醫學精品課件：腎病綜合征

腎內科

高美娟

腎病綜合征

(NephroticSyndrome)講授主要內容概述病因病理生理病理類型及臨床表現、預后并發癥診斷和鑒別診斷治療小結是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現：大量蛋白尿(≥3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb<30g/L)程度不等的水腫常伴高脂血癥概述診斷必需病理生理腎小球濾過膜血漿蛋白通透性↑原尿中蛋白含量增多超過近曲小管回吸收量大量蛋白尿受損分子電荷病理生理尿中丟失近曲腎小管上皮細胞中被分解肝臟代償性合成白蛋，不足以克服丟失和分解胃腸道粘膜水腫導致飲食減退、蛋白質攝入不足、吸收不良或丟失血漿蛋白減低病理生理水腫循環量↓腎素、醛固酮分泌↑水鈉潴留低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓↓水分從血管腔內進入組織間隙腎內鈉、水潴留病理生理肝臟合成↑脂蛋白分解↓→脂蛋白酶↓→膽固醇代謝紊亂↑外周利用↓→脂蛋白增加高脂血癥診斷病例分析診斷：腎病綜合征上呼吸道感染

病因

腎病綜合征繼發性原發性由多種不同病理類型的腎小球疾病引起分類兒童青少年中老年primaryminimalchangenephropathy(MCD)mesangialproliferativeglomerulonephritis(MsPGN)membranousnephropathy(MN)membrano-proliferativeglomerulonephritis(MPGN)focalsegmentalglomerulosclerosis(FSGS)secondaryHenoch-Schonleinpurpuranephritis,HSPNsystemiclupuserythenlatosusnephritis，SLENdiabeticnephropathyhepatitisbvirusassociatednephritisHenoch-Schonleinpurpuranephritis,HSPNrenalamyloidosissystemiclupuserythenlatosusnephritis，SLENhepatitisbvirusassociatednephritismultiplemyelomarelatednephropathy原發性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征一、微小病變型腎病病理改變△光鏡及免疫熒光腎小球基本正常→免疫復合物（-）→可有少量IgM沉積近端小管上皮細胞可見脂肪變性

△電鏡上皮細胞足突的超微結構改變為特征：彌漫性腎小球上皮細胞足突融合圖：5-4-1微小病變型腎病左：正常腎小球右：病變腎小球1.上皮細胞足突廣泛融合2.基底膜3.內皮細胞4.系膜細胞男性多見，好發兒童，成人發病率低，老年人有升高趨勢典型NS，僅15%伴有鏡下血尿,無持續高血壓及腎功能損害30~40%可能在數月后自然緩解，90%對激素敏感→2周→尿蛋白↓→完全緩解復發率高達60%，反復發作→系膜增生性、局灶節段硬化成人（治愈率）緩解率降低，復發率較兒童低臨床表現二、局灶性節段性腎小球硬化病理改變△光鏡病變為局灶性、節段性分布，腎小球受累為節段硬化→系膜基質增多，毛細血管腔閉塞、球囊粘連節段硬化小球相應小管萎縮、腎間質纖維化△免疫熒光IgM、C3在受累部位沉積△電鏡腎小球上皮細胞廣泛足突融合FSGS亞型經典型：血管極周圍的毛細血管袢塌陷型：外周血管，節段或球性；預后最差頂端型：尿極；預后最好細胞型：局灶性內皮細胞和系膜細胞增生伴足細胞增生、肥大和空炮變性非特殊型：最常見經典型細胞型好發青少年，隱匿起病，部分微小病變轉變而來NS為主，3/4伴有血尿，20%可見肉眼血尿，確診時常有高血壓及腎功能減退部分患者可有腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等小管（近曲管）損傷臨床表現治療和預后激素及CTX治療反應較慢，

30-50%可能得到臨床緩解，半數以上療效不佳主張激素治療可用至3-6個月再減量繼發于微小病變者，25%輕癥有可能得到臨床緩解三、膜性腎病病理改變△光鏡：腎小球彌漫性病變早期腎小球基底膜側上皮側多數排列整齊的嗜復紅小顆粒（Masson染色）→進而形成釘突（嗜銀染色）→基底膜逐漸增厚。△免疫熒光IgG、C3，顆粒狀沿著毛細血管壁沉積

△電鏡基底膜上皮下排列整齊電子致密物，伴有廣泛足突融合男多于女，好發中老年占我國原發性NS

25~30%，起病隱匿，50%為NS1/4-1/3病人可自行緩解，但病理仍進展→復發→NS30%鏡下血尿，一般無肉眼血尿約50%患者5-10年后才出現高血壓與腎功能損害極易發生血栓、栓塞，腎V血栓高達40-50%臨床表現治療I期膜性腎病激素加CTX治療可有效II、III期病變療效差，易產生感染及高凝預后蛋白尿程度是判斷預后指標：蛋白尿越多→預后差；蛋白尿＜3.5g→預后較好出現高血壓、腎功能↓、嚴重小管間質病變→預后差治療和預后四、系膜增生性腎小球腎炎病理特點△光鏡系膜細胞與基質彌漫性增生△病變程度不同輕度：少數系膜細胞及基質增生（局灶）中度：中度系膜細胞增生重度：彌漫系膜增生毛細血管廣泛受壓，常伴局灶節段腎小球硬化→相應小管間質病變▲以IgG或IgM沉積為主，常伴有補體C3，沉積于腎小球系膜區或毛細血管壁△電鏡系膜區、有時在內皮下電子致密物圖：5-4-2系膜增生性腎小球腎炎左：正常腎小球右：病變腎小球1.上皮細胞2.基底膜3.內皮細胞4.系膜細胞

5.免疫復合物系膜增生型系膜增殖性腎小球腎炎。系膜細胞和基質增生好發于青少年，50%有前驅癥狀（上呼吸道感染），發病較多樣化→急性腎炎綜合征或隱匿起病我國原發性NS中系膜增生占30%

，國外僅5-10%，而以膜性腎病占首位。50%患者表現為NS，70%患者伴有血尿腎臟疾病程度由輕→重→腎功能↓→高血壓，逐漸增加對糖皮質激素及細胞毒藥治療反應與病理改變輕重相關臨床表現分類NS肉眼血尿鏡下血尿IgA

15%

60%100%

非IgA50%30%70%

IgA與非IgA臨床表現比較預后輕者治療效果同微小病變重者常規治療無效→腎穿刺：

△輕、中度繼續治療：緩解、好轉、陰轉△伴腎小球硬化及間質纖維化、小管萎縮→療效差

五、系膜毛細血管性腎小球腎炎

病理改變△光鏡系膜細胞與基質彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內皮細胞之間，形成毛細血管袢“雙軌征”△熒光IgG和C3呈粒粒狀在系膜區及毛細血管壁沉積△電鏡系膜區和內皮下可見電子致密物沉積圖：5-4-3系膜毛細血管性腎小球腎炎左：正常腎小球右：病變腎小球1.上皮細胞2.基底膜3.內皮細胞4.系膜細胞

5.免疫復合物6.基底膜樣物質膜增生性腎小球腎炎膜增生型男性多于女性，好發青少年，1/4~1/3患者有上呼吸道感染50~60%表現為NS幾乎所有患者均有血尿，少數有發作性肉眼血尿腎功能損害，高血壓，貧血出現早，病情持續進展50~70%患者持續性低補體血癥臨床表現20%患者3年進入CRF，50%患者10年進入尿毒癥期病情有血壓升高，持續NS伴肉眼血尿→預后差CTX及激素治療無效，僅部分兒童有效，病情進展快→預后差預后與治療并發癥(一）感染（三）急性腎衰竭（四）蛋白質及脂肪代謝紊亂

（二）血栓、栓塞并發癥并發癥

一感染

呼吸道、泌尿道、皮膚蛋白質營養不良免疫功能紊亂激素治療

感染可使NS復發與療效不佳，甚至死亡二血栓與栓塞栓塞、腎靜脈栓塞（膜性腎病50%），下肢V、肺栓塞、冠脈及腦血管→直接影響NS治療效果及預后病因：蛋白尿丟失↑→血液濃縮→血液粘度↑大分子凝血因子合成↑低蛋白血癥→肝臟代償合成蛋白↑→機體凝血、抗凝與纖容系統失衡NS時血小板功能亢進→血液粘度↑激素→高凝、利尿劑的使用并發癥

三急性腎功能衰竭（ARF）腎前性氮質血癥→有效血容量↓（擴容、利尿）腎實質性ARF：

腎間質高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管所致

腎小管腔內高壓△腎小球濾過率↓△腎小管上皮細胞可正常，部分細胞變性壞死并發癥

四蛋白質及脂肪代謝紊亂蛋白質代謝長期低蛋白→營養不良IgG↓→免疫力↓→繼發感染微量元素缺乏：銅、鐵、鋅，轉鐵蛋白丟失→貧血，內分泌素結合蛋白不足→低T3綜合征脂肪代謝：高脂血癥增加血液粘稠度，促進血栓、栓塞并發癥↑A硬化→心血管并發癥↑（LDL/HDL↑）刺激系膜細胞增生→腎小球硬化并發癥

診斷與鑒別診斷診斷確診NS主要依據：低蛋白血癥，大量蛋白尿確認病因除外繼發與遺傳→原發哪種腎小球疾病引起→腎活檢判斷有否并發癥診斷病例分析診斷：原發性腎病綜合征微小病變型腎病上呼吸道感染鑒別診斷過敏性紫癜性腎炎小兒、上感后、血IgA↑、關節痛、皮疹、腹痛、血便，皮疹出現后2周→血尿、蛋白尿肚子疼啊

腿痛啊！！系統性紅斑狼瘡腎炎中青年、女性全身多系統損害免疫血清學

IgG↑、C3↓ds-DNA↑、Sm抗體（+）鑒別診斷肚子好脹呢腳腫起來了啊糖尿病腎病口喝、多飲、多尿中老年、10年以上糖尿病史（眼底）NS→5年進入尿毒癥鑒別診斷鑒別診斷腎淀粉樣變：中老年

原發:病因不清→心、腎、消化道繼發：

慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤

累及腎、肝、脾

表現NS，體積增大，剛果紅染色（+），腎活檢確診骨髓瘤性腎病：中老年貧血、骨痛、損害扁平骨M帶、單株免疫球蛋白↑骨髓大量漿細胞異常增生，占15%以上尿本周氏蛋白陽性，累及小球表現NS乙肝相關性腎炎血清HBV抗原（+）腎組織HBsAg（+）腎小球腎炎→NS（兒童及青少年MN者）鑒別診斷治療

一般治療休息：嚴重的水腫伴有胸、腹腔積液時需臥床休息，水腫消退后可起床活動。治療

飲食療法

蛋白質攝入過去認為應予高蛋白飲食。目前提倡攝入0.8~1.0g/kg/d高質量動物蛋白。鈉鹽攝入水腫時應予低鹽飲食，攝入食鹽<3g/d。

脂肪攝入少進食富含飽和脂肪酸的飲食（動物油脂），多吃不飽和脂肪酸，如魚油與植物油。熱量

不應<30~35Kcal/kg/d。治療一利尿治療

噻嗪類利尿劑作用于髓袢升支厚壁段和遠曲小管前段，通過抑制鈉、氯的重吸收增加鉀排泄利尿。常用雙氫克尿噻，25mg,3次/d。防止低鉀、低鈉血癥

保鉀利尿劑作用于遠曲小管后段，排鈉，排氯，潴鉀。常用氨苯喋啶50mg，3次/d，或安體舒通20mg，3次/d

袢利尿劑主要作用于髓袢升支，對鈉、氯、鉀的重吸收具有強力的抑制作用，常用速尿20~120mg/d，注意低鈉血癥以及低鉀、低氯性堿中毒治療利尿治療

滲透性利尿劑（少尿時不用）

常用低分子右旋糖酐，劑量為500mlivgttqd，可使腎小管內液呈高滲狀態，減少水分及鈉的重吸收，起到利尿效果。提高血漿膠體滲透壓（少尿時用）血漿和白蛋白靜脈輸入可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回收并利尿腎病綜合征患者利尿治療的原則：不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發血栓、栓塞并發癥治療二減少蛋白尿血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）受體拮抗劑（ARB）減少蛋白尿（40~50%）嚴重低蛋白血癥慎用治療三

糖皮質激素及細胞毒藥物治療糖皮質激素是通過抑制免疫、抑制炎癥反應，減少腎小球基底膜的通透性，并能抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌而發揮治療作用。根據對激素治療的敏感程度，腎病綜合征可分為“激素敏感型”（用藥8~12周內腎病綜合征緩解）、“激素依賴型”（激素減量到一定程度即復發）、“激素抵抗型”（對激素治療無反應）糖皮質激素治療原則與方案起始用量要足，強的松每日每公斤1mg，共用8~12周；減量要慢，有效病例每1~2周減少原用量的10%。20mg/日維持長期維持，最小劑量10mg/日，半年治療治療細胞毒藥物

對于激素依賴型和激素抵抗型者與激素聯合應用，則可增加療效。

環磷酰胺△是目前國內外最常用的細胞毒藥物，劑量為每日每公斤體重2mg，分1~2次口服或200mg隔日靜脈注射。有人主張0.8g每半月沖擊治療一次，可減少其副作用。總量達到6~8g。骨髓肝臟治療鈣調神經蛋白抑制劑

環孢素A

該藥能選擇性抑制T輔助淋巴細胞及T細胞毒效應淋巴細胞，故近年來用于治療激素及細胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征。用量一般為每日每公斤體重5mg，分二次口服。但本藥6月內停藥后易復發，而且有較重的肝腎毒副作用。他克莫司0.05mg/kg/d濃度維持5~8ng/ml，持續半年治療麥考酚嗎乙酯（MMF）次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經典合成途徑，選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖和抗體形成。用量1.5~2mg/d，3~6個月，減量維持半年微小病變型腎病激素聯合烷化劑治療主要為有病變進展高危因素者激素治療敏感，預后好膜性腎病單用激素無效，必需聯合烷化劑。效果不佳可單用小劑量環孢素或聯合激素

早期膜性腎病療效相對較好膜性腎病易發生血栓、栓塞并發癥，應予以積極防治不同的病理類型NS的相應治療方案小結局灶節段性腎小球硬化30%～50%患者激素治療有效，但顯效慢，足量激素治療[1mg/kg·d]可延長至3～4個月，效果不佳者可試用環孢素

系膜毛細血管性腎小球腎炎療效差，長期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化不同的病理類型NS的相應治療方案治療其它治療措施

中藥雷公藤多甙具有一定降低尿蛋白效果，可以改變腎小球基底膜的電荷狀態，從而減少蛋白濾出。劑量為每日30~60mg，分三次口服

治療感染不預防性治療；明確診斷，需積極治療；免