高血壓的藥物治療新

高血壓的藥物治療沙河子村衛生室 高玉榮,主要內容,我國高血壓流行概況（了解）高血壓與心血管病風險（了解）高血壓定義與分類（熟悉）高血壓的治療原則及目標（熟悉）高血壓的非藥物治療（熟悉）高血壓的藥物治療（掌握）,一 、我國高血壓流行概況,患病率(%),按2010年我國人口的數量與結構，目前我國約有2億高血壓患者， 1/5的成人患有高血壓.,1.2005中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南(2009 年基層版) 3.2010中國高血壓指南,我國人群高血壓的患病率及變化趨勢,一 、我國高血壓的知曉率、治療率、控制率,所占比例(%),2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠,我國高血壓控制率落后于發達國家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,我國人群高血壓發病的重要危險因素,高鈉、低鉀膳食超重和肥胖過量飲酒長期精神過度緊張其它危險因素： 缺乏體力活動，吸煙、血脂異常、糖尿病等。,二 、高血壓的危害,高血壓最容易造成腦、心、腎等重要器官的損害。其主要并發癥有 (1)左心室肥厚 (2)動脈粥樣硬化 (3)腦血管意外 (4)腎臟損害 (5)視網膜功能減退。 腦卒中和冠心病是高血壓最嚴重的并發癥。 高血壓病人最常見的死亡原因：心梗、心衰、腎衰、中風、猝死，所以一定要把血壓控制在正常范圍，以減少并發癥的發生。,二、 高血壓的危害,血管病危險美國2003年研究表明：血壓從115/75mmhg起,每增加20/10mmhg,心血管病的危險就增加一倍.臨床實踐表明：中、重度高血壓，如果沒有及時治療，5年之內大約有一半人會出現并發癥；輕度高血壓，如果不治療，7-10年以后，大約有50%的患者發生并發癥，10%的患者出現死亡。壽命 以男性30-39歲年齡組為例， 當BP=130/90mmhg時，死亡危險比低于此水平的人高1.4倍； 當BP=140/95mmhg時，死亡危險比低于此水平的人高2.5倍； 當BP=150/100mmhg時，死亡危險比低于此水平的人高5倍；,高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素,我國多省市心血管病危險因素隊列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 90 1級高血壓(輕度) 140159 9099 2級高血壓(中度) 160179 100109 3級高血壓(重度)180 110單純收縮期高血壓140 55歲；女性65歲 吸煙 糖耐量受損：（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異 常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂異常： TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發心血管病家族史：（一級親屬發病年齡男性50歲，女性10umol/L,中國高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者預后的靶器官損害（TOD）,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,左心室肥厚 心電圖Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmms 超聲心動圖LVMI:男125,女120g/m2頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/肱血壓指數0.9（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性 115-133umol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124umol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol),LVMI：左心室質量指數;IMT:頸動脈內中膜厚度;eGFR:估算的腎小球濾過率,影響高血壓患者預后的臨床并發癥,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,四、 高血壓的治療目標,針對不同人群，細化降壓目標值,高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心腦血管并發癥發生與死亡的總體危險。,降壓治療的基本原則,高血壓是一種“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規范治療，改善治療依從性，盡可能實現降壓達標；堅持長期平穩有效地控制血壓。如條件充許，使用24小時平穩血壓的藥物，如條件不充許，可使用SFDA批準的任何安全有效的降壓藥,包括短效藥物，使血壓達到治療目標。,五、 高血壓的非藥物治療,健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應采用，主要措施包括： 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入； 控制體重； 不吸煙； 不過量飲酒； 體育運動； 減輕精神壓力，保持心理平衡。,六、 高血壓的藥物治療（重點內容） 1 藥物治療的策略 2 降壓藥物應用的基本原則 3 常用降壓藥物的種類 4 常用降壓藥物的作用特點 5 降壓藥物的聯合應用 6 選擇單藥或聯合降壓治療流程圖 7 特殊人群高血壓的處理 8 2010年中國高血壓防治指南9項要點,1、 降壓治療的策略,降壓達標的方式：平穩降壓降壓達標并非越快越好，大多數高血壓患者，應根據病情在數周至數月內將血壓逐漸降至目標水平對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發癥的患者，降壓速度應該慢一點藥物治療的時機： 高危、很高危或3級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療 確診的2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療； 1級高血壓患者，可在生活方式干預數周后，血壓仍140/90 mmHg時， 再開始降壓藥物治療。,2、 降壓藥物應用的基本原則,小劑量,盡量應用長效制劑,聯合用藥,個體化,增加降壓效果又不增加不良反應,根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,3 、常用降壓藥物的種類,常用的五類降壓藥物,鈣離子拮抗劑（CCB）.,利尿劑,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,受體阻滯劑,利尿劑,4 、 常用降壓藥物的作用特點,鈣 離 子 拮 抗 劑（CCB）,定義：是指能選擇性地阻滯血管平滑肌細胞上的Ca2+ 通道，減少細胞內Ca2+ 濃度，從而擴張血管，降低血壓，又稱為鈣通道阻滯藥 。主要適應癥：高血壓、心絞痛。,降壓長效性指標T/P比值,降壓藥的評價指標,常見降壓藥物的不同谷峰比值,氨氯地平、纈沙坦谷峰比值都超過了0.6，屬于具有比較理想谷峰比值的抗高血壓藥物，真正可以1天1次用藥，提供長效平穩的降壓效果。有助于減少凌晨心血管事件發病率。,0.3,0.5,0.6,0.7,0.49,0.68,DBP,依那普利,纈沙坦,氨氯地平,動脈血壓T/P比值,阿替洛爾,0.4,0.40,雷米普利,氯沙坦,0.52,0.65,0.50,低 T/ P,高 T/ P,中 T/ P,長效平穩,鈣通道阻滯劑的安全使用,鈣通道阻滯劑：無絕對禁忌癥，可與其它四類藥物聯合應用。短效鈣通道阻滯劑，特別是硝苯地平，不應長期治療高血壓。以DCCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。適應癥：尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴不穩定心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥化硬化及周圍血管病者。常見不良反應：頭痛、面部潮紅、腳踝水腫、心悸、牙齦增生等急性冠狀動脈綜合癥的患者一般不推薦使用短效硝苯地平。非二氫吡啶類也可降壓，但會抑制心臟收縮功能及傳導。二至三度房室傳導阻滯者、心衰者禁用。,血管緊張素轉換酶抑制劑 （）血管緊張素受體拮抗劑（）,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)作用機制藥物一覽表主要藥物不良反應,血管緊張素(AT)的作用本身是強烈的縮血管物質，其加壓作用約為去甲腎上腺素的40倍刺激腎上腺素能神經分泌去甲腎上腺素，使血壓升高。刺激腎上腺髓質分泌腎上腺素刺激腎上腺皮質分泌醛固酮，潴留水鈉反饋性地抑制腎臟分泌腎素和刺激腎臟分泌前列腺素，使血壓保持在正常水平。(凡引起血壓升高的因素均引起腎素分泌的下降 血管緊張素(AT)介導升壓作用,ACEI、ARB與RAAS,相關說明,腎素 是由腎臟合成的一種水解蛋白酶，貯存并釋放到血液中血管緊張素原(2球蛋白) 肝臟分泌，無活性，在腎素作用下使血管緊張素原轉變成血管緊張素 血管緊張素 (AT或Ang) 是一種10肽物質，在正常血漿濃度下 無生理活性，在血管緊張素轉換酶（激肽酶）的作用下，形成血管緊張素(8肽)。 血管緊張素 (AT或 Ang) 血管緊張素在血管緊張素轉換酶的作用下形成血管緊張素(8肽)。血管緊張素 (AT)受體:AT1受體和AT2受體,作用機制,血管緊張素轉換酶抑制劑 （）:ACEI抑制ACE使Ang (AT)不能轉化為Ang( AT )血管緊張素受體拮抗劑（）:抑制Ang( AT ) 與AT1受體相結合,ACEI的合理使用,ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。適用癥：伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。不良反應：持續性干咳(5%-20%)，多見于用藥初期，不能耐受者可改用ARB。其他：低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。血鉀可升高，應定期監測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥：雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。,常見的ARB,ARB的合理應用,可降低高血壓患者心血管并發癥的發生率及心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。,利 尿 劑 作用機理圖 藥物一覽表,利尿劑的合理使用,主要機制：利鈉排水，降低血容量。降壓最常用的利尿劑：噻嗪類 氫氯噻嗪：（小劑量6.25-25mg）,基礎降壓藥，常聯用. 吲噠帕胺：可顯著減少腦卒中再發危險。適應于老年高血壓，單純收縮期高血壓、或伴有心力衰竭者不良反應：低血鉀。痛風者禁用。糖尿病患者、高尿酸血癥者慎用。螺內酯：保鉀利尿藥，與ACEI或ARB合用時可引起高鉀。 可引起男性乳房發育。,受體阻滯劑,作用機制：主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用。適應癥：尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增高的患者。常見的不良反應：疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，影響糖、脂代謝。禁忌癥：高度心臟傳導阻滯、哮喘患者。慎用：慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者；必要時也可慎重選用高選擇性受體阻滯劑。撤藥綜合征：長期應用者突然停藥可發生反跳現象，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等。,小結：五大類藥物的作用機制,鈣 離 子 拮 抗 劑（CCB）： 選擇性地阻滯Ca2+ 進入胞內、減少胞內Ca2+ 濃度血管緊張素轉換酶抑制劑 （）: 抑制ACE使Ang (AT)不能轉化為Ang( AT )血管緊張素受體拮抗劑（）: 抑制Ang( AT ) 與AT1受體相結合利尿劑： 利鈉排水，降低血容量受體阻滯劑： 抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用,常用降壓藥的臨床選擇,5 、降壓藥物的聯合應用,聯合用藥意義：聯用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達到目標血壓水平需要應用2種降壓藥物。聯合用藥適應證：級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。聯合用藥的方法：降壓作用機制應具有互補性，并可互相抵消或減輕不良反應。,聯合治療方案推薦參考兩藥聯合的方案：,三藥聯合的方案：上述各種兩藥聯合+另一種降壓藥 D-CCB+ARB/ACEI噻嗪類利尿劑 最為常用。四藥聯合的方案：上述三藥聯合+第四種藥物 如阻滯劑、螺內酯、可樂定或受體阻滯劑等。,“固定配比復方制劑”,使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯合治療的新趨勢,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危患者,血壓160/100mmHg ； 高危患者（伴心腦血管病或糖尿病）,對象,第一步,第二步,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。,聯合治療,單藥治療,6、選擇單藥或聯合降壓治療流程圖,強調血壓160/100mmHg或高危患者起始聯合,7 、 特殊人群高血壓的處理,老年高血壓的處理：我國已真正成為老齡化國家， 2005年我國65歲以上人口已超過1億,占總人口數的7.7%,占全球老年人口總數的五分之一。 高血壓的患病率隨著年齡的增長呈明顯上升趨勢，60歲以上老年人高血壓患病率高達49.1%。老年人則是需要重點防治的高危人群。,老年高血壓處理的注意事項,降壓目標：150/90mmhg。強調SBP達標。如能耐受，可降至140/90mmhg，但是否獲益不明確。80歲以上老人目標值： 150/90mmhg。平穩降壓：老年人，病程較長或已有靶器官損害或并發癥的患者，降壓速度應該慢一點，根據病情在數周至數月內將血壓逐漸降至目標水平。推薦使用血管選擇性較高的長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物，不推薦第一代CCB用作一線降壓藥物。雙側頸動脈狹窄70%并有腦缺血癥狀者：應慎重，不應過快、過度降壓SBP高而DBP不高甚至低者：如DBP 150mmhg，宜觀察不宜用藥；如大于，可給予小劑量降壓藥物。可用小劑量利尿劑、ACEI或ARB。密切觀察。,兒童與青少年高血壓,流行現狀：原發性高血壓為主，輕中度升高，常無癥狀，與肥胖有關，50%以下伴有肥胖。43%的兒童高血壓20年后發展為成人高血壓。左心室肥厚是最突出的靶器官損害，占1040%。絕大多數高血壓兒童通過非藥物治療可達到降壓目標（減重/運動/飲食控制）,兒童與青少年高血壓,治療時機：當合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療： 出現高血壓臨床癥狀，繼發性高血壓，出現高血壓靶器官的損害， 糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。 藥物治療原則：是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和CCB在 標準劑量下較少發生不良反應，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。,妊娠合并高血壓的處理,患病率：占孕婦的510，其中70是與妊娠有關的高血壓，其余30在懷孕前即存在高血壓。分類：慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。慢性高血壓：妊娠前即證實存在或在妊娠的前20周即出現的高血壓。妊娠期高血壓：妊娠20周以后發生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結束后血壓可以恢復正常。先兆子癇：為發生在妊娠20周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24小時尿蛋白300mg）；重度先兆子癇：血壓160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實驗室檢查異常（如血小板計數下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常。,妊娠合并高血壓的處理,所有降壓藥物對胎兒的安全性均缺乏嚴格的臨床驗證，因此藥物選擇和應用受限。降壓用藥不宜過于積極， 治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進行。非藥物措施是最安全有效的方法，做為藥物治療的基礎。起始時機：在接受非藥物治療措施以后，血壓150/100mmHg時應開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130140/80