診室醫院感染管理制度

診室醫院感染管理制度一、總則（一）目的為加強診室醫院感染管理，有效預防和控制診室感染的發生，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各診室及其工作人員。（三）管理原則1.預防為主，強化環節管理，采取有效措施，切斷感染途徑，防止醫院感染的發生。2.依法管理，嚴格執行國家有關醫院感染管理的法律法規、標準和規范。3.全員參與，醫院感染管理涉及醫院各個部門、各個環節和全體人員，各部門、各崗位人員應切實履行職責，共同做好醫院感染管理工作。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.成立醫院感染管理委員會，由醫院主要領導擔任主任，相關職能部門負責人和臨床科室主任為成員。2.委員會職責：認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫院感染管理的重要事宜。（二）醫院感染管理部門1.設立醫院感染管理部門，配備專（兼）職人員，負責醫院感染管理的日常工作。2.醫院感染管理部門職責：對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會報告。對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。對醫務人員進行預防醫院感染的培訓工作。參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。完成醫院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫院感染管理小組1.各臨床科室成立醫院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及本科室兼職醫院感染監控醫師、護士為成員。2.科室醫院感染管理小組職責：負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定相應的醫院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫務人員進行醫院感染預防和控制知識的培訓。對本科室醫院感染病例進行監測、登記、報告，并及時分析、討論，采取有效的控制措施。監督檢查本科室醫療廢物的分類收集、存放及交接等工作，確保醫療廢物管理符合要求。督促本科室醫務人員嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離制度等醫院感染管理的各項規章制度。對本科室的環境衛生學監測工作進行安排和落實，定期對科室環境、物品表面、空氣等進行清潔、消毒和監測，確保符合醫院感染管理要求。參與醫院感染管理部門組織的有關醫院感染管理的培訓、會議及各項活動。三、人員管理（一）培訓1.醫院感染管理部門負責制定全院醫務人員醫院感染管理知識培訓計劃，并組織實施。2.培訓內容包括醫院感染相關法律法規、醫院感染管理規章制度、醫院感染診斷標準、消毒隔離技術、無菌操作技術、職業衛生安全防護知識、抗菌藥物合理應用等。3.新上崗人員、進修人員、實習人員等在進入醫院或科室前，必須接受醫院感染管理知識培訓，經考核合格后方可上崗。4.對在職醫務人員，醫院感染管理部門應定期組織培訓，每年培訓時間不少于[X]學時。科室應根據本科室實際情況，每月組織本科室人員進行醫院感染管理知識培訓，培訓記錄應妥善保存。5.培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現場演示、網絡學習等多種形式，以提高培訓效果。6.培訓結束后，應對培訓人員進行考核，考核內容包括理論知識和實踐技能。考核合格者頒發培訓合格證書，將考核結果納入個人業務檔案，作為職稱晉升、績效考核等的重要依據。（二）職業衛生安全防護1.醫務人員應嚴格遵守標準預防原則，根據診療操作的危險程度，采取相應的防護措施，包括手衛生、戴口罩、帽子、手套、護目鏡、穿隔離衣等。2.醫院應為醫務人員提供必要的職業衛生安全防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、隔離衣、防護服、防護鞋等，并確保其質量合格、數量充足。3.醫務人員在進行有可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等的診療操作時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。4.醫務人員在進行侵入性操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規程，防止交叉感染。5.醫務人員發生職業暴露后，應立即采取局部處理措施，并及時報告醫院感染管理部門。醫院感染管理部門應根據暴露情況進行評估，給予相應的指導和處理，并記錄職業暴露的發生時間、地點、經過、暴露方式、暴露源種類、處理措施及隨訪情況等。6.醫院應定期組織醫務人員進行職業衛生安全防護知識培訓，提高醫務人員的自我防護意識和能力。同時，為醫務人員購買必要的職業衛生保險，以減輕其因職業暴露可能帶來的經濟負擔。四、診室環境管理（一）布局與流程1.診室應布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。2.診室應設有掛號、候診、診斷、治療、處置、檢驗、放射等區域，各區域之間應保持一定的距離，避免交叉感染。3.診室的門、窗應完好無損，能夠有效關閉，防止灰塵、昆蟲等進入。4.診室的地面應平整、光潔、防滑，易于清潔消毒，無裂縫、無污漬。5.診室的墻壁、天花板應光滑、無裂縫、無污漬，便于清潔消毒。6.診室應配備必要的診療設備和設施，如診桌、診椅、檢查床、治療車、藥品柜、器械柜、洗手設施、消毒設備等，并保持其性能良好，定期進行維護和保養。7.診室的醫療廢物暫存處應設置在遠離診療區域的地方，并有明顯的標識，采取防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施，定期進行清潔消毒。（二）清潔與消毒1.診室應保持清潔衛生，每天進行常規清潔，包括地面、桌面、椅子、檢查床等的擦拭，清除灰塵、污漬等。2.診療工作結束后，應對診室進行終末消毒，包括地面、墻壁、天花板、診療設備、器械等的消毒。消毒方法應根據消毒對象的不同選擇合適的消毒劑和消毒方式，確保消毒效果。3.對接觸患者的診療用品，如聽診器、血壓計、體溫計、壓舌板、注射器、針頭、換藥碗、鑷子等，應一人一用一消毒或滅菌。可采用浸泡消毒、壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌等方法進行處理。4.對診室的空氣，應定期進行消毒，可采用紫外線消毒、空氣消毒機消毒等方法。紫外線消毒應在無人狀態下進行，照射時間不少于[X]分鐘；空氣消毒機消毒應按照產品說明書的要求進行操作。5.對診室的物體表面，如門把手、水龍頭、開關等，應每天進行清潔消毒，可采用含氯消毒劑擦拭消毒。6.醫務人員的手衛生是預防醫院感染的重要措施，在進行診療操作前后、接觸患者前后、接觸患者周圍環境后等，均應洗手或進行手消毒。洗手應采用流動水和肥皂（皂液）按照六步洗手法進行清洗，揉搓時間不少于[X]秒；手消毒可采用含醇類速干手消毒劑進行擦拭消毒。7.清潔消毒工作應做好記錄，包括消毒時間、消毒對象、消毒劑名稱、濃度、消毒方法、操作人員等，記錄應妥善保存，以備查閱。五、醫療器械與物品管理（一）消毒滅菌管理1.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。2.醫療器械、器具和物品的消毒滅菌應遵循以下原則：耐高溫、耐濕的醫療器械、器具和物品，應首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應采用干熱滅菌。不耐熱、不耐濕的醫療器械、器具和物品，應采用低溫滅菌方法，如環氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等。各種消毒滅菌設備應定期進行維護和保養，確保其性能良好，消毒滅菌效果符合要求。消毒滅菌后的醫療器械、器具和物品應妥善保存，防止再次污染。保存環境應清潔、干燥、通風良好，溫度、濕度應符合要求。3.醫院應建立消毒滅菌效果監測制度，定期對消毒滅菌設備的性能、消毒滅菌效果進行監測，監測結果應記錄存檔。對監測不合格的消毒滅菌設備應及時進行維修或更換，對監測不合格的消毒滅菌物品應重新進行處理，直至合格。（二）一次性使用無菌醫療器械管理1.醫院應從合法渠道采購一次性使用無菌醫療器械，查驗其產品合格證明、醫療器械注冊證等相關文件，并建立進貨驗收記錄。2.一次性使用無菌醫療器械應存放在陰涼、干燥、通風良好的倉庫內，按照有效期先后順序擺放，不得與其他物品混放。3.使用一次性使用無菌醫療器械前，應檢查其包裝是否完好、有無漏氣、過期等情況，如有疑問不得使用。4.一次性使用無菌醫療器械使用后，應按照醫療廢物管理的要求進行分類收集、存放和交接，嚴禁重復使用和回流市場。5.醫院應定期對一次性使用無菌醫療器械的使用情況進行統計分析，發現問題及時報告醫院感染管理部門，并采取相應的措施進行處理。（三）復用醫療器械管理1.復用醫療器械應嚴格按照清洗、消毒、滅菌的流程進行處理，確保其清潔、消毒、滅菌效果符合要求。2.復用醫療器械的清洗應采用專用的清洗設備和清洗劑，按照操作規程進行操作，確保清洗徹底，去除器械表面的污垢、血跡、分泌物等。3.復用醫療器械的消毒應根據器械的材質、污染程度等選擇合適的消毒劑和消毒方法，確保消毒效果。消毒后的器械應進行沖洗，去除殘留的消毒劑。4.復用醫療器械的滅菌應首選壓力蒸汽滅菌，如不能采用壓力蒸汽滅菌的，可采用環氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等方法。滅菌后的器械應進行質量監測，確保滅菌效果合格。5.復用醫療器械處理后應妥善保存，防止再次污染。保存環境應清潔、干燥、通風良好，溫度、濕度應符合要求。6.醫院應建立復用醫療器械質量追溯制度，對復用醫療器械的采購、驗收、清洗、消毒、滅菌、儲存、發放、使用等環節進行詳細記錄，確保可追溯。六、醫療廢物管理（一）分類收集1.醫療廢物應按照《醫療廢物分類目錄》進行分類收集，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾。2.醫療廢物應使用專用的包裝袋、利器盒進行收集，包裝袋應符合防滲漏、防穿刺等要求，利器盒應符合安全、密閉、便于銷毀等要求。3.感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應在標簽上注明。4.盛裝醫療廢物的包裝袋和利器盒應外貼中文標簽，標簽內容應包括醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。5.醫療廢物收集容器應定期進行清潔消毒，保持其清潔衛生。（二）暫存與交接1.醫療廢物應在診室設置專門的暫存處，暫存處應遠離診療區域，有明顯的標識，采取防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。2.醫療廢物暫存時間不得超過[X]天，應及時交由醫療廢物集中處置單位進行處置。3.醫療廢物交接時，應填寫醫療廢物交接登記本，雙方簽字確認。交接登記本應記錄醫療廢物的來源、種類、重量、數量、交接時間、處置方法等信息，保存期限不得少于[X]年。（三）處置1.醫療廢物應由具有相應資質的醫療廢物集中處置單位進行處置，嚴禁任何單位和個人自行處置醫療廢物。2.醫院應與醫療廢物集中處置單位簽訂委托處置協議，明確雙方的權利和義務。3.醫療廢物集中處置單位應按照國家有關規定和標準，對醫療廢物進行無害化處置，并向醫院提供處置證明。七、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門應定期對各診室的醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括醫院感染管理制度的執行情況、人員培訓情況、環境清潔消毒情況、醫療器械與物品管理情況、醫療廢物管理情況等。2.監督檢查可采用日常檢查、定期檢查、專項檢查等方式進行，檢查結果應及時反饋給被檢查科室，并督促其整改存在的問題。3.對監督檢查中發現的問題，醫院感染管理部門應下達整改通知書，要求相關科室限期整改。整改完成后，應進行復查，確保問題得到徹底解決。（二）考核評價1.醫院應建立醫院感染管理工作考核評價制度，對各科室的醫院感染