌

發(fā)酵類G-非發(fā)酵類G-第十二頁，共二十四頁。〔四〕抗生素治療逐漸出現(xiàn)的耐藥菌群：這些耐藥微生物包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBL〕的革蘭氏陰性細(xì)菌和產(chǎn)生碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶〔KPC〕在內(nèi)的微生物。第十三頁，共二十四頁。耐藥菌G+球菌----葡萄球菌，鏈球菌〔含腸球菌〕桿菌----梭形芽孢桿菌，棒狀桿菌，李斯特菌，芽孢桿菌

G+耐藥菌球菌----MRSA，PRP，VREG-球菌球菌樣桿菌桿菌

G-耐藥菌桿菌----ESBLs，KPCs，NDM-1新德里金屬－β－內(nèi)酰胺酶1肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶第十四頁，共二十四頁。鏈球菌α-溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌，草綠色鏈球菌致病力弱〔局部溶血〕，正常菌群亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，拔牙后菌血癥耐藥菌：PRP〔肺炎鏈球菌耐青霉素株〕

β-溶血性鏈球菌釀膿鏈球菌毒力—溶血毒素，紅疹毒素〔猩紅熱毒素、致熱外毒素〕侵襲力—透明質(zhì)酸酶，鏈激酶分為ABCD…，致病的多為A族〔化膿性鏈球菌〕，可引起三類疾病：化膿性炎癥，中毒性疾病〔猩紅熱〕，超敏反響性疾病〔風(fēng)濕熱，急性腎小球腎炎〕γ-非溶血性鏈球菌消化道鏈球菌，腸球菌通常不致病〔無溶血〕耐藥菌：VRE第十五頁，共二十四頁。B-內(nèi)酰胺酶G-桿菌的兩種B-內(nèi)酰胺酶AmpC酶，如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌；肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌。幾乎對(duì)所有B-內(nèi)酰胺酶耐藥，僅對(duì)亞胺培南敏感。ESBLs，如大腸桿菌，肺炎克雷伯桿菌。通常對(duì)三代頭孢耐藥，局部對(duì)四代頭孢耐藥，但對(duì)頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合物、碳青酶烯類敏感。檢測方法Extended—Spectyumβ—Lactamase以頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢泊肟、氨曲南為底物，能水解者；且這種水解能被克拉維酸鉀所抑制。大腸桿菌克雷伯桿菌NDM-1染色體介導(dǎo)的耐藥性質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性第十六頁，共二十四頁。〔四〕抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染的主要依據(jù)：〔1〕可能的感染部位，革蘭氏染色結(jié)果，能看出或疑心的微生物，醫(yī)院常見的耐藥模式，患者的免疫狀態(tài)，過敏史，腎功能不全，肝功能不全，現(xiàn)有的抗生素，患者的臨床表現(xiàn)〔2〕有效覆蓋菌譜，劑量，給藥途徑，吸收，滲透，組織水平、細(xì)胞水平選用抗生素正確性的判斷：〔1〕培養(yǎng)結(jié)果〔2〕病死率〔3〕銅綠假單胞菌、MRSA、VRE第十七頁，共二十四頁。〔四〕抗生素治療減少耐藥菌群的方法：〔1〕遵循抗生素使用指南例：ICU—VAP：12h內(nèi)予萬古霉素+泰能+環(huán)丙沙星，12h-48h進(jìn)行調(diào)整，療程7天〔2〕抗生素限制減少使用三代頭孢菌素減少使用泰能、克林霉素、萬古霉素鼓勵(lì)使用氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦〔3〕抗生素輪換使用第十八頁，共二十四頁。〔四〕抗生素治療抗生素聯(lián)合使用：〔1〕目的和時(shí)機(jī)〔2〕藥物選用〔3〕協(xié)同效應(yīng)〔4〕拮抗作用〔5〕直接作用〔6〕其他需要考慮的問題例：2種β內(nèi)酰胺類合用，多為相加作用，很少有協(xié)調(diào)作用，有時(shí)會(huì)有對(duì)抗〔腸桿菌、假單胞菌〕。合用時(shí)雙重感染增加。綠膿桿菌Β內(nèi)酰胺類+喹諾酮類/氨基糖苷類葡萄球菌萬古霉素+氨基糖苷類腹腔內(nèi)感染環(huán)丙沙星+甲硝唑中性粒細(xì)胞減少者萬古霉素+頭孢他啶第十九頁，共二十四頁。〔四〕抗生素治療需要外科干預(yù)的情況：〔1〕異物：靜脈內(nèi)導(dǎo)管〔2〕假體：關(guān)節(jié)置換假體感染，心瓣膜/體內(nèi)起搏器感染〔3〕抗生素不能進(jìn)入部位的感染：慢性骨髓炎，膿胸，膿腫〔4〕壞疽：濕性壞疽〔5〕正常引流通道阻塞：膽囊炎第二十頁，共二十四頁。〔四〕抗生素治療抗生素分級(jí)使用：〔1〕非限制抗生素〔2〕限制使用抗生素〔主治醫(yī)師〕阿莫西林/克拉維酸鉀頭孢西丁氨曲南