家庭醫(yī)生簽約服務工作操作規(guī)范手冊(試行版)

1、家庭醫(yī)生簽約服務工作操作規(guī)范手冊一、功能定位（一）開展家庭醫(yī)生簽約服務，是推進分級診療實現(xiàn)有序就醫(yī)、提升人民健康水平的重要抓手，是推動社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務模式轉(zhuǎn)變、整合基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生資源、強化社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務網(wǎng)絡功能的重要舉措，對于推進健康中原建設，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標具有積極意義。（二）家庭醫(yī)生簽約服務，是轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務模式的制度性創(chuàng)新，由家庭醫(yī)生代表服務團隊與簽約居民簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利、義務和責任，建立長期、穩(wěn)定、信任的契約服務關系，向簽約居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)同

2、的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理服務，努力實現(xiàn)“平時健康有人管，需要服務有人幫”。（三）家庭醫(yī)生是簽約服務的第一責任人。家庭醫(yī)生團隊負責向簽約居民提供簽約服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構是簽約服務的責任主體，負責團隊組建、任務分配和績效考核。區(qū)域內(nèi)二級以上醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構負責為家庭醫(yī)生團隊提供技術和資源支持。縣(市、區(qū))衛(wèi)生計生行政部門負責組織協(xié)調(diào)、搭建平臺和監(jiān)督管理。二、團隊建設（一）組建方式采取“3N”模式，組建家庭醫(yī)生簽約服務團隊。“3”是指家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）。“N”是指其他人員。每個團隊明確1名負責人。1.家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機

3、構注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。引導符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務。2.護士。取得護士執(zhí)業(yè)證書，具有1年以上社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構臨床工作經(jīng)驗。3.公共衛(wèi)生醫(yī)師。從事專業(yè)預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機構可暫由實際從事公共衛(wèi)生服務人員承擔。4.其他人員。機構內(nèi)具有資質(zhì)的專科醫(yī)師、藥師、婦幼保健人員、健康管理師、心理咨詢師等衛(wèi)生專業(yè)技術人員；二級以上醫(yī)院醫(yī)師、退休返聘、臨

4、聘專家、醫(yī)院對口支援專家；了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識、熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作的衛(wèi)生計生專干、殘疾人專職委員、村（居）委會人員、社（義）工等非衛(wèi)生專業(yè)技術人員。（二）職責分工1.團隊負責人。在社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構統(tǒng)一管理下，負責團隊組建及成員任務分工，制定團隊年度工作計劃和學習培訓計劃，組織開展簽約服務和質(zhì)控管理工作；負責團隊成員工作量統(tǒng)計匯總上報及績效獎勵分配；負責團隊內(nèi)外部關系協(xié)調(diào)和團隊文化建設，收集簽約居民的反饋意見，改善服務態(tài)度，改進服務方式，防范醫(yī)療衛(wèi)生服務風險發(fā)生。2.家庭醫(yī)生。掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習慣，制定個性化健康管理方案；為簽約居民提供常見病和多發(fā)病診治、

5、合理用藥、就醫(yī)路徑指導和轉(zhuǎn)診預約服務，診療過程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理；落實首診負責制，引導簽約居民首診就醫(yī)選擇家庭醫(yī)生；組織并指導本團隊開展護理、康復、健康教育、服務效果評估。3.護士。掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習慣，協(xié)助建立更新維護居民健康檔案、開展診間隨訪及健康管理；協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療預約、會診和轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)安排、轉(zhuǎn)診到位情況的追蹤；參與為簽約居民制定個性化健康管理方案，并開展個性化健康教育和不良生活方式干預，實施動態(tài)跟蹤管理；根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供相應護理服務。4.公共衛(wèi)生醫(yī)師。監(jiān)測、收集和分析轄區(qū)內(nèi)居民健康狀況相關數(shù)據(jù)，開

6、展社區(qū)診斷,參與并指導公共衛(wèi)生服務；掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評估居民個體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護居民健康檔案；為慢性病人互助管理、自我管理提供技術支持和指導；協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預約，開展轄區(qū)內(nèi)居民健康教育和健康促進，實施健康行為和危險因素干預，加強健康知識和衛(wèi)生政策宣傳；協(xié)助團隊負責人定期開展簽約服務進展監(jiān)測和服務效果評價。5.其他人員。社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構其他衛(wèi)生技術人員，在機構整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務工作；二級以上醫(yī)院專家為團隊提供技術支持和業(yè)務指導、開展人員培訓帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等，參與病情較為復雜、需

7、求較高患者的簽約服務；非衛(wèi)生專業(yè)技術人員在團隊負責人統(tǒng)一安排下，主要負責居民溝通聯(lián)絡工作，培訓后協(xié)助團隊提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關非醫(yī)療服務，減輕家庭醫(yī)生非醫(yī)療事務工作負荷。（三）團隊工作制度1.在所屬機構統(tǒng)一管理下開展家庭醫(yī)生簽約服務工作，并嚴格執(zhí)行機構各項規(guī)章制度。2.公示團隊成員姓名、聯(lián)系方式、分工、服務時間及內(nèi)容、監(jiān)督機構及電話，主動接受群眾監(jiān)督。3.加強與村（居）委會及相關機構的聯(lián)系，聯(lián)合制定家庭醫(yī)生簽約服務工作計劃。4.積極參與衛(wèi)生計生行政部門組織的業(yè)務培訓。5.定期對簽約服務質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度進行跟蹤評估。三、服務模式采取“家庭簽約、分類管理、團隊服務”的契約化服務

8、模式，向簽約居民提供家庭醫(yī)生簽約服務。（一）家庭簽約根據(jù)服務半徑和人口劃分簽約服務區(qū)域，以家庭為單位自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽約。引導居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約。簽約周期原則上不少于1年，期滿后可續(xù)約或選擇其他團隊簽約，續(xù)約須簽字確認。每個家庭醫(yī)生團隊簽約戶數(shù)不宜超過1000戶。（二）分類管理家庭醫(yī)生團隊根據(jù)簽約對象人員構成和健康綜合評估情況，結(jié)合簽約居民健康需求進行分類管理，優(yōu)先做好老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、困難群眾、計劃生育特殊家庭等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者的簽約服務工作。（三）團隊服務家庭醫(yī)生簽約服務以門診服務為主，采取團隊服務形式提供醫(yī)防融合、

9、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。1.組建以二、三級醫(yī)院（包括中醫(yī)、專科醫(yī)院，下同）和專業(yè)公共衛(wèi)生機構為支撐平臺、社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構為責任主體、鄉(xiāng)村或社區(qū)醫(yī)生為一線服務的家庭醫(yī)生團隊，向簽約居民提供“家庭醫(yī)生+服務團隊+支撐平臺”的層級化團隊服務。2.整合共享區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，依托二、三級公立醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構，加強區(qū)域影像、心電、檢驗、病理、消毒供應等共享中心建設，構建定位明確、分工協(xié)作和防、治、管“三位一體”的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)等社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構根據(jù)自身情況和地理位置與2家以上的二級以上醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，建立縱向協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診關系，為簽

10、約服務提供技術保障。二級以上醫(yī)院應選派醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術支持和業(yè)務指導。3.服務半徑較大的社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構，鼓勵在村（居）委會或社區(qū)內(nèi)設立家庭醫(yī)生工作室，配備一定的服務設施，采取預約方式，定期進行巡診，方便簽約居民就近接受服務。（四）推廣組合式簽約服務引導居民與家庭醫(yī)生團隊簽約的同時，自愿選擇與社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構建立醫(yī)療協(xié)作關系的二、三級醫(yī)院，建立“家庭醫(yī)生團隊+1家二級醫(yī)院”或“家庭醫(yī)生團隊+1家二級醫(yī)院+1家三級醫(yī)院”的組合式簽約，在組合內(nèi)醫(yī)療機構就醫(yī)的，可享受優(yōu)先預約掛號、優(yōu)先住院等服務；在組合外就醫(yī)的，應當按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診。四、簽約方式充分利用各種信息傳播媒介，

11、提高居民知曉率和利用率，準確把握宣傳口徑，讓居民理解現(xiàn)階段簽約服務的內(nèi)涵與標準，合理引導居民預期，有序組織居民參加簽約服務，并簽訂家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書。（一）智能化簽約。依托網(wǎng)站、移動客戶端等信息化手段大力推廣網(wǎng)上簽約。（二）集中簽約。組織健康體檢、健康教育等集體活動時動員居民簽約。（三）診間簽約。居民到社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構門診就診、咨詢或者住院時引導其簽約。（四）上門簽約。深入社區(qū)、鄉(xiāng)村、家庭實施面對面簽約。五、服務內(nèi)容家庭醫(yī)生團隊為簽約居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務。（一）基本醫(yī)療服務。涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥和就醫(yī)路徑指導、轉(zhuǎn)診預約等服務。（二）公共

12、衛(wèi)生服務。涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務。（三）健康管理服務。涵蓋健康咨詢、健康監(jiān)測、健康評估以及康復指導等服務。六、服務包設置家庭醫(yī)生簽約服務包根據(jù)簽約居民的健康需求，可設置基礎性服務包和個性化服務包，滿足簽約居民多樣化的健康需求。（一）基礎性服務包。面向全人群，主要包含基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，并提供預約就診、轉(zhuǎn)診、慢病長處方等服務。（二）個性化服務包。面向個性化需求人群，是在開展“基礎性服務包”的基礎上拓展的服務，包含健康評估、康復指導、中醫(yī)“治未病”、家庭病床、居家護理、遠程監(jiān)測以及特定人群和特殊疾病健康管理等內(nèi)容，滿足個性化健康需求。服務包設置的服務項目、內(nèi)涵

13、、流程、規(guī)范、標準和費用，由各地衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門結(jié)合實際協(xié)商確定。七、服務流程（一）簽約流程（見圖1）。（二）履約流程（見圖2）。八、風險防控（一）社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構向居民宣傳家庭醫(yī)生簽約服務時，應準確傳達簽約服務的理念、服務方式，引導居民正確理解簽約服務的內(nèi)涵和意義，家庭醫(yī)生不是私人醫(yī)生，家庭醫(yī)生出診需提前預約，并非隨叫隨到。（二）家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議應明確界定簽約雙方的權利、義務和責任，明確簽約服務的內(nèi)容、方式以及除外責任。（三）對首次簽約居民應進行訪談、體檢和健康評估，建立居民健康檔案，對既往病史、家族遺傳病等情況應給予高度重視。（四）嚴禁家庭醫(yī)生團隊向

14、簽約居民推銷保健品、藥品以及其他非協(xié)議約定的服務，家庭醫(yī)生隨身藥箱應備有常用、急救藥品和簡易搶救設備，隨身藥箱攜帶藥品應登記造冊，確保用藥安全，實現(xiàn)藥品可追溯。（五）開展上門服務，應按照有關法律規(guī)定具有相應服務資質(zhì)。確需上門服務的特殊人群，應對其進行健康評估，符合相關服務條件，并簽訂上門服務協(xié)議后方可開展。上門服務時，至少2名工作人員一同前往，記錄診療過程，規(guī)避醫(yī)療風險。（六）家庭醫(yī)生提供電話咨詢服務，應向居民告知每天方便接聽電話的時段，對無法當時解答的問題應及時記錄，并在方便時回復。（七）向簽約居民提供門診、隨訪、上門服務、電話和網(wǎng)絡平臺咨詢等服務應及時、有效和規(guī)范，并做好記錄。對不履行簽約服務或服務時不配合的，應記錄原因、簽字確認，做到痕跡化管理。九、智能化信息平臺建設與應用（一）加快推進家庭醫(yī)生簽約服務智能化信息平臺建設。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”與家庭醫(yī)生簽約服務的深度融合，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務的渠道、空間和內(nèi)容，構建覆蓋診前、診中、