dip付費管理制度

dip付費管理制度一、總則（一）目的為加強公司醫療費用管理，規范DIP（病種分值付費）付費行為，保障公司醫保基金合理使用，控制醫療成本，提高醫療服務質量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司所有涉及醫保報銷的部門、科室及員工。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家及地方關于醫保DIP付費的法律法規、政策規定。2.合理性原則：確保醫療服務行為合理、合規、必要，費用支出與醫療服務質量相匹配。3.效益性原則：在保障醫療質量的前提下，有效控制醫保費用，提高醫保基金使用效益。4.監督考核原則：建立健全監督考核機制，對DIP付費執行情況進行定期檢查和評估。二、職責分工（一）醫保管理部門1.負責組織學習、傳達國家及地方醫保DIP付費政策法規，制定和完善公司內部DIP付費管理制度及操作流程。2.定期收集、整理醫保部門發布的DIP付費相關信息，包括病種分值、醫保支付標準等，并及時傳達給相關部門和科室。3.對公司DIP付費執行情況進行日常監督檢查，及時發現問題并提出整改意見。4.協助醫保部門開展醫保費用結算、審核等工作，配合處理醫保違規行為。（二）臨床科室1.嚴格按照臨床診療規范和醫保政策開展醫療服務，確保診斷準確、治療合理、用藥規范。2.準確填寫醫保病歷、醫囑等醫療文書，詳細記錄患者的診療過程和費用明細，為醫保費用結算提供真實、完整的依據。3.積極配合醫保管理部門及醫保部門的工作，及時提供相關資料和信息，協助處理醫保費用結算及審核中的問題。4.負責本科室醫保DIP付費相關數據的統計、分析工作，定期向醫保管理部門匯報本科室醫保費用情況及DIP付費執行情況。（三）財務部門1.負責按照醫保部門要求，及時、準確地完成醫保費用的申報、結算工作。2.對醫保費用進行單獨核算，建立健全醫保費用財務賬目，確保醫保基金專款專用。3.配合醫保管理部門及醫保部門開展醫保費用的審核、檢查工作，提供相關財務數據和資料。4.定期對醫保費用進行財務分析，為公司制定醫保費用控制措施提供數據支持。（四）信息部門1.負責保障公司醫保信息系統的穩定運行，確保醫保數據的準確傳輸和安全存儲。2.根據醫保DIP付費管理要求，對信息系統進行優化和調整，實現醫保費用數據的自動采集、統計和分析功能。3.協助醫保管理部門及其他相關部門開展醫保信息系統的操作培訓和技術支持工作。（五）公司管理層1.負責統籌規劃公司DIP付費管理工作，明確各部門職責分工，協調解決工作中出現的重大問題。2.將DIP付費管理工作納入公司績效考核體系，對各部門DIP付費執行情況進行考核評價。3.審批公司DIP付費管理相關制度、政策及重大決策，確保公司DIP付費管理工作符合公司戰略目標和醫保政策要求。三、DIP付費政策解讀（一）DIP付費概念DIP（病種分值付費）是根據住院病例的診斷和治療方式，綜合考慮病例個體特征，將病例分入相應的病種組，通過大數據分析確定病種分值，醫保部門根據分值和醫保基金總額確定每個病種組的醫保支付標準，醫療機構按照服務的病種分值數量獲得醫保支付的一種付費方式。（二）病種分值確定1.醫保部門根據區域內醫療機構的歷史數據，按照統一的病種分類標準和編碼規則，對住院病例進行分組，確定每個病種組的分值。2.病種分值的確定綜合考慮了病例的診斷、治療方式、并發癥、住院天數等因素，體現了不同病種的醫療資源消耗差異。3.醫保部門會定期對病種分值進行動態調整，以適應醫療技術發展、疾病譜變化等因素。（三）醫保支付標準1.醫保支付標準根據醫保基金總額和各病種組的分值占比確定。計算公式為：某病種組醫保支付標準=醫保基金總額×該病種組分值占比。2.醫保支付標準包括基本醫保支付、大病保險支付等部分，具體支付比例和額度按照當地醫保政策執行。3.醫療機構在提供醫療服務后，按照實際發生的病種分值數量獲得醫保支付。例如，某醫療機構某病例所屬病種組分值為100，該病種組醫保支付標準為5000元，則該病例可獲得醫保支付5000元。（四）醫保結算流程1.醫療機構每月定期向醫保部門上傳住院病例信息，包括診斷、治療、費用明細等。2.醫保部門根據上傳的病例信息，按照DIP付費規則進行審核和結算。審核內容包括病例診斷的準確性、治療的合理性、費用的合規性等。3.醫保部門在審核通過后，按照結算結果將醫保費用撥付給醫療機構。醫療機構對醫保結算結果有異議的，可在規定時間內提出申訴，醫保部門進行復核。四、醫療服務規范（一）診療規范1.臨床科室應嚴格遵循國家及行業制定的臨床診療指南、技術操作規范開展醫療服務，確保醫療質量和安全。2.醫生在診療過程中應詳細詢問病史、進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，準確做出診斷，制定合理的治療方案。3.對于疑難復雜病例，應組織多學科會診，確保診療方案的科學性和合理性。（二）病歷書寫規范1.病歷是醫療服務的重要記錄，也是醫保費用結算的重要依據。臨床醫生應按照《病歷書寫基本規范》要求，認真書寫病歷。2.病歷內容應真實、準確、完整、及時，包括患者基本信息、病史、癥狀、體征、診斷、治療經過、醫囑等。3.病歷書寫應使用規范的醫學術語和通用的中文、英文縮寫，不得隨意涂改、偽造病歷。（三）醫囑開具規范1.醫囑是醫生根據患者病情下達的治療指令，應嚴格按照診療規范開具。2.醫囑內容應明確、具體，包括藥品名稱、劑型、劑量、用法、用量、療程等，不得開具無指征的醫囑。3.對于醫保限制使用的藥品和診療項目，應嚴格掌握使用指征，并在病歷中詳細說明理由。（四）醫療服務行為規范1.醫務人員應熱情、周到地為患者提供醫療服務，尊重患者的知情權、選擇權和隱私權。2.嚴格執行醫療服務價格政策，不得擅自提高或降低收費標準，不得分解收費、重復收費、超標準收費。3.控制醫療服務成本，合理使用醫療資源，避免過度檢查、過度治療、過度用藥等行為。五、醫保費用管理（一）費用預算管理1.醫保管理部門應根據公司歷史醫保費用數據、業務發展規劃、醫保政策調整等因素，會同財務部門制定年度醫保費用預算。2.年度醫保費用預算應分解到各季度、各月份，并明確各部門、各科室的費用控制指標。3.各部門、各科室應嚴格按照預算執行，不得超預算支出。如因特殊情況需要調整預算的，應按照規定程序進行審批。（二）費用審核管理1.財務部門在進行醫保費用結算前，應按照醫保政策和公司相關規定對費用進行初審。初審內容包括費用明細的準確性、合規性，醫保報銷范圍的界定等。2.醫保管理部門對財務部門初審后的醫保費用進行復審，重點審核醫療服務行為的合理性、病歷書寫的規范性、醫保報銷政策的執行情況等。3.對于審核中發現的問題，應及時與相關部門和科室溝通核實，并要求其限期整改。整改完成后，重新進行審核。（三）費用結算管理1.財務部門按照醫保部門規定的時間和要求，及時、準確地向醫保部門申報醫保費用結算。2.在醫保費用結算過程中，如與醫保部門存在爭議，應積極溝通協調，按照醫保部門的要求提供相關資料和說明，爭取合理的結算結果。3.醫保費用結算完成后，財務部門應及時進行賬務處理，確保醫保基金收支賬目清晰、準確。（四）費用分析管理1.醫保管理部門定期對公司醫保費用進行分析，分析內容包括費用構成、變化趨勢、各科室費用情況、醫保報銷比例等。2.通過費用分析，找出醫保費用管理中存在的問題和薄弱環節，提出改進措施和建議，為公司制定醫保費用控制策略提供依據。3.各部門、各科室應根據醫保費用分析結果，加強本科室醫保費用管理，采取有效措施控制費用增長。六、監督考核（一）監督檢查1.醫保管理部門定期對公司各部門、各科室DIP付費執行情況進行監督檢查，檢查內容包括醫療服務行為規范、醫保費用管理、病歷書寫質量等。2.監督檢查可采取現場檢查、病歷抽查、數據統計分析等方式進行。對于發現的問題，應及時下達整改通知書，要求相關部門和科室限期整改。3.醫保管理部門應建立監督檢查檔案，記錄檢查時間、內容、結果及整改情況等信息。（二）考核評價1.公司建立DIP付費管理考核評價機制，將DIP付費管理工作納入各部門、各科室績效考核體系。2.考核評價指標包括醫保費用控制指標完成情況、醫療服務質量指標、醫保違規行為發生率等。3.考核評價周期為季度和年度，季度考核結果與部門、科室季度績效獎金掛鉤，年度考核結果作為部門、科室評先評優的重要依據。（三）違規處理1.對于違反醫保DIP付費政策法規及公司相關制度的部門和科室，視情節輕重給予相應的處罰。處罰措施包括警告、罰款、扣減績效獎金、取消評先評優資格等。2.對于醫保違規行為涉及的個人，按照公司相關規定進行嚴肅處理，情節嚴重的依法依規追究責任。3.對違規行為造成的醫保基金損失，公司應責令相關部門和科室限期追回，并承擔相應的法律責任。七、培訓與宣傳（一）培訓1.醫保管理部門定期組織開展DIP付費政策法規、業務知識培訓，培訓對象包括公司管理層、醫保管理部門人員、臨床科室醫生、護士、財務人員、信息人員等。2.培訓內容包括醫保DIP付費政策解讀、病種分值確定方法、醫保支付標準計算、醫保費用結算流程、醫療服務規范、醫保違規案例分析等。3.通過培訓，提高公司員工對DIP付費政策的認識和理解，增強執行DIP付費管理制度的自覺性和主動性。（二）宣傳