圍手術(shù)期患者疼痛管理課件

圍手術(shù)期患者疼痛管理疼痛護(hù)理小組疼痛的概況WHO,1971,IASP1986,“疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)”消除疼痛是患者的基本人權(quán),也是現(xiàn)代醫(yī)生的重要的工作內(nèi)容2001年（APSPC）疼痛是繼血壓、體溫、呼吸和脈搏后第五大生命體征(2002年,國(guó)際疼痛大會(huì))心臟負(fù)荷加重外周血管收縮呼吸抑制心肌缺血O2消耗肺膨脹不全感染和高碳酸血癥情緒低落失眠區(qū)域血流心動(dòng)過(guò)速交感神經(jīng)活動(dòng)組織缺氧肺功能抑制焦急情緒低落疼痛對(duì)人體影響疼痛術(shù)后疼痛美國(guó)每年有2300萬(wàn)臺(tái)手術(shù)，50％病人因用藥不足而繼發(fā)未緩解或未充分治療的疼痛

RobertMPerourkaMD美國(guó)藥學(xué)院年會(huì)洛杉磯術(shù)后病人大約有75％訴有疼痛（中國(guó)）術(shù)后痛：由于手術(shù)切口的創(chuàng)傷，內(nèi)臟器官損傷刺激和引流物的刺激而導(dǎo)致的術(shù)后即刻痛影響術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度的因素1、遺傳因素2、身體因素3、心理因素4、情感因素5、人格特點(diǎn)6、社會(huì)、文化和人際因素7、以前的疼痛經(jīng)歷疼痛評(píng)估

語(yǔ)言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度視覺(jué)模擬法(Visualanaloguescale,VAS)用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛面部表情評(píng)分法（FacesPainScale，F(xiàn)PS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍7歲以上常用視覺(jué)或數(shù)字評(píng)分法，能自己訴說(shuō)疼痛的程度、位置和性質(zhì)術(shù)前對(duì)患者及家屬宣教疼痛相關(guān)的理念及知識(shí)。疼痛評(píng)估選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ê蜁r(shí)間,記錄疼痛程度及治療反應(yīng)。病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度。觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后參數(shù)的變化，尤其是對(duì)不能交流的病人。對(duì)疼痛評(píng)估的建議1、麻醉醫(yī)生——疼痛管理的重要合作者2、手術(shù)醫(yī)生（1）微創(chuàng)操作（2）傷口周圍浸潤(rùn)麻醉（3）止血帶的應(yīng)用術(shù)中疼痛管理術(shù)后疼痛管理---促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)1、中樞與外周鎮(zhèn)痛藥--阿片類或奇曼丁+NSAIDs（COX2）2、靜脈與口服鎮(zhèn)痛3、局部與全身鎮(zhèn)痛結(jié)合術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則1、明確傷害刺激的來(lái)源和疼痛的原因，排除手術(shù)并發(fā)癥引起的疼痛反應(yīng)2、鎮(zhèn)痛方法和藥物的選擇應(yīng)考慮安全、有效、對(duì)生理影響小、簡(jiǎn)便易行等多種因素3、根據(jù)疼痛程度選用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛方法，建立有效的鎮(zhèn)痛藥水平、保持鎮(zhèn)痛效果4、術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物，應(yīng)從最低有效量開(kāi)始，定時(shí)評(píng)估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，注意個(gè)體差異急性疼痛的干預(yù)措施1、疼痛治療藥物2、疼痛治療的方法3、疼痛治療相關(guān)的制度1、鎮(zhèn)痛用藥

鎮(zhèn)痛藥局麻藥其他輔助藥物

阿片類利多卡因苯二氮卓類曲馬多布比卡因止吐藥

NSAIDs羅派卡因氟哌利多可樂(lè)定丁卡因抗抑郁

………

◆

麻

醉

性

鎮(zhèn)

痛

藥鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10,肌注10min起效，作用時(shí)間為2-4h，成人每次25-50mg靜脈注射，無(wú)擬迷走神經(jīng)效應(yīng)，可以減輕術(shù)后寒戰(zhàn);大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)，禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，在ICU或PACU不推薦重復(fù)使用。嗎啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼◆

麻

醉

性

鎮(zhèn)

痛

藥人工合成的苯基哌啶類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的80-100倍。特點(diǎn)是起效快，時(shí)效短，副作用小。肌肉注射15min起效，作用時(shí)間1-2h。一般限于手術(shù)室內(nèi)使用偶爾可以小劑量（25－50μg）靜注，血漿濃度1－2ng／ml重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)，快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣嗎啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼◆

麻

醉

性

鎮(zhèn)

痛

藥由于其對(duì)阿片受體的親和力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5－10倍，作用時(shí)間是2倍，血漿濃度為0.002－0.2ng，單次靜脈注射2－5μg，舒芬太尼在持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)心血管抑制輕，對(duì)呼吸抑制與芬太尼相似嗎啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼◆

麻

醉

性

鎮(zhèn)

痛

藥純粹的短效μ受體激動(dòng)劑，臨床效價(jià)與芬太尼相似，是阿芬太尼的15－30倍，終末半衰期9.5min，血漿濃度為1－2ng，單次靜脈注射12.5－25μg，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛，臨床多采用持續(xù)輸注（0.025－0.15μg／kg／min），瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用，對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。嗎啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼其他的鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多：鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10，

機(jī)制：主要抑制中樞去甲腎上腺素和5－羥色胺釋放和再吸收

特點(diǎn)：治療劑量不抑制呼吸，極少心血管抑制，大劑量則可使呼吸頻率減慢，無(wú)括約肌作用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs):阿片類藥物的補(bǔ)充用藥，有協(xié)同作用

1.酮咯酸30mg靜脈注射，后每6－8h給15mg2.氯諾昔康8－24mg緩慢靜注，維持4h3.凱紛（氟比洛芬酯）50mg靜脈注射，半衰期5.8h4.布洛芬，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛等局麻藥物：主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，優(yōu)點(diǎn)是劑量小、時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因(左旋布比卡因）和羅哌卡因（資料證實(shí)局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛，可以降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)，鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，注意延遲性呼吸抑制）其他輔助藥物：苯二氮卓類：咪唑安定；止吐藥；抗抑郁：度洛西汀、SSRI（５－羥色胺選擇性再攝取抑制劑）、氯西汀（百憂解）鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：設(shè)定藥物、濃度、給藥時(shí)間

病人根據(jù)疼痛感受

PCA

自行給藥

緩解疼痛優(yōu)點(diǎn)：符合藥代動(dòng)力學(xué)、及時(shí)迅速鎮(zhèn)痛，符合個(gè)體化用藥，減少疼痛發(fā)生，維持生理穩(wěn)定，利用患者配合減少工作量，減少了用藥和副作用，避免用藥過(guò)量。PCA的分類PCEA：用藥量小，止痛效果好，作用時(shí)間久，全身影響少（惡心嘔吐，胃腸道等）；目前多用阿片類藥物復(fù)合局麻藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛（協(xié)同作用）PCIA：阿片類藥（嗎啡，芬太尼，舒芬太尼等）復(fù)合止吐藥、鎮(zhèn)靜藥及非甾體鎮(zhèn)痛藥，其中芬太尼和舒芬太尼多用，常用方案：0.1－1μg芬太尼負(fù)荷量加1－2.5μg／kg／h持續(xù)用藥量PCSA：晚期腫瘤重要的鎮(zhèn)痛方法，每日嗎啡起始量0.4－5mg，最大不超過(guò)10mg，也可加用局麻藥PCRA：臂叢、腰叢、坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)，多用0.2％羅哌卡因和左旋布比卡因3、鎮(zhèn)痛的規(guī)范化管理（APS）急性疼痛服務(wù)（acutepainservice,APS)是對(duì)急性疼痛患者的疼痛進(jìn)行治療管理的組織機(jī)構(gòu)APS查房制度麻醉科醫(yī)師24h指導(dǎo)負(fù)責(zé)制度手術(shù)病人的術(shù)前評(píng)估和宣教教育制度APS職責(zé)急性疼痛治療的推廣和教育提供疼痛治療和相應(yīng)的臨床監(jiān)測(cè)規(guī)范醫(yī)囑、操作、疼痛評(píng)估方法、各項(xiàng)記錄等規(guī)范鎮(zhèn)痛技術(shù)，減少相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行醫(yī)護(hù)培訓(xùn)和疼痛治療相關(guān)的科研工作

APS運(yùn)作麻醉科醫(yī)生：評(píng)估病人后制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案，配置鎮(zhèn)痛藥，設(shè)置參數(shù)，選擇合適的給藥途徑PACU護(hù)士核對(duì)病人，用藥以及檢查設(shè)備病房護(hù)士監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛和并發(fā)癥情況，并負(fù)責(zé)向病人及家屬宣教并與麻醉值班醫(yī)生或治療小組醫(yī)生聯(lián)系鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的防治惡心、嘔吐：藥物刺激延髓化學(xué)感受器和藥物直接作用于胃腸道處理辦法：胃復(fù)安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次／天、恩丹西酮8mg，2－3次／天、口服納洛酮或納曲酮便秘：興奮胃腸平滑肌的阿片受體處理：飲水、番瀉葉、脾約麻仁丸、乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等呼吸抑制：抑制呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)處理辦法：

1.疼痛是呼吸抑制的興奮劑

2.開(kāi)放氣道，吸氧、加壓或輔助呼吸

3.納絡(luò)酮0.1-0.2mg靜注，加倍增加至2.0mg6小時(shí)需重復(fù)一次過(guò)度鎮(zhèn)靜性：刺激中樞系統(tǒng)的多巴胺受體處理辦法：

1.使用咖啡因、右旋苯丙、多沙普倫

2.納洛酮或氟馬西尼拮抗

3.排除腦部等原因，重度嗜睡示血藥濃度高Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分

1分不安靜、煩躁

2分安靜合作

3分嗜睡能聽(tīng)指令，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；但，聲音含糊

4分睡眠狀態(tài)可喚醒

5分對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍

6分深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無(wú)反應(yīng)其中5-6分為鎮(zhèn)靜相對(duì)過(guò)度心血管系統(tǒng)

1.靜注芬太尼可致心動(dòng)過(guò)緩，多瑞吉影響較小2.嗎啡：心動(dòng)過(guò)緩、組胺釋放、體位性低血壓3.度冷丁：體位性低血壓、心肌抑制、心率快瘙癢：內(nèi)源性阿片受體受刺激和組胺、前列腺素等物質(zhì)釋放處