病歷書寫規范與管理制度

病歷書寫規范與管理制度一、總則1.目的為加強病歷書寫管理，提高病歷書寫質量，保障醫療質量與醫療安全，特制定本規范與管理制度。2.適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有從事醫療工作的醫務人員，包括醫生、護士、醫技人員等在診療過程中涉及病歷書寫的相關活動。3.基本原則病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。尊重患者權益，保護患者隱私，嚴禁偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。二、病歷書寫基本要求1.書寫人員資質病歷由經注冊的醫務人員按照規定的內容、格式、時限等要求書寫。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。2.書寫工具與載體病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.書寫內容要求病歷書寫應內容完整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。4.書寫時限要求門（急）診病歷由接診醫師在患者就診時及時完成。住院病歷應在患者入院后24小時內完成；因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。三、門（急）診病歷書寫規范1.首頁內容門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。2.就診記錄就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查結果、診斷及治療意見等內容應詳細、準確記錄。每次就診均應填寫日期，急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。3.診斷與處理醫師應根據患者病情及時做出診斷，并提出治療方案。診斷應明確、規范，治療措施應合理、有效。對需要復診、轉診的患者，應明確注明復診時間、轉診科室等信息。4.簽名要求門（急）診病歷由接診醫師簽名。實習醫師書寫的門（急）診病歷，應當經過帶教醫師審核并簽名。四、住院病歷書寫規范1.住院病歷首頁住院病歷首頁應按照衛生部統一制定的格式和內容填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術及操作信息、費用信息等。各項內容應準確、完整，不得空項。2.入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。一般項目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、出生地、現住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發展與演變、伴隨癥狀、診治經過、病程中的一般情況等。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史：是指個人的生活經歷及習慣，內容包括社會經歷、職業及工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。家族史：是指患者家庭成員的健康狀況，內容包括父母、兄弟姐妹、子女的健康情況，家族中有無遺傳性疾病、傳染病等。體格檢查：應當按照系統循序進行書寫，內容包括生命體征、一般情況、皮膚、黏膜、淋巴結、頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛門、外生殖器、神經系統等。專科檢查：應當根據專科需要記錄專科特殊情況。輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。初步診斷：是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。3.病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄：是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級醫師查房記錄：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫師（副主任醫師）查房記錄應當于患者入院72小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。會診記錄：會診醫師應當在會診申請發出后48小時內完成會診，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。疑難病例討論記錄：由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切的病例進行討論。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。交（接）班記錄：交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。轉科記錄：轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。內容包括患者一般情況、入院日期、轉出或轉入日期、轉出科室、轉入科室、簡要病情、轉入原因、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。階段小結：是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。死亡記錄：是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過所作的記錄。內容包括入院日期、死亡時間、患者姓名、性別、年齡、職業、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。4.手術相關記錄手術同意書：是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術名稱、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。內容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。麻醉記錄：是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及患者情況的記錄。內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉誘導及效果、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。5.護理記錄護理記錄是指護士按照規定格式和要求對患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者基本信息、護理級別、護理日期、時間、病情觀察情況、護理措施及效果等。護理記錄應當及時、準確、真實、完整，能反映患者的病情變化及護理過程。五、病歷質量控制與管理1.質量控制組織成立病歷質量管理委員會，由醫療管理部門負責人、各臨床科室主任、護士長及相關專家組成。負責制定病歷質量控制標準、監督檢查病歷質量、對存在的問題提出整改意見等。2.質量控制標準制定詳細的病歷質量評分標準，從病歷的完整性、準確性、規范性、及時性等方面進行量化評分。評分標準應定期修訂，以適應醫療技術發展和管理要求。3.質量檢查與反饋醫療管理部門定期對病歷質量進行檢查，可采用隨機抽查、重點檢查等方式。檢查結果進行全院通報，并將病歷質量與科室和個人的績效考核掛鉤。對存在問題的病歷，及時反饋給責任科室和個人，要求限期整改，并跟蹤整改效果。4.病歷缺陷整改責任科室和個人應針對病歷質量檢查中發現的問題，認真分析原因，制定切實可行的整改措施，及時進行整改。整改完成后提交整改報告，由醫療管理部門進行復查，確保病歷質量得到有效提升。六、病歷保存與借閱管理1.病歷保存醫療機構應當按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》的要求，妥善保存病歷資料。住院病歷保存期限不得少于30年，門（急）診病歷保存期限不得少于15年。電子病歷應定期進行備份，確保數據安全。2.病歷借閱因醫療、教學、科研等需要查閱、借閱病歷的，應當辦理相關手續。借閱病歷應當在指定地點閱讀，不得擅自帶出醫療機構。借閱人員不得轉借、復印病歷資料。醫療機構應當建立病歷借閱登記制度，記錄借閱時間、借閱人員、歸還時間等信息。七、病歷安全與保密管理1.病歷安全管理加強病歷存放場所的安全