ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)及睡眠障礙的預(yù)防和管理的臨床實(shí)踐指南(PADIS)2018_第1頁
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文檔簡介

1、ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)及睡眠障礙的預(yù)防和管理的臨床實(shí)踐指南(PADIS)2018SpecialArticleExecutiveSummary:ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofPain,Agitation/Sedation,Delirium,Immobility,andSleepDisruptioninAdultPatientsintheICUTSCCM臨床實(shí)踐指南:ICU內(nèi)成人患者疼痛,躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜,譫妄,固定以及睡眠中斷的管理20182018年疼痛Pain、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜Agitation/Sed

2、ation、譫妄Delirium、制動(dòng)Immobility及睡眠紊亂SleepDisruption指南發(fā)布,簡稱PADIS。該指南在CriticalCareMedicine雜志第九期中亮相。距離2013年的iPAD指南發(fā)布已有五年。在此期間,臨床實(shí)踐發(fā)生了哪些變化?2018年9月CriticalCareMedicine雜志刊登ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)及睡眠障礙的預(yù)防和管理的臨床實(shí)踐指南(PADIS)。本指南分為五個(gè)部分,共37個(gè)推薦(通過PIC0原則進(jìn)行構(gòu)建的問題,即人群、干預(yù)措施、對(duì)照措施和結(jié)局);兩個(gè)未分級(jí)的良好實(shí)踐聲明(來源于可操作的PIC0問題,這些問題不明確,干預(yù)措

3、施利大于弊但無直接的證據(jù)支持);以及32個(gè)未分級(jí)的聲明(來源于不可操作的、描述性的問題)。疼痛疼痛的管理復(fù)雜,疼痛性質(zhì)因人而異(例如,急性、慢性、慢性疼痛急性發(fā)作),來源不同(例如,軀體、內(nèi)臟以及神經(jīng)病理性疼痛),并且患者有各自的感知和不同的疼痛耐受。鑒于危重患者存在包括溝通受損、神志改變、機(jī)械通氣、手術(shù)以及使用有創(chuàng)監(jiān)測、睡眠障礙和制動(dòng)/非制動(dòng)狀態(tài)的特征,其疼痛評(píng)估和管理的統(tǒng)一尤其重要。在本部分中,該指南包括了與成人危重患者疼痛相關(guān)的三個(gè)可操作的問題和兩個(gè)描述性問題。較iPAD的指南增加了以下內(nèi)容:(一)危險(xiǎn)因素:患者心理、人口學(xué)特征(年輕、一個(gè)或多個(gè)合并癥以及手術(shù)史)等因素影響靜息疼痛;操作

4、疼痛強(qiáng)度、操作類型、潛在的手術(shù)或創(chuàng)傷診斷、人口學(xué)特征等因素在臨床操作時(shí)影響疼痛。(二)疼痛評(píng)估:常規(guī)疼痛評(píng)估是有效疼痛管理的前提。能夠溝通的患者可以自我評(píng)估疼痛,數(shù)字評(píng)定量表(NRS)(0-10分),其有效且簡單易行。如果患者不能自我評(píng)估疼痛,可使用氣管插管患者行為疼痛評(píng)分(BPS),未氣管插管患者可使用(BPS-NI)或者危重疼痛觀察工具(CPOT)。另外,在合適時(shí)機(jī)可以由代理人(患者親近的家屬)評(píng)估。2013年iPAD認(rèn)為生命體征(心率、血壓、呼吸等)不能單獨(dú)疼痛評(píng)估,今年的新指南直接認(rèn)為生命體征不是疼痛的指征。(三)阿片類藥物治療的輔助用藥:建議使用對(duì)乙酰氨基酚、奈福泮、低劑量氯胺酮(0

5、.5mg/kg單次靜推,隨后1-2“gkgmin-1持續(xù)輸注)作為阿片類藥物的輔助用藥,以降低成人重癥患者疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物消耗及其副作用(弱推薦,極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量);建議使用神經(jīng)性疼痛治療藥物(加巴噴丁、卡馬西平、普瑞巴林)聯(lián)合阿片類藥物作為成人重癥患者神經(jīng)性疼痛的管理(強(qiáng)推薦,中級(jí)質(zhì)量證據(jù));建議使用神經(jīng)性疼痛治療藥物(加巴噴丁、卡馬西平、普瑞巴林)聯(lián)合阿片類藥物用于ICU成人心血管手術(shù)后的疼痛管理(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù));建議不常規(guī)使用靜脈使用利多卡因、選擇性COX-1非甾體類抗炎藥作為成人重癥患者疼痛管理中阿片類藥物的輔助用藥(弱推薦,低質(zhì)量證據(jù))。(四)對(duì)操作疼痛的藥物管理:建議使用

6、最低有效劑量的阿片類藥物作為成人重癥患者操作疼痛的管理(弱推薦,中級(jí)質(zhì)量證據(jù));建議成人重癥患者胸部導(dǎo)管拔除時(shí)不使用局麻藥或氧化亞氮(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù));成人重癥患者操作疼痛管理中不使用吸入麻醉藥(強(qiáng)推薦,極低級(jí)質(zhì)量證據(jù));建議成人重癥患者短暫、少見的操作疼痛的管理中靜脈、口服或者直腸給予非甾體類抗炎藥作為阿片藥物的替代選擇,建議不外用非甾體類抗炎藥凝膠(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。(五)疼痛的非藥物干預(yù):建議成人重癥患者疼痛管理不使用數(shù)字化治療(視覺模擬)或催眠(弱推薦,極低級(jí)質(zhì)量證據(jù));建議成人重癥患者疼痛管理提供按摩或音樂治療緩解患者操作或非操作疼痛;(每天12次,每次1030min按摩

7、患者身體或手,連續(xù)17天)建議成人重癥患者操作性疼痛管理提供冷療和放松療法(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜重癥患者經(jīng)常使用鎮(zhèn)靜藥來減輕焦慮、機(jī)械通氣的應(yīng)激,預(yù)防躁動(dòng)相關(guān)的傷害。這些藥物的使用也可能增加患者的并發(fā)癥。臨床醫(yī)護(hù)人員須明確鎮(zhèn)靜藥物使用的適應(yīng)證。如果患者需要使用鎮(zhèn)靜藥,那么應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者目前的鎮(zhèn)靜狀態(tài)且隨后定期使用有效和可靠的量表評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。重癥患者因藥物相互作用、器官功能障礙、吸收和蛋白結(jié)合不確切、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定所致的不可預(yù)測的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。本部分包括三個(gè)可操作問題和描述性問題,較iPAD指南增加以下內(nèi)容:(一)每日喚醒/護(hù)理操作性鎮(zhèn)靜:插

8、管的成人重癥患者,每日喚醒方法和護(hù)理操作導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜都可以達(dá)到和維持淺鎮(zhèn)靜。(二)客觀的鎮(zhèn)靜監(jiān)測:深鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯期間腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測更適合鎮(zhèn)靜藥物滴定,其對(duì)淺鎮(zhèn)靜有潛在的益處。與主觀評(píng)估相比,當(dāng)無法使用鎮(zhèn)靜評(píng)估量表時(shí),BIS監(jiān)測可以改善鎮(zhèn)靜藥物的滴定。(三)身體約束:盡管身體約束的比例因不同國家而異,但成人重癥患者經(jīng)常使用身體約束。危重護(hù)理提供者認(rèn)為使用身體約束可以預(yù)防患者自己拔管、拔除治療工具,避免跌落,保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者,但尚無研究證明身體約束的有效性和安全性(非計(jì)劃拔管和劇烈的躁動(dòng))。(四)鎮(zhèn)靜藥選擇:對(duì)危重癥、需機(jī)械通氣的成年患者,我們建議使用異丙酚或右美托咪定(有條件的推薦

9、,證據(jù)質(zhì)量低)。譫妄危重患者經(jīng)常發(fā)生譫妄。在ICU和其他環(huán)境發(fā)生的譫妄都是相同的病理生理狀態(tài)。譫妄是一種臨床診斷,大多數(shù)研究使用CAM-ICU或ICDSC等評(píng)估量表檢測譫妄。譫妄不僅困擾患者本人及其家屬,并且與不良預(yù)后、CU滯留時(shí)間和住院時(shí)間延長以及花費(fèi)相關(guān)。本部分包括六個(gè)可操作的問題和五個(gè)描述性問題,較iPAD指南增加以下內(nèi)容:(一)預(yù)測:包括入ICU即刻和第一個(gè)24小時(shí)患者譫妄的危險(xiǎn)因素預(yù)測模型,已被證明有效且可以預(yù)測成人重癥患者的譫妄。(二)評(píng)估:成人重癥患者應(yīng)常規(guī)使用有效的工具評(píng)估譫妄。(三)覺醒水平和評(píng)估:覺醒水平可能影響有效的篩查工具對(duì)譫妄的評(píng)估。(四)預(yù)后:成人重癥患者譫妄評(píng)估陽

10、性與出ICU后3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)認(rèn)知損傷相關(guān)性強(qiáng),并且其可能與住院時(shí)間延長有關(guān)。成人重癥患者譫妄與PTSD和出ICU后的抑郁無關(guān)。成人重癥患者譫妄與ICU滯留時(shí)間延長、需轉(zhuǎn)到其他機(jī)構(gòu)而非回家、抑郁、身體功能/依賴性以及死亡率相關(guān)性并不一致。(五)快速可逆的譫妄:發(fā)生快速可逆譫妄的患者,其結(jié)局和未發(fā)生譫妄的患者結(jié)局相似。(六)亞臨床譫妄的治療:不建議使用氟哌啶醇、非典型抗精神病藥物治療亞臨床譫妄的成人重癥患者(弱推薦,極低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。(七)譫妄的治療:建議不常規(guī)使用氟哌啶醇、非典型抗精神病藥物、HMG-CoA酶抑制劑(如他汀類藥物)來治療譫妄;對(duì)機(jī)械通氣的成人患者(排除躁動(dòng)后)的譫妄,建議使用

11、右美托咪定治療(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。(八)非藥物預(yù)防和治療:不建議強(qiáng)光治療用于成人重癥患者的譫妄治療(弱推薦,中級(jí)質(zhì)量證據(jù));建議使用多種非藥物干預(yù)措施,如減少可修改的危險(xiǎn)因素,改善認(rèn)知,優(yōu)化睡眠,解除制動(dòng),改善聽力和視力等減少譫妄(弱推薦低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。制動(dòng)(康復(fù)運(yùn)動(dòng)/活動(dòng))重癥疾病的幸存者經(jīng)常經(jīng)歷許多遠(yuǎn)期后遺癥,包括ICU獲得性肌無力(ICUAW)。重癥患者ICUAW發(fā)生率為25%50%,并且與患者遠(yuǎn)期生存障礙、機(jī)體功能以及生活質(zhì)量相關(guān)。ICUAW的重要危險(xiǎn)因素是臥床。ICU中活動(dòng)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性、可行性以及益處已經(jīng)被評(píng)估,且可以改善ICUAW和機(jī)體功能。鑒于此領(lǐng)域中已有大量研究,且

12、活動(dòng)/康復(fù)運(yùn)動(dòng)與疼痛、躁動(dòng)、譫妄相互影響,本指南較iPAD指南增加了此部分的內(nèi)容,其中包括一個(gè)可操作的問題和三個(gè)描述性問題。(一)療效和益處:建議成人重癥患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。(二)安全和危險(xiǎn):在機(jī)體康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)期間一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的安全事件或傷害。(三)啟動(dòng)活動(dòng)或解除制動(dòng)的指征:啟動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)的主要指征包括心血管、呼吸以及神經(jīng)病學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定。如果患者應(yīng)用血管活性藥物或在機(jī)械通氣情況下生命體征穩(wěn)定,這些因素并不是啟動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)的障礙。(四)停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)的指征:停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)的主要指征包括新發(fā)的心血管、呼吸以及神經(jīng)病學(xué)狀態(tài)的不穩(wěn)定。其他事件如跌落、醫(yī)療

13、工具的移除/發(fā)生故障以及患者憂慮,也應(yīng)停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)。睡眠障礙重癥患者經(jīng)常抱怨睡眠不佳,由此可引起患者焦慮。重癥患者睡眠障礙嚴(yán)重,其特征是睡眠中斷、生物周期異常、淺睡眠增加以及慢波睡眠與快速動(dòng)眼睡眠(REM)減少。藥物、危重疾病、譫妄、腦灌注和睡眠的相互作用復(fù)雜但影響顯著。鑒于睡眠是影響成人重癥患者恢復(fù)的可糾正危險(xiǎn)因素,本指南較iPAD指南增加了此部分的內(nèi)容,包括了四個(gè)可操作的問題和六個(gè)描述性問題。(一)危重疾病與健康:成人重癥患者總睡眠時(shí)間和睡眠效率通常下降,睡眠中斷、淺睡眠的時(shí)間和晝間短時(shí)相睡眠時(shí)間要高于健康患者。深睡眠的時(shí)間少于健康的患者,且主觀睡眠質(zhì)量降低。(二)譫妄和非譫妄:成人

14、重癥患者譫妄可能不會(huì)影響總睡眠時(shí)間、睡眠效率或睡眠中斷。譫妄對(duì)淺睡眠和深睡眠時(shí)間的影響尚不明確。如果患者發(fā)生譫妄,則REM降低。譫妄與睡眠周期紊亂和晝間短時(shí)相睡眠延長相關(guān)。譫妄是否會(huì)影響患者主觀睡眠質(zhì)量尚不明確。(三)機(jī)械通氣VS非機(jī)械通氣:機(jī)械通氣可能惡化成人重癥患者睡眠中斷、結(jié)構(gòu)及節(jié)律(晝間短時(shí)相睡眠),但這些影響經(jīng)常多變且尚未充分研究。因呼吸衰竭使用機(jī)械通氣的成人重癥患者,睡眠效率可能有改善,睡眠中斷可能減少,但數(shù)據(jù)有限。(四)異常睡眠/睡眠分離的發(fā)生率:異常睡眠/睡眠分離模式的發(fā)生率因患者特征各異。(五)危險(xiǎn)因素:在家睡眠質(zhì)量差或需要藥物輔助睡眠的患者,在ICU內(nèi)很可能睡眠質(zhì)量更差。疼

15、痛、環(huán)境刺激、護(hù)理相關(guān)的治療、心理因素、呼吸因素以及藥物等,都影響患者ICU的睡眠質(zhì)量。(六)預(yù)后:盡管成人重癥患者譫妄與睡眠質(zhì)量相關(guān),但其因果關(guān)系尚不明確。成人重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間以及ICU死亡率與睡眠質(zhì)量的關(guān)系尚不明確。睡眠質(zhì)量和生物周期改變對(duì)成人危重患者出ICU的結(jié)局的影響尚不明確。(七)監(jiān)測:不建議臨床上常規(guī)使用生理睡眠監(jiān)測來評(píng)估成人危重患者的睡眠(弱推薦,極低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。(八)改善睡眠的非藥物干預(yù):建議夜間使用輔助控制通氣改善成人重癥患者的睡眠(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。建議成人重癥患者使用NIV專用的呼吸機(jī)或標(biāo)準(zhǔn)的ICU呼吸機(jī)來改善睡眠(弱推薦,極低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。(

16、九)香熏/針刺/音樂療法:不建議夜間使用香熏、針刺或音樂療法來改善成人重癥患者的睡眠(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù)香熏和針刺;極低級(jí)質(zhì)量證據(jù)音樂)。(十)減少噪音和燈光:建議夜間使用減少噪音和燈光的策略,以改善成人重癥患者的睡眠(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。(十一)改善睡眠的藥物干預(yù):目前并無關(guān)于使用褪黑激素來改善成人重癥患者的睡眠的推薦;無關(guān)于夜間使用右美托咪啶用于改善成人重癥患者睡眠的推薦(無推薦,極低級(jí)質(zhì)量證據(jù));建議不使用丙泊酚來改善成人重癥患者的睡眠(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。(十二)促進(jìn)睡眠策略:建議使用促進(jìn)睡眠的多因素策略,來改善成人重癥患者的睡眠(弱推薦,極低質(zhì)量證據(jù))。點(diǎn)評(píng)本指南的制定耗時(shí)

17、三年半,旨在為臨床醫(yī)師提供所需的最新信息,以更好地服務(wù)于成人重癥患者,其中包括與以患者為中心的疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)以及睡眠相關(guān)的實(shí)踐問題。2018年的PDAIS指南首先是對(duì)2013年iPAD指南進(jìn)行了更新。其次,本指南增加了兩個(gè)與臨床緊密相關(guān)的關(guān)注點(diǎn)(制動(dòng)和睡眠);再者,本指南的合作者和共同作者包括患者本人;最后,本指南邀請(qǐng)高收入國家的專家組,以便早期加入不同的臨床實(shí)踐,還邀請(qǐng)了全球重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)體的專家參與。本指南建議使用多種干預(yù)措施(如使用多種藥物和非藥物共同治療疼痛)治療重癥患者相關(guān)疾病。本指南增加了制動(dòng)和睡眠障礙兩方面的內(nèi)容,正如2013年iPAD指南所提到的:康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)有助于譫妄的

18、管理,且鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)踐及患者的疼痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)和患者的活動(dòng)/解除制動(dòng)有重要的相關(guān)性。但基于ICU的康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)領(lǐng)域的研究仍然處于起始階段,很多問題尚不明確。未來研究應(yīng)該包括干預(yù)類型、時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間以及干預(yù)強(qiáng)度對(duì)患者結(jié)局的影響,從而確定評(píng)估活動(dòng)/解除制動(dòng)影響最有效的方法。睡眠障礙除影響患者情緒外,也會(huì)影響ICU患者譫妄的發(fā)生,延長機(jī)械通氣的時(shí)間,降低免疫功能和神經(jīng)認(rèn)知功能。大量研究一致認(rèn)為,重癥患者睡眠質(zhì)量差是患者和ICU因素共同作用的結(jié)果。尚無RCT證明改善重癥患者睡眠的重要性,但改善睡眠可能是改善患者生活質(zhì)量的指標(biāo)。因此,將來的研究重點(diǎn)應(yīng)在監(jiān)測睡眠的方法和以患者為中心的預(yù)后干預(yù)措施的實(shí)施

19、上。知識(shí)的轉(zhuǎn)化和實(shí)施效果是指南發(fā)布的重要銜接,也促進(jìn)了與PADIS評(píng)估、預(yù)防和治療相關(guān)的臨床實(shí)踐的提高。雖然面臨著發(fā)展有效的PADIS相關(guān)教育和質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的挑戰(zhàn),PDAIS指南仍將促進(jìn)有關(guān)疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)以及睡眠障礙的治療,并且促進(jìn)相關(guān)重癥領(lǐng)域務(wù)實(shí)的、以患者為中心的研究的發(fā)展。2018鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛譫妄管理指南更新:再見IPAD,你好PADIS整理:張斌,劉麗麗,吳穎,陳俐娜,劉孜卓,刁孟元,蔣守銀,急診醫(yī)學(xué)資訊火鳳凰翻譯組2018年疼痛Pain、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜Agitation/Sedation、譫妄Delirium、制動(dòng)Immobility及睡眠紊亂SleepDisruption指南發(fā)

20、布,簡稱PADIS。該指南在CriticalCareMedicine雜志第九期中亮相。新版本指南對(duì)2013年P(guān)AD指南進(jìn)行了更新,添加兩個(gè)緊密聯(lián)系的臨床護(hù)理主題,即制動(dòng)和睡眠。該指南將患者納入?yún)f(xié)作者和共同作者。指南小組得出了37條推薦意見(源自可訴患者的干預(yù)比較結(jié)果),2條良好實(shí)踐的陳述,以及32條陳述。37條推薦中只有兩個(gè)是強(qiáng)推薦,大多數(shù)是條件性推薦。與強(qiáng)烈推薦(對(duì)臨床醫(yī)生最為理想)相比,條件性建議適用于大多數(shù)但并非所有危重病人。條件性推薦是在證據(jù)確鑿、質(zhì)量低、缺乏和/或僅適用于一個(gè)患者亞組時(shí)制定的,有潛在的獲益時(shí)需要權(quán)衡相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。本指南中的五個(gè)部分相互關(guān)聯(lián),以下分別簡要敘述。疼痛疼痛管理

21、復(fù)雜,起源眾多。持續(xù)的疼痛評(píng)估和管理方法是相同的,特別是鑒于危重病人固有的獨(dú)特特征。在該患者中,疼痛的參考衡量標(biāo)準(zhǔn)是患者主訴,無發(fā)清楚交流不能否定患者的疼痛體驗(yàn),以及或疼痛管理的需求。嚴(yán)重疼痛會(huì)對(duì)危重患者造成負(fù)面影響。評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化疼痛管理方案的實(shí)施改善了ICU結(jié)果和臨床實(shí)踐。準(zhǔn)確滴定鎮(zhèn)痛劑量,對(duì)于平衡阿片類藥物暴露的獲益和風(fēng)險(xiǎn)十分重要。基于方案的疼痛評(píng)估和管理問題:與常規(guī)護(hù)理相比,我們是否應(yīng)該在成人ICU患者的護(hù)理中使用基于方案的疼痛評(píng)估和管理?良好實(shí)踐:應(yīng)該通過常規(guī)疼痛評(píng)估來指導(dǎo)成人ICU患者的疼痛管理,并且在考慮使用鎮(zhèn)靜劑之前應(yīng)該治療疼痛。推薦:我們建議以評(píng)估為驅(qū)動(dòng),基于方案的,逐步治療危

22、重癥患者的疼痛和鎮(zhèn)靜治療(條件性推薦,中等質(zhì)量的證據(jù))。評(píng)論:對(duì)于該建議,應(yīng)在達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)前使用鎮(zhèn)痛藥物,通常為阿片類藥物。該建議的實(shí)施推斷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有一個(gè)評(píng)估方法和流程,要求使用經(jīng)過驗(yàn)證的工具定期進(jìn)行疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)估,提供明確的藥物選擇和劑量指導(dǎo),應(yīng)將疼痛治療管理優(yōu)于鎮(zhèn)靜治療。我們的薈聚分析表明,與常規(guī)治療相比,基于鎮(zhèn)痛治療的疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)估和管理方案降低了鎮(zhèn)靜需求、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間(LOS)和疼痛強(qiáng)度。小組成員發(fā)布了有條件的建議,因?yàn)樵谒嘘P(guān)鍵成果中沒有觀察到基于方案的方法的好處。阿片類藥物治療的藥理學(xué)佐劑。在大多數(shù)ICU中,阿片類藥物仍然是疼痛管理的主要藥物。但它們的副作用也會(huì)

23、困擾臨床醫(yī)師。諸如鎮(zhèn)靜、譫妄、呼吸抑制、腸梗阻及免疫抑制等重要的安全問題,都會(huì)增加ICU患者LOS并影響其預(yù)后。指南小組通常支持使用多模式藥物療法作為鎮(zhèn)痛的組成部分。以減少阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑的使用,并優(yōu)化鎮(zhèn)痛和康復(fù)治療。如下所述。對(duì)乙酰氨基酚問題:對(duì)乙酰氨基酚是否應(yīng)該用作阿片類藥物的輔助藥物(單獨(dú)使用阿片類藥物)治療重癥患者的疼痛?推薦:在疼痛管理中,我們建議使用對(duì)乙酰氨基酚作為阿片類藥物的輔助劑,以降低危重癥患者的疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物劑量,(條件性推薦,證據(jù)質(zhì)量非常低)。評(píng)論:與圍手術(shù)期安慰劑相比,每6小時(shí)使用靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚1g與術(shù)后24小時(shí)疼痛強(qiáng)度減弱和阿片類藥物使用減少有關(guān)。靜注對(duì)

24、乙酰氨基酚相關(guān)性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)限制在部分患者中的使用。考慮到這些因素,專家組建議使用對(duì)乙酰氨基酚(靜脈注射、口服或直腸)治療重癥患者的疼痛,特別是阿片類藥物相關(guān)安全性問題風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,以減輕疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物使用劑量。奈福泮(Nefopam)問題:奈福泮是否可以作為阿片類藥物的輔助劑或替代品(僅針對(duì)阿片類藥物)用于危重病人的疼痛治療?推薦:我們建議使用奈福泮(如果可行的話)作為阿片類藥物的輔助或替代品,以減少阿片類藥物的使用及其在治療危重病患者時(shí)的安全問題(條件性推薦,證據(jù)質(zhì)量非常低)。評(píng)論:奈福泮是一種非阿片類鎮(zhèn)痛藥,20mg劑量產(chǎn)生與6mg嗎啡靜脈注射相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果。與阿片類藥物和

25、其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥(例如環(huán)氧合酶1選擇性非甾體類抗炎藥)相比,奈福泮具有潛在的安全性優(yōu)勢,因?yàn)樗鼘?duì)凝血、胃粘膜完整性、腎功能、呼吸抑制和腸運(yùn)動(dòng)無任何影響。但奈福泮的使用可能與心動(dòng)過速、青光眼、癲癇發(fā)作及譫妄有關(guān)。雖然在美國或加拿大沒有使用,但奈福泮由于成本低廉而在近30個(gè)國家使用。在心臟手術(shù)中,患者自控鎮(zhèn)痛時(shí),奈福泮的鎮(zhèn)痛作用類似于靜脈注射芬太尼,且惡心程度較低。氯胺酮問題:氯胺酮是否可以作為阿片類藥物(單獨(dú)使用阿片類藥物)用于危重患者疼痛治療的輔助藥物?推薦:我們建議使用低劑量氯胺酮(12“g/kg/h作為減少ICU術(shù)后成人阿片類藥物使用的措施(條件性推薦,極低質(zhì)量證據(jù))。評(píng)論:靜脈注射氯胺

26、酮,雖然顯示減少了腹部手術(shù)患者入住ICU時(shí)對(duì)阿片類藥物的需求,但沒有顯示改善患者主觀疼痛的強(qiáng)度。減少阿片類藥物的使用,只是更好的體現(xiàn)了以病人為中心的結(jié)果。氯胺酮和對(duì)照組之間的副反應(yīng)(即惡心、譫妄、幻覺、通氣不足、瘙癢和鎮(zhèn)靜)的發(fā)生率相似。雖然來自非ICU患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTS)的間接證據(jù)支持氯胺酮作為阿片類藥物的鎮(zhèn)痛輔助用藥的作用,但證據(jù)表明其在ICU的作用仍然是有限的。神經(jīng)性疼痛的藥物問題:神經(jīng)性疼痛的藥物(例如,加巴噴丁、卡馬西平及普瑞巴林)是否可作為阿片類藥物(單獨(dú)使用阿片類藥物)的輔助用藥,用于危重癥患者的疼痛治療?推薦:我們推薦使用神經(jīng)性止痛藥(例如:加巴噴丁、卡馬西平及普瑞巴

27、林),與阿片類藥物一起,用于神經(jīng)性疼痛管理中的危重患者(強(qiáng)烈推薦,中等質(zhì)量的證據(jù))我們建議使用神經(jīng)性止痛藥(例如,加巴噴丁、卡馬西平及普瑞巴林)與阿片類藥物一起用于ICU成人心血管手術(shù)后的疼痛管理(條件性推薦,低質(zhì)量的證據(jù)).評(píng)論:神經(jīng)性疼痛藥物作為阿片類藥物的佐劑已在患有格林巴利綜合征的危重患者或最近接受心臟手術(shù)的成年患者中得到了研究。在這兩個(gè)群體中,它們的使用顯著降低了阿片類藥物在其24小時(shí)內(nèi)的用量。在心臟手術(shù)患者中,神經(jīng)性止痛藥物的使用不影響拔管時(shí)間或ICULOS。指南小組成員評(píng)估神經(jīng)性止痛藥物的成本微乎其微,并且可以廣泛使用,盡管這些藥物可能的鎮(zhèn)靜和認(rèn)知作用可能排除它們在某些患者中的使

28、用。因?yàn)檫@些藥物需要患者具有吞咽及腸道進(jìn)入的能力。躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜對(duì)于危重患者,常常給予鎮(zhèn)靜劑以緩解躁動(dòng)和預(yù)防躁動(dòng)相關(guān)的傷害。這些藥物可能會(huì)導(dǎo)致患者并發(fā)癥的增加。除了臨床醫(yī)生確定鎮(zhèn)靜劑使用之外,患者當(dāng)前和隨后的鎮(zhèn)靜狀態(tài)應(yīng)該使用有效和可靠的尺度持續(xù)評(píng)估。2013年指南建議錢鎮(zhèn)靜或使用每日喚醒試驗(yàn),并盡量減少苯二氮卓類藥物的使用,以改善短期結(jié)局(例如機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和ICULOS)。此外,鎮(zhèn)靜藥的輸注模式和特定的鎮(zhèn)靜藥物對(duì)ICU患者預(yù)后的結(jié)果存在重要影響,包括90天的病死率、軀體機(jī)能、神經(jīng)認(rèn)知及心理狀態(tài)。淺鎮(zhèn)靜問題:淺鎮(zhèn)靜(相比于深鎮(zhèn)靜),不論鎮(zhèn)靜劑使用情況如何,是否顯著影響危重癥成人機(jī)械通氣的預(yù)后?推

29、薦:我們建議機(jī)械通氣的危重成人患者使用淺鎮(zhèn)靜(相比于深鎮(zhèn)靜)(條件性推薦,低質(zhì)量的證據(jù)).評(píng)論:雖然先前的指南將淺鎮(zhèn)靜定義為RASS評(píng)分大于或等于-2,以及睜眼至少維持10秒,但這種鎮(zhèn)靜程度在ICU可能比機(jī)械通氣患者管理所需的深度更深。淺鎮(zhèn)靜的定義沒有被普遍接受。本指南小組將RASS評(píng)分為-2至+1(或等效其他評(píng)估工具)定義為淺鎮(zhèn)靜。結(jié)果顯示,淺鎮(zhèn)靜與拔管時(shí)間縮短及氣切減少有關(guān)。但淺鎮(zhèn)靜與90天病死率、譫妄發(fā)生率、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率或自我拔管無關(guān)。沒有RCT評(píng)估淺鎮(zhèn)靜與深鎮(zhèn)靜對(duì)認(rèn)知功能或生理功能的影響。鎮(zhèn)靜選擇鎮(zhèn)靜指征、目標(biāo)、臨床藥理學(xué)和購置成本是選擇鎮(zhèn)靜藥的重要決定因素。2013年指南(條

30、件性)建議在危重機(jī)械通氣成人中,非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑(丙泊酚或右美托咪定)優(yōu)于苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑(咪達(dá)唑侖或勞拉西泮),因?yàn)榭梢愿纳频亩唐诮Y(jié)局,如ICUL0S,機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和譫妄。在2018年指南中,我們認(rèn)為短期和長期結(jié)局在我們的評(píng)價(jià)中都是至關(guān)重要的。問題:丙泊酚與苯二氮卓類藥物相比,是否應(yīng)用于危重、機(jī)械通氣的成人鎮(zhèn)靜?與苯二氮卓類藥物相比,右美托咪定是否可用于危重機(jī)械通氣成人鎮(zhèn)靜?與丙泊酚比較,右美托咪定是否可用于危重機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜?推薦:我們建議在危重機(jī)械通氣的成人鎮(zhèn)靜中,首先考慮使用丙泊酚或右美托咪定,而不是苯二氮卓類藥物(條件性推薦、低質(zhì)量證據(jù))。評(píng)論:我們分別單獨(dú)評(píng)估了丙泊酚對(duì)比苯

31、二氮卓類、右美托咪定對(duì)比苯二氮卓類以及丙泊酚對(duì)比右美托咪定在關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)中的差異。在大多數(shù)研究中,苯二氮卓類藥物用于連續(xù)輸注而不是間斷性給藥。我們對(duì)使用咪達(dá)唑侖和勞拉西泮的研究進(jìn)行了結(jié)合。淺鎮(zhèn)靜的時(shí)間縮短至少4小時(shí)和拔管時(shí)間至少提前8-12小時(shí)(一次護(hù)理換班)被認(rèn)為是有臨床意義的。在七項(xiàng)RCT研究中,與苯二氮卓類藥物相比,丙泊酚的使用與更短的淺鎮(zhèn)靜時(shí)間有關(guān),在九項(xiàng)RCT研究中顯示了更短的拔管時(shí)間。僅1項(xiàng)RCT評(píng)估了譫妄并沒有發(fā)現(xiàn)差異。沒有數(shù)據(jù)評(píng)估其他關(guān)鍵的結(jié)局指標(biāo)。盡管丙泊酚與自身拔管的風(fēng)險(xiǎn)增加,但由于可信區(qū)間較寬,因而尚不能得出是否有害(如需要重插管)的結(jié)論。與苯二氮卓類(一項(xiàng)研究使用間歇性

32、推注)相比,5項(xiàng)RCT中右美托咪定組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間較短,在3項(xiàng)RCT中右美托咪定組ICU住院時(shí)間較短。譫妄發(fā)生率在四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)估。咪達(dá)唑侖與右美托咪定比較試驗(yàn)MIDEX)的數(shù)據(jù)無法合并,因?yàn)樽d妄僅在鎮(zhèn)靜停止后48小時(shí)評(píng)估了一次。在其余的三項(xiàng)合并RCT中,右美托咪定與譫妄發(fā)生顯著減少有關(guān),這些RCT評(píng)估了整個(gè)ICU住院期間的譫妄情況。右美托咪定與咪達(dá)唑侖相比的安全性和有效性研究以及最大化目標(biāo)鎮(zhèn)靜的有效性和減少神經(jīng)功能障礙研究Mends)均表明右美托咪定組的心動(dòng)過緩發(fā)生率更高;兩項(xiàng)研究都沒有發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩需要干預(yù)。我們評(píng)估了比較右美托咪定和丙泊酚的三項(xiàng)RCT,三者中沒有一個(gè)表現(xiàn)出拔管

33、時(shí)間的任何差異。沒有數(shù)據(jù)評(píng)估其他關(guān)鍵的結(jié)局指標(biāo)。一項(xiàng)RCT比較丙泊酚與右美托咪定(PRODEX),研究顯示在鎮(zhèn)靜停止后48小時(shí)的單一時(shí)間點(diǎn),右美托咪定組譫妄發(fā)生率降低。與丙泊酚相比,如果使用右美托咪定鎮(zhèn)靜,患者可以更有效地溝通。在使用丙泊酚與右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者之間,心動(dòng)過緩或低血壓沒有差異。在圍繞鎮(zhèn)靜劑選擇的經(jīng)濟(jì)考慮方面目前沒有相關(guān)的研究評(píng)估,因?yàn)楸捶雍陀颐劳羞涠ǖ墨@得成本現(xiàn)在都低于最初的研究。將丙泊酚和右美托咪定納入實(shí)踐中被考慮可能接受和可行,而當(dāng)需要深度鎮(zhèn)靜(有或沒有神經(jīng)肌肉阻滯)時(shí),右美托咪定可能不是優(yōu)選的單一鎮(zhèn)靜劑。指南專家成員判定丙泊酚(相比于右美托咪定)的理想和不良后果是平衡的

34、,因此,他們發(fā)布了一項(xiàng)有條件的建議,即對(duì)于危重病人的鎮(zhèn)靜這兩種藥物都可以選用。譫妄譫妄在成年危重患者中非常常見。譫妄是一種臨床診斷,大多數(shù)研究使用篩查工具診斷,如ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估方法(CAM-ICU)或重癥譫妄篩查表。譫妄因可影響病人和家屬而令人不安,并與認(rèn)識(shí)功能惡化、住ICU和住院時(shí)間延長以及住院費(fèi)用增加相關(guān)。多元非藥物預(yù)防和治療問題:是否應(yīng)該使用多元的非藥物策略(和不使用這種策略相比)來減少危重患者譫妄?推薦:我們推薦使用多元非藥物干預(yù)措施,該干預(yù)主要關(guān)注:但不限于)降低成人危重患者譫妄可改變的危險(xiǎn)因素,改善認(rèn)知,優(yōu)化睡眠、活動(dòng)、聽覺及視覺(條件性推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。評(píng)論:這些多元干

35、預(yù)措施包括(但不限于)減少或縮短譫妄(例如重新定向,認(rèn)知刺激,使用鬧鐘),改善睡眠(例如減少光線和噪音),改善覺醒(例如在睡眠中使用鬧鐘)、減少臥床(例如早期康復(fù)/活動(dòng))、減少聽覺和/或視覺損害(例如允許使用助聽器或眼鏡等設(shè)備)。多元干預(yù)研究(其中許多不是隨機(jī)的)評(píng)估了一系列干預(yù)措施。總的來說,這些策略的使用大大減少了譫妄。此外,還減少了ICU譫妄持續(xù)時(shí)間、住ICU時(shí)間和院內(nèi)病死率。其他多種干預(yù)方法,覺醒和呼吸協(xié)調(diào),譫妄監(jiān)測/管理,早期運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)(ABCDE)集束,在前后研究中發(fā)現(xiàn)可顯著減少譫妄。在一項(xiàng)更大、多中心、前后對(duì)照、隊(duì)列研究種評(píng)估了修正和延伸的ABCDEF集束(A評(píng)估和治療疼痛,F(xiàn)家

36、庭參與),在這個(gè)研究種仍使用CAM-ICU評(píng)估譫妄,校正后的分析表明新的集束可顯著降低病死率和增加ICU中無昏迷或無譫妄的天數(shù)。不良反應(yīng)在非藥物干預(yù)研究中未見報(bào)道。譫妄治療問題:是否應(yīng)該對(duì)所有成人危重譫妄患者使用藥物(以前未使用過這種藥物)治療譫妄?抗精神病藥物他汀類藥物推薦:我們不推薦常規(guī)使用氟哌啶醇(一種非典型的抗精神病藥),或3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(例如他汀)治療譫妄(條件推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。評(píng)論:6項(xiàng)RCT評(píng)估了這個(gè)問題,其中包括氟哌啶醇(n=2),非典型抗精神病藥物喹硫平(n=1),齊拉西酮(n=1),奧氮平n=1),他汀類藥物(瑞舒伐他汀)(n=1)。這一證據(jù)表

37、明,使用典型的抗精神病藥物、氟哌啶醇、非典型的抗精神病藥物或他汀類藥物并不會(huì)縮短譫妄、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU天數(shù)或降低病死率。雖然這個(gè)推薦意見不鼓勵(lì)“常規(guī)”使用抗精神病藥物治療譫妄,但對(duì)于那些經(jīng)歷譫妄后的強(qiáng)烈痛苦感的患者,如幻覺和/或妄想相關(guān)恐懼或精神錯(cuò)亂和激動(dòng),可能在身體上對(duì)自己和他人造成傷害,短期使用氟哌啶醇或非典型抗精神病患者可能是合理的,盡管缺乏證據(jù)。然而,所有的抗精神病藥物應(yīng)在病人痛苦癥狀緩解后立即停止使用。右旋美托咪啶推薦:我們推薦使用右美托咪定治療成人機(jī)械通氣患者譫妄,因?yàn)樵陝?dòng)妨礙了脫機(jī)/拔管(條件推薦,低質(zhì)量證據(jù))。一項(xiàng)單中心隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了右美托咪定在躁動(dòng)妨礙撤機(jī)的作用,研究篩

38、選了15家ICU中21,500名氣管插管患者,最終納入71名患者,但由于分配的資金耗盡(資金從右美托咪定的制造商獲得),因此提前終止了研究。雖然隨機(jī)分組后7天內(nèi)使用右美托咪定患者(與安慰劑相比)機(jī)械通氣小時(shí)時(shí)間增加不多,但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,它的使用并不影響住ICU或住院時(shí)間及出院時(shí)患者去向。制動(dòng)(康復(fù)與活動(dòng))危重患者存活后經(jīng)常存在許多長期后遺癥,包括ICU獲得性肌無力(ICUAW)。ICUAW在危重患者中的發(fā)生率為25-50%,并與患者的長期生存、生理功能和生活質(zhì)量下降相關(guān)oICUAW的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素是臥床休息。在ICU中進(jìn)行康復(fù)和活動(dòng)的安全性、可行性及益處已經(jīng)經(jīng)過評(píng)估,這是減輕ICUAW和改

39、善生理功能下降的潛在手段。正如2013年指南所強(qiáng)調(diào)的,康復(fù)/活動(dòng)作為一種譫妄管理策略可能是有益的。此外,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜實(shí)踐以及疼痛和鎮(zhèn)靜狀態(tài)與患者是否參與ICU的康復(fù)/活動(dòng)之間存在重要聯(lián)系。問題:對(duì)于成人危重癥患者,康復(fù)或活動(dòng)(在床上或離床進(jìn)行)與常規(guī)治療相比,對(duì)改善患者、家庭或衛(wèi)生系統(tǒng)預(yù)后是否有益,是一種不同的康甸活動(dòng)干預(yù)措施、安慰劑還是虛假的干預(yù)?建議:我們推薦對(duì)成人危重患者實(shí)施康復(fù)和活動(dòng)(條件性推薦,低質(zhì)量證據(jù))。評(píng)論:康復(fù)是一套旨在優(yōu)化個(gè)體功能和減少殘疾的干預(yù)措施。活動(dòng)是康復(fù)中的一種干預(yù)方式,可以促進(jìn)患者活動(dòng),消耗能量,以改善患者的預(yù)后。本推薦意見支持實(shí)施康復(fù)/活動(dòng)干預(yù)比常規(guī)治療或類似干預(yù)

40、更好,包括縮短持續(xù)時(shí)間,減少頻率及延后開始。這一建議的實(shí)施將受到與可行性有關(guān)的問題的影響,特別與在ICU適合實(shí)施康復(fù)/活動(dòng)干預(yù)的人員和資源的可變性有關(guān)。我們確定了16項(xiàng)符合我們納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究,并報(bào)告了5個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)。康復(fù)/活動(dòng)顯著改善出ICU時(shí)肌肉力量,顯著減少了機(jī)械通氣時(shí)間。在4個(gè)RCT中觀察到在出院后2月內(nèi)使用簡易36儀器測量的與健康有關(guān)的生活質(zhì)量有適度但不顯著的改善。康復(fù)/活動(dòng)對(duì)院內(nèi)病死率或短期生理功能測定沒有影響。根據(jù)5個(gè)試驗(yàn)和8個(gè)觀察研究,患者的不良事件發(fā)生率非常低。由于數(shù)據(jù)較少,無法評(píng)估另外三種預(yù)后(認(rèn)知功能、心理健康和重返工作的時(shí)間以及相關(guān)的經(jīng)濟(jì)結(jié)果)。康復(fù)/活動(dòng)的評(píng)估

41、是可行的,對(duì)關(guān)鍵利益相關(guān)者是可接受的,并且根據(jù)初步數(shù)據(jù)分析可能具有成本效益。此外,間接證據(jù)以及與專家組成員(包括ICU患者代表)討論表明,患者重視康復(fù)/活動(dòng)的益處。考慮到康復(fù)/活動(dòng)干預(yù)的益處很小(在床上或離床進(jìn)行),以及證據(jù)的總體質(zhì)量較低,專家組成員一致認(rèn)為,對(duì)患者來說,理想的結(jié)果可能大于不希望的結(jié)果。睡眠中斷對(duì)于許多危重病人來說,睡眠不足是一種常見的主訴,也是痛苦的來源。ICU的睡眠中斷可能很嚴(yán)重,其特征是睡眠碎片化、晝夜節(jié)律異常、淺睡眠(N1期)增加、慢波(N3期)和快速眼動(dòng)(REM)睡眠減少。藥物、危重癥、譫妄、腦灌注和睡眠的相互作用是復(fù)雜的,但它是重要的,也是越來越多的研究重點(diǎn)。除情緒困擾外,睡眠不足還可能導(dǎo)致ICU譫妄、機(jī)械

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