病理科-生物安全管理制度

1、精選優質文檔-傾情為你奉上一、病理科生物安全管理體系、組織結構及人員職責（一）總則2（二）病理科生物安全人員組成及各級人員職責3二、病理科生物安全管理制度 （一）、實驗室人員準入制度5 （二）、感染性材料管理制度6 （三）、病理科員工健康管理制度8 （四）、生物安全工作自查制度9 （五）、實驗室資料檔案管理制度 11 （六）、生物安全管理及實驗人員的培訓制度 12 （七）、意外事件處理與報告制度 14 （八）、實驗室安全保衛制度 15三、病理科技術操作規范（一）、工作人員防護規范 18（二）、生物安全設備操作規范 19（三）、實驗室標本安全操作規范 21（四）、感染性物質操作規范 21（五）、

2、廢棄物處理規范 22（六）、尖銳器具使用規范 23（七）、消毒規范 24（八）、緊急情況處理規程及應急預案 26一、病理科生物安全管理體系、組織結構及人員職責（一）總則為加強醫療機構病理科生物安全管理，避免意外生物安全事故的發生，特制定本制度。要求病理科全體工作人員熟知本制度，在工作中嚴格按照相關操作規程執行。1.根據國務院病原微生物實驗室生物安全管理條例的要求，醫療機構成立生物安全管理委員會，委員會成員由醫院主管領導、相關職能部門負責人、各有關科室管理者、醫學專家顧問等相關人員組成。2.病理科應成立生物安全管理小組，科主任擔任生物安全管理小組組長，病理科生物安全日常管理工作由生物安全管理小組

3、負責。3.病理科全體工作人員必須熟知生物安全設備、設施的使用操作規程，經過培訓熟練掌握后方可從事相關工作。4.日常工作中，上級職稱工作人員有指導下級工作人員生物安全培訓的責任。5.實驗室人員防護，環境消毒，標本收集、檢測、儲存、銷毀和醫療廢棄物的處理嚴格按照醫療廢物管理條例（中華人民共和國國務院令第380號，2003年6月16日）和醫療衛生機構醫療廢物管理辦法（中華人民共和國衛生部令第 36 號，2003年10月15日）要求執行。（二）病理科生物安全人員組成及各級人員職責：1.人員組成：負責人： 科主任生物安全員： 班組長或其他人員科室其他人員：2.人員職責科主任：1)熟悉生物安全防護知識和有

4、關法律、法規、制度、規程。2)負責實驗室安全管理、實驗技術和生物安全工作，對病理科生物安全負有直接責任。3)負責本科室生物安全管理制度的制定。4)負責對本實驗室工作人員進行生物安全防護知識和有關法律、法規的培訓。5)對進入實驗室的工作人員進行審核和授權。6)負責監督有關法律、法規及生物安全制度的執行情況，并及時對違反規定的行為予以糾正。7)負責實驗室緊急情況及事故的處置并及時向生物安全委員會或主管領導報告。班組長:1)本班組安全工作的負責人，負責科室安全保衛制度的執行并將安全工作落實到每一位職工。2)在定期進行的安全檢查工作中應認真負責，注意發現隱患，及時向科主任匯報以便及時得以解決。3)加強

5、對各種電器、檢測設備的管理和使用，由專人負責并作好使用記錄。生物安全員：1)熟悉生物安全防護知識。2)隨時檢查實驗室技術規范和操作規程的落實情況。3)對于發現的嚴重問題及時向科主任報告或直接向生物安全委員會報告。其他工作人員:認真貫徹“安全第一”和“預防為主”的方針，嚴格執行科室關于安全管理的各項規定，服從科主任、班組長、生物安全員的安排，認真落實科室的安全工作。二、病理科生物安全管理制度（一）、實驗室人員準入制度1.病理科醫技人員必須具有良好的專業教育背景，需經過相應專業的系統理論學習和嚴格的技術培訓，應持有相應專業的畢業證書。2.掌握基本的病理實驗技能，有一定的病理實驗理論知識，并能獨立熟

6、練操作常用的病理儀器和設備。3.病理科的相關工作人員必須經過生物安全培訓并考核合格，經生物安全委員會批準后方可進入實驗室工作。4.實驗室工作人員必須接受相應的免疫接種，如麻風腮、乙肝等，方可被批準進入實驗室，以預防其可能被所接觸的生物因子感染。5.未經批準的人員不得進入實驗室工作區域，兒童不應被批準或允許進入實驗室工作區域。6.實驗室的門應保持關閉，門上應貼有生物危害標識，批準進入的人員應被告之所存在的潛在危險，與實驗室工作無關的物品不得帶入實驗室。7.外來人員（研究生、進修生、實習生等）進入病理科實驗室進行研究、學習、實習等醫療活動者，需經生物安全培訓，一個月以內經實驗室主任批準，三個月內科

7、主任批準并經醫務處批準并備案。（二）感染性材料管理制度一、 目的為有效防止生物實驗室感染性材料在收集、運輸等過程中發生泄漏或擴散，引起相關人員的感染或環境的污染，特制訂管理制度。二、 范圍適用于實驗室與感染性有接觸的所有工作人員三、 職責實驗室負責人負責感染性材料管理的具體工作四、 制度內容1、 收集標本的容器最好為塑料制品，質地堅固，正確地用蓋子或塞子蓋好后無泄漏，在容器外部不應有殘留物。2、 設有接收標本的房間或空間。3、 接收標本的工作人員了解標本對身體健康的潛在危害，做好標準隔離。標本的內層要在生物安全柜內打開，并準備好消毒劑。4、 廢棄的標本或培養物經高壓滅菌后放入雙層黃色垃圾袋內，

8、扎緊后由專職垃圾收集人員收集后集中處置。5、 損傷性垃圾放入銳器盒內。6、 在準備及實驗過程中，必須嚴格執行無菌操作規程，定時、定點、安全、妥善放置；一旦發現污染情況，必須及時采取有效消毒措施，消除污染。每一階段工作結束后，清潔消毒工作區。7、 感染性材料由科主任指定專人負責保管；保管員應具有高度責任心和熟練操作技能，監控感染性材料外流。8、 建立感染性材料登記冊，詳細填寫感染性材料名稱、編號來源、使用、污染、銷毀等情況。（三）、病理科員工健康管理制度為加強各醫院病理科實驗室人員健康監護管理，特制定如下規定：1.職工門診負責實驗室人員健康監護管理工作。2.新畢業的學生或新調入人員上崗前要進行健

9、康體檢，合格者方能上崗，并留取本底血清，以備發生職業暴露后進行評估。3.職工門診負責安排實驗室人員每年進行一次全面體格檢查。4.職工門診負責實驗室人員的預防保健工作，根據崗前體檢和每年進行的全員體檢結果，安排相關人員進行各種有關傳染病的預防接種工作。5.職工門診負責實驗室人員遭受感染后的登記、備案、監測、給藥(每月統計一次，并報醫務部)。6.醫務部和院內感染科負責追蹤職工遭受感染的原因并制定相應措施，防止類似事件的發生。（四）、生物安全工作自查制度1.責任分工：各醫院的生物安全自查工作由院、科兩級完成。院級生物安全自查工作由生物安全委員會負責完成；科級生物安全自查工作由科級生物安全管理小組負責

10、完成。2.時間安排：院級不定期進行抽查（每年至少組織一次檢查）；科級檢查每季進行一次，并做相關記錄。3.自查內容：包括以下七方面。（1）法律法規及規章制度和操作規范方面：實驗室安全記錄；實驗原始記錄；設備條件監控及檢測記錄；消毒記錄；事故（暴露）記錄；人員培訓記錄；員工健康檔案；廢棄物處理記錄。（2）檢查實驗室技術規范和操作規程的落實情況。（3）設施布局及相關配置方面檢查：檢查實驗區入口處是否有警示語提示，有無脫落；檢查污染區與半污染區和清潔區是否分開，污染區和半污染區內是否有生活用品；實驗室洗眼設施是否能正常使用；是否擺放適宜的滅火器具等。（4）安全設備及個人防護方面的檢查：檢查實驗室環境空

11、氣質量是否達標；實驗室生物安全相關設備及設施相關記錄是否齊全；個體防護設備是否齊備等。（5）樣本管理方面的檢查：必須符合相關要求。（6）感染控制方面檢查：應急預案、職業暴露后的處理、健康檢查的執行情況等。（7）廢棄物的處理檢查：按相關規定檢查。4.自查要求：每次應記錄自查結果，發現問題及時整改。（五）、實驗室資料檔案管理制度實驗室所開展的活動過程應做詳細的記錄，所有的記錄均應存檔。實驗室資料檔案包括檢測申請資料、實驗記錄、SOP文件、質量管理文件及所有儀器設備的使用維護記錄等，對于上述資料檔案的管理規定如下：1.實驗室應保管好所有檢測項目的申請資料，將每個月的申請資料按時間的先后順序裝訂在一起

12、，便于查詢。2.儀器設備的使用保養記錄，定期進行整理、歸類，按時間順序存放在文件柜中，長期保存。3.所有資料檔案都應愛惜，妥善保管，不得轉借、損毀、污染及涂改等，注意保護患者的隱私權。（六）、生物安全管理及實驗人員的培訓制度1.培訓方式:實行院科兩級培訓。（1）一級培訓:由醫務部、科教科或院內感染科等職能科室共同完成。（2）二級培訓:由病理科獨立完成。2.培訓內容:主要包括法律法規培訓、生物安全培訓、專業技能培訓等。3.培訓分工（1）醫務科和科教科對病理科人員，尤其是新畢業分配來的上述人員進行國務院病原微生物實驗室生物安全管理條例和病原微生物實驗室生物安全環境管理辦法等相關法律法規的培訓。（2

13、）院感科對病理科人員，尤其是新畢業分配來的上述人員進行醫院感染管理辦法和醫療廢物管理條例及衛生部醫療衛生機構醫療廢物管理辦法等相關法律法規的培訓。（3）病理科對進入實驗室的相關人員進行醫療機構病理科生物安全管理制度、醫療機構臨床實驗室管理辦法、人間傳染的病原微生物名錄等相關法律法規的培訓。（4）病理科依據各自的專業技術要求，定期進行專業技術培訓，不斷提高病理實驗操作的熟練程度，預防和減少意外事故發生。4.培訓考核：每年一次，根據需要和實際情況增加法律法規培訓內容，培訓之后要進行相關培訓內容的考核，成績合格者方能上崗，不合格者要再培訓并補考，直到合格為止。（七）、意外事件處理與報告制度為保證實驗

14、室人員的安全和防止病原微生物擴散，當實驗室發生意外事故時，能及時有效地進行自救和疏散轉移人員，減少損失，特制定實驗室意外事故處理與報告制度。1.一旦發生意外事故，發現人應立即通知科主任或生物安全員，并上報至醫院生物安全委員會，情況緊急者可直接撥打報警電話（如火警等），同時報告具體事宜：事故發生的時間、地點、人員的傷勢情況及損失情況。2.實驗室發生任何意外事故，都要遵循“安全第一、救人第一”的原則。一方面立即通知醫院搶救小組迅速組織搶救受傷人員，疏散現場的其他人員；另一方面做好現場的消毒、清理工作，防止病原微生物擴散。3.調查事故原因，寫出調查報告，詳細記錄意外事故處理的經過并上報。（八）、實驗

15、室安全保衛制度1.用水、用電安全規定（1）實驗室的所有電器設備必須有可靠接地的雙聯插座。（2）所有電插座每年應檢查一次，包括電線是否接牢和絕緣是否良好，不能使用超長電線的插座。（3）工作結束后檢查各個電器開關是否關閉。（4）一旦發現電線破損，插座松動等情況，應及時與電工室取得聯系盡快解決。（5）各個班組應根據實際情況用水，打開水龍頭用水完畢后必須關好開關，工作全部結束時應認真檢查各水龍頭開關是否關好。（6）一旦水龍頭發生破損關閉不嚴或漏水情況，應立即通知有關部門并上報科主任，及時得到維修，避免造成實驗室被浸泡或發生水的蔓延，注意節約用水。2.易燃、易爆、易腐蝕物品管理規定（1）對于易燃、易爆、

16、易腐蝕的物品指定專門人員負責，負責人員應具有高度的責任感和警惕性，保證實驗室的安全。（2）為了防止在實驗室發生火災的危險，必須盡最大可能*實驗室內易燃、可燃液體的儲存量，只保持日常使用所必須的最小量。使用部門由班組長負責，節、假日及夜班時由值班人員負責。（3）冰箱內不能儲存乙醚等可燃液體并且不可在水槽或下水道傾倒這些液體；易腐蝕物品應避免與皮膚或身體直接接觸，如不慎濺到皮膚上，應用自來水反復沖洗，對身體造成較大損害的，應及時向科主任報告，以利于及時采取措施并進行醫學觀察。（4）易燃、易爆物品由專柜保存，防止發生丟失被盜，要有出入庫手續，使用班組領取時要簽字。（5）使用易燃、易爆物品時必須遠離火

17、源，如烤箱、開關及正在工作中的電器設備等。工作人員應會使用滅火器材，會報火警。（6）儲存易燃、易爆物品處應避光、通風、防潮和避免煙火，房間應牢固，藥柜上鎖。上述物品停止使用后，不得私自轉讓，需經科室和有關部門批準后才能調出。（7）實驗室嚴格*使用明火，必須使用電爐子、酒精燈時，不得離人。（8）實驗室內禁止吸煙。（9）科防火安全員應定期對防火安全情況進行檢查，發現隱患及時上報。3.其它管理規定（1）加強病理科各種設備的管理和使用，各班組組長負責本部門設備的安全使用，對本組工作人員提出具體規定，做好每種設備的日常維護和使用記錄，儀器發生故障，要盡快通知器械科，由器械科通知相關人員予以解決。（2）個

18、人的大量現金、首飾、貴重物品不得帶入和存放在單位內部，否則一旦發生丟失或被盜后果自負，并按醫院的有關規定追究當事人的責任。（3）值班人員應加強巡視，發現可疑人員應立即通知保衛部門，注意鎖好門窗。三、病理科技術操作規范（一）、工作人員防護規范（1）在實驗室工作期間，應始終穿著工作服及隔離衣。（2）實驗過程可能會直接或間接接觸到血液、有傳染性的材料，因此必須戴上塑膠手套，用過的手套應置入*垃圾袋中。（3）工作人員在實驗結束后離開實驗室工作區前必須洗手、淋浴。（4）禁止在實驗室外穿防護服，如辦公室、圖書館和食堂等。（5）禁止在實驗室工作區吃、喝、化妝和操作隱形眼鏡。（6）禁止在實驗室工作區內的任何地

19、方儲存食品及飲料。（7）禁止在實驗室內穿露腳趾的鞋。（8）為防止紫外線輻射或實驗材料噴濺，應配戴防目鏡。（二）、生物安全設備操作規范1.離心機（1）在使用實驗室離心機時，儀器良好的機械性能是保障微生物安全的前提條件。（2）應按照操作手冊來操作離心機。（3）離心機放置的高度應當使工作人員也能夠看到離心機內部，以正確放置十字軸和離心桶。（4）離心管和盛放離心標本的容器應當由厚壁玻璃制成，或最好為塑料制品，并且在使用前應檢查是否破損。（5）用于離心的試管和標本容器應當始終牢固蓋緊（最好使用螺旋蓋）。（6）離心桶和十字軸應按重量配對，并在裝載離心管后正確平衡。（7）操作指南中應給出液面距離心管管口需要

20、留出的空間大小。2.移液管和移液輔助器的使用（1）應使用移液輔助器，嚴禁用口吸取。（2）所有移液管應帶有棉塞以減少移液器具的污染。（3）不能向含有感染性物質的溶液中吹入氣體。（4）感染性物質不能使用移液管反復吹吸混合。（5）不能將液體從移液管內用力吹出。（6）污染的移液管應該完全浸泡在盛有適當消毒液的防碎容器中。移液管應當在消毒劑中浸泡適當時間后再進行處理。（7）為了避免感染性物質從移液管中滴出而擴散，在工作臺面應當放置一塊浸有消毒液的布或吸有消毒液的紙，使用后將其按感染性廢棄物處理。（三）、實驗室標本安全操作規范實驗室標本的收集、運輸和處理不當，會帶來相關人員感染的危險。（1）標本容器：可以

21、是玻璃的，但最好使用塑料制品。標本容器應當堅固，正確地用蓋子或塞子蓋好后應無泄漏。在容器外部不能有殘留物。容器上應當正確地粘貼標簽以便于識別。標本的要求或說明書不能夠卷在容器外面，而是要分開放置，最好放置在防水的袋子里。（2）標本在設施內的傳遞：為了避免意外泄漏或溢出，應當使用盒子等二級容器，并將其固定在架子上使裝有標本的容器保持直立。二級容器可以是金屬或塑料制品，應該可以耐高壓滅菌或耐受化學消毒劑的作用。密封口最好有一個墊圈，要定期清除污染。（3）標本接收：需要接收大量標本的實驗室應當安排專門的房間或空間。（4）接收和打開標本的人員應當了解標本對身體健康的潛在危害，并應接受過如何采用標準防護

22、方法的培訓，尤其是處理破碎或泄漏的容器時更應如此。（四）、感染性物質操作規范（1）不能在實驗室內飲食和儲存食品。（2）在所有可能產生潛在感染性物質噴濺的操作過程中，操作人員應將面部、口和眼遮住或采取其他防護措施。（五）、廢棄物處理規范病理科廢棄物分為非感染性物品“生活”廢棄物和具有感染性的“醫用”廢棄物，二者分別用黑色生活垃圾袋和*醫用垃圾袋分裝。其處理程序如下：1.生活廢棄物在處理前不需進行無害化處理，直接將黑色垃圾袋封口運往醫院垃圾站。2.醫用廢棄物在重新投入使用或焚燒前，必須先在實驗室內消毒處理和凈化。具體規定：(1)廢液：所有廢液（包括儀器檢測后廢液）須由有資質的公司（公司資質認證工作

23、由專門機構進行）回收統一處理。(2)檢測后標本以及檢測過程中所使用過的污染廢棄物一律集中放入帶蓋的專用污物桶內，桶內襯*垃圾袋運送醫院垃圾站進行統一焚燒。(3)尖銳物品棄于帶有危害標識的“染污利器”桶內，桶內不能盛放太滿，待桶內集銳器物達三分之二后，旋轉桶蓋，將投放口覆蓋，連桶一起送醫院垃圾站統一處理。(4)處理感染性廢棄物時，必須穿戴手套和隔離衣。（六）、尖銳器具使用規范實驗室與銳器刺傷有關的操作有：操作時拔掉針頭、將針頭放入不耐刺的容器中、將血液或體液從一個容器轉到另一個容器、使用玻璃器皿或玻璃移液器等。為盡量減少不必要的風險，保證人員安全，病理科工作人員在使用尖銳器具時應遵循下列規定：1

24、.刀片、注射針等銳器物無論使用與否均按感染性廢棄物處理。2.在實驗室里，禁止手持針等銳器隨意走動并禁止徒手傳遞，注射器的針帽拔掉后禁止再蓋回。3.用后的針頭及尖銳物品棄于帶有生物危害標識的“染污利器”桶內，桶內不能盛放太滿，待桶內集銳器物達三分之二后，旋轉桶蓋，將投放口覆蓋，由醫院統一處理。4.破碎的玻片按照尖銳器具處理，完整的玻片應放入堅固紙箱里，外套*垃圾袋送醫院醫療垃圾站統一處理。（七）、消毒規范1.涉及二三類病原微生物的消毒方法（1）工作人員手消毒：用消毒洗手液清洗或用快速手消毒劑滯留擦拭。（2）環境物品、物體表面、地面等擦拭、浸泡標準濃度：有效氯含量1000mg /L 配制比例：“8

25、4”消毒劑：水=1：50 （2%）作用時間：大于60分鐘（3）空氣消毒：標準濃度：500mg/L二氧化氯 配制比例（1000ml水加賽綠素5克）。方法：（1）按10-20ml/m3 用量（每間病房約用水1000ml 加賽綠素5克）用電動汽溶膠噴霧器對房間進行噴霧消毒，保持1小時后開窗通風。（2）用敞口容器盛4000mg/L的賽綠素溶液按4ml/m3 用量（每間病房約用250ml水加賽綠素10克），自然熏蒸消毒10小時后開窗通風。（4）消毒熏箱（用于不耐熱不耐濕物品的消毒）：消毒方法：為先在熏箱上層放入擬消毒物品，注意物品之間留有空隙，用敞口容器內加水100-200ml，再加入賽綠素1袋（5g）

26、放入下層，密閉熏箱消毒作用2小時，取出消毒物品。2. 特殊病原微生物（白喉、結核、炭疽等）的消毒方法（1）工作人員手消毒：標準濃度：0.2%過氧乙酸 配制比例：過氧乙酸原液：水=1：75作用時間：小于5分鐘（2）環境物品、物體表面、地面等擦拭、浸泡：標準濃度：0.5 %過氧乙酸配制比例 過氧乙酸原液：水=1：30作用時間：大于10分鐘。（3）終末空氣消毒：標準濃度：3g / M3 消毒方法：15%過氧乙酸原液（每間病房約需1000ml）加入蒸發皿中，再加入等量水，密閉熏蒸2小時。注意：對金屬有腐蝕性，用于無儀器房間。3.標準洗手方法（1）掌心對掌心搓擦（2）手指交錯，掌心對手背搓擦（3）手指交

27、錯，掌心對掌心搓擦（4）兩手互握，互搓指背（5）拇指在掌中轉動搓擦（6）指尖在掌心中搓搓擦（八）、緊急情況處理規程及應急預案1.意外事故應急預案的實施原則（1）在實驗室發生任何意外事故時，都要遵循“安全第一、救人第一”的原則。（2）一旦發生意外事故，發現人應立即通知科主任或安全員以及醫院相關部門負責人，情況緊急者可直接撥打報警電話（如火警等），同時報告具體事宜：事故發生的時間、地點、人員的傷勢情況及損失情況。（3）立即通知醫院搶救小組迅速組織搶救受傷人員，疏散現場的其他人員。（4）做好現場的消毒、清理工作，調查事故原因，將調查報告上報。（5）確定發生應急情況時的救治醫院或科室。2.緊急情況應急

28、預案：意外刺傷、割傷和擦傷（1）工作人員一旦被意外刺傷、割傷和擦傷，立即沖洗傷口、擠出局部血液，用碘酒和75%酒精消毒。（2）立即通知科主任和生物安全員受傷的原因及可能污染的病原，根據所污染的病原情況采取相應的醫學處理。（3）科主任向醫務科和院內感染科報告，院內感染科負責記錄備案。（4）咨詢有關專家，確定醫學觀察期為 *天。醫學觀察期的待遇與工作期間相同。打碎或濺出傳染性物質（1）如不慎打碎污染了傳染性物質的樣本容器，應先用一塊布或紙巾蓋上，再把有效氯含量為5000-10000mg /L消毒液倒在上面，至少作用60分鐘，才能把布或紙巾及打碎的物品清理走。（2）玻璃碎片應用鑷子夾取，不能用手直接

29、拿；污染區域應用消毒液擦拭干凈。（3）將布、紙巾及打碎的物品放入盛污染廢棄物的容器里。（4）上述操作均應戴手套進行。離心管碎裂（1）當沒有密閉離心桶的離心機正在運行時離心管發生了破裂或懷疑破裂時，應關閉開關并保持離心機蓋子關閉30分鐘。（2）通知生物安全員或科主任，在生物安全員的指導下進行清理。（3）必要時戴雙層手套，夾取碎片時要用鑷子。（4）所有打破的管子、玻璃碎片、套管、及轉軸都應放在無腐蝕性的有效氯含量為5000-10000mg /L消毒液里浸泡消毒。（5）離心杯應用消毒液進行擦拭并用清水洗凈，干燥后再使用。危險化學藥品溢出（1）向生物安全員或科主任通報情況，同時上報醫院有關部門，疏散現場不