腹腔穿刺術教學課件

臨床技能培訓社

內科技能培訓組

1a臨床技能培訓社1a病例患者：張某，男性，42歲。主訴：乏力、腹脹伴少尿3月余，加重3天?，F病史：患者自述3月前無明顯誘因出現乏力、納差、腹脹，伴尿量減少，無腹痛、嘔吐、黑便。3天前患者感癥狀加重，以“腹脹待查”收入我院?；颊咦园l病以來食欲減退，睡眠欠佳，尿色黃，大便可，體重無明顯變化。

2a病例2a既往史：慢性乙肝病史10年。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。慢性病容，淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚及鞏膜輕度黃染，肝掌（+），頸部可見蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，心臟查體未見特殊，腹部膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（+），雙下肢無水腫。3a既往史：慢性乙肝病史10年。3a

實驗室檢查：血常規：HB126g/L，RBC4.2*10^12/L，WBC7.5*10^9/L，PLT205*10^9/L。肝功能：ALT48U/L（5-40U/L），AST44U/L(8-40U/L)，A25g/L(35-55g/L)，G35g/L(20-32g/L)。乙肝兩對半：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc（+）。凝血功能：PT12s(11-13s)，APTT35s(30-45s)。4a實驗室檢查：4a腹部CT檢查CT示：1、肝硬化；2、腹腔積液。5a腹部CT檢查CT示：1、肝硬化；2、腹腔積液。5a胃鏡檢查胃鏡示：食管下段靜脈曲張。6a胃鏡檢查胃鏡示：食管下段靜脈曲張。6a請為該患者做出初步診斷，并選擇合適的操作。初步診斷：1、乙肝肝硬化

2、門脈高壓癥伴腹水

操作：腹腔穿刺抽液7a請為該患者做出初步診斷，并選擇合適的操作。7a腹腔穿刺術

8a腹腔穿刺術8a評估患者告知并發癥，簽署同意書備物、核對操作前準備擺體位、定位消毒麻醉穿刺及抽液穿刺后操作腹腔穿刺術操作規程9a評估患者告知并發癥，簽署同意書備物、核對操作前準備擺體位、定評估患者---適應癥協助診斷：以明確腹腔積液的性質緩解癥狀：大量腹水引起嚴重腹脹、胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時。協助治療：腹腔內注入藥物進行診斷或治療性腹腔灌洗等。0203040110a評估患者---適應癥協助診斷：以明確腹腔積液的性質協助治療：評估患者----禁忌癥躁動、不能合作者；穿刺處皮膚有疤痕或皮膚感染者；電解質嚴重紊亂未糾正時，如低鉀血癥；結核性腹膜炎廣泛粘連，形成包塊；包蟲??；巨大卵巢囊腫者；有明顯出血傾向；妊娠中后期；010203040506腸梗阻腸管擴張顯著者；07有肝性腦病先兆者；0811a評估患者----禁忌癥躁動、不能合作者；穿刺處皮膚有疤痕或皮操作方案溝通01與患者和家屬溝通：將行何種操作簽署穿刺同意書03告知可能的并發癥麻醉意外、感染、休克、腸壁血管損傷引起出血、手術不成功等02評估患者——溝通與告知12a操作方案溝通01與患者和家屬溝通：將行何種操作簽署穿刺同意書物品的準備

一次性腹穿包：腹穿針2根、5ml注射器、50ml注射器、試管、孔巾、無菌手套、無菌紗布。13a物品的準備一次性腹穿包：腹穿針2根、5ml注射器、5物品的準備

其他物品：碘伏、棉簽、2%利多卡因、膠布、無菌紗布、皮尺、砂輪、污物桶。14a物品的準備其他物品：碘伏、棉簽、2%利多卡因、膠布、操作前準備1、再次核對、介紹操作內容2、囑患者于操作前排空膀胱3、協助患者擺體位，測腹圍、叩診移動性濁音。15a操作前準備1、再次核對、介紹操作內容15a穿刺點的選擇選擇穿刺點并標記：

①臍與左側髂前上棘連線中、外1/3交點。

②臍與恥骨聯合連線中點上方1cm處，再偏左或偏右1.5cm處。為什么？

FORWARD16a穿刺點的選擇FORW穿刺點示意圖

此處不易損傷腹壁動脈，腸管較游離不易損傷此處無重要器官且易愈合。17a穿刺點示意圖此處不易損傷腹壁動脈，腸管較游離不易損傷此處無重消毒、鋪巾開啟麻藥：再次核對麻藥后開啟。消毒、鋪巾、檢查包內物品：消毒：消毒3次，以穿刺點為圓心，第一次消毒范圍直徑大于15cm，后兩次范圍略小于上一次。鋪巾：打開腹穿包，戴手套，鋪巾。檢查包內物品：檢查包內物品是否齊備，腹穿針的通暢性及密閉性。18a消毒、鋪巾開啟麻藥：再次核對麻藥后開啟。18a麻醉局部麻醉（再次核對）：

皮丘垂直進針回抽無血逐層麻醉有突破感回抽見腹水拔針按壓止血19a麻醉皮丘垂直進針有突破感拔針19a穿刺抽液穿刺、抽液（抽液過程勻速緩慢）：

①進針方法：（“Z”字形）

②抽液（勻速緩慢，同時注意觀察患者反應）：

先垂直再斜行再垂直肝硬化患者每放腹水1000ml補充6-8g白蛋白，也可以大量放液20a穿刺抽液穿刺、抽液（抽液過程勻速緩慢）：先垂直再斜行再垂直肝穿刺后操作①穿刺點敷料覆蓋及固定。②再次為患者測量腹圍及生命體征。③囑咐患者靜臥休息2小時，3天內保持穿刺點干燥。④為患者整理好衣物，恢復舒適體位。⑤物品分類無害化處理。⑥脫手套，洗手、記錄。

21a穿刺后操作21a注意事項1、操作過程中嚴格遵循無菌原則。2、在操作前、中、后要注意對患者進行人文關懷。3、穿刺點的選擇正確：①臍與左側髂前上棘連線中、外1/3交點，因為此處不易損傷腹壁動脈，而且腸管較易游離，不易損傷。

②臍與恥骨聯合中點上方1cm處，再偏左或偏右1.5cm處，因為此處無重要器官，且易愈合。4、進穿刺針方法正確（“Z”字形）：目的是防止大量腹水患者腹壓過高，腹水從穿刺點處向外滲出。

BACK22a注意事項1、操作過程中嚴格遵循無菌原則。BACK22a注意事項5、在穿刺過程中要密切觀察患者，如出現頭暈、惡心、心悸等不適，應立即停止操作，監測生命體征，同時予以對癥處理。6、穿刺針進針及拔針時注意關閉閥門，穿刺針進入腹腔后應注意固定，避免針尖移動損傷腹腔內臟器。7、抽取腹水時不易過快過多。8、腹水引流不暢時，可稍移動穿刺針或患者稍變換體位。

23a注意事項5、在穿刺過程中要密切觀察患者，如出現頭暈、惡心、心謝謝聆聽24a謝謝聆聽24a

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25a臨床技能培訓社1a病例患者：張某，男性，42歲。主訴：乏力、腹脹伴少尿3月余，加重3天?，F病史：患者自述3月前無明顯誘因出現乏力、納差、腹脹，伴尿量減少，無腹痛、嘔吐、黑便。3天前患者感癥狀加重，以“腹脹待查”收入我院?；颊咦园l病以來食欲減退，睡眠欠佳，尿色黃，大便可，體重無明顯變化。

26a病例2a既往史：慢性乙肝病史10年。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。慢性病容，淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚及鞏膜輕度黃染，肝掌（+），頸部可見蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，心臟查體未見特殊，腹部膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（+），雙下肢無水腫。27a既往史：慢性乙肝病史10年。3a

實驗室檢查：血常規：HB126g/L，RBC4.2*10^12/L，WBC7.5*10^9/L，PLT205*10^9/L。肝功能：ALT48U/L（5-40U/L），AST44U/L(8-40U/L)，A25g/L(35-55g/L)，G35g/L(20-32g/L)。乙肝兩對半：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc（+）。凝血功能：PT12s(11-13s)，APTT35s(30-45s)。28a實驗室檢查：4a腹部CT檢查CT示：1、肝硬化；2、腹腔積液。29a腹部CT檢查CT示：1、肝硬化；2、腹腔積液。5a胃鏡檢查胃鏡示：食管下段靜脈曲張。30a胃鏡檢查胃鏡示：食管下段靜脈曲張。6a請為該患者做出初步診斷，并選擇合適的操作。初步診斷：1、乙肝肝硬化

2、門脈高壓癥伴腹水

操作：腹腔穿刺抽液31a請為該患者做出初步診斷，并選擇合適的操作。7a腹腔穿刺術

32a腹腔穿刺術8a評估患者告知并發癥，簽署同意書備物、核對操作前準備擺體位、定位消毒麻醉穿刺及抽液穿刺后操作腹腔穿刺術操作規程33a評估患者告知并發癥，簽署同意書備物、核對操作前準備擺體位、定評估患者---適應癥協助診斷：以明確腹腔積液的性質緩解癥狀：大量腹水引起嚴重腹脹、胸悶、氣促、少尿等癥狀，使患者難以忍受時。協助治療：腹腔內注入藥物進行診斷或治療性腹腔灌洗等。0203040134a評估患者---適應癥協助診斷：以明確腹腔積液的性質協助治療：評估患者----禁忌癥躁動、不能合作者；穿刺處皮膚有疤痕或皮膚感染者；電解質嚴重紊亂未糾正時，如低鉀血癥；結核性腹膜炎廣泛粘連，形成包塊；包蟲病；巨大卵巢囊腫者；有明顯出血傾向；妊娠中后期；010203040506腸梗阻腸管擴張顯著者；07有肝性腦病先兆者；0835a評估患者----禁忌癥躁動、不能合作者；穿刺處皮膚有疤痕或皮操作方案溝通01與患者和家屬溝通：將行何種操作簽署穿刺同意書03告知可能的并發癥麻醉意外、感染、休克、腸壁血管損傷引起出血、手術不成功等02評估患者——溝通與告知36a操作方案溝通01與患者和家屬溝通：將行何種操作簽署穿刺同意書物品的準備

一次性腹穿包：腹穿針2根、5ml注射器、50ml注射器、試管、孔巾、無菌手套、無菌紗布。37a物品的準備一次性腹穿包：腹穿針2根、5ml注射器、5物品的準備

其他物品：碘伏、棉簽、2%利多卡因、膠布、無菌紗布、皮尺、砂輪、污物桶。38a物品的準備其他物品：碘伏、棉簽、2%利多卡因、膠布、操作前準備1、再次核對、介紹操作內容2、囑患者于操作前排空膀胱3、協助患者擺體位，測腹圍、叩診移動性濁音。39a操作前準備1、再次核對、介紹操作內容15a穿刺點的選擇選擇穿刺點并標記：

①臍與左側髂前上棘連線中、外1/3交點。

②臍與恥骨聯合連線中點上方1cm處，再偏左或偏右1.5cm處。為什么？

FORWARD40a穿刺點的選擇FORW穿刺點示意圖

此處不易損傷腹壁動脈，腸管較游離不易損傷此處無重要器官且易愈合。41a穿刺點示意圖此處不易損傷腹壁動脈，腸管較游離不易損傷此處無重消毒、鋪巾開啟麻藥：再次核對麻藥后開啟。消毒、鋪巾、檢查包內物品：消毒：消毒3次，以穿刺點為圓心，第一次消毒范圍直徑大于15cm，后兩次范圍略小于上一次。鋪巾：打開腹穿包，戴手套，鋪巾。檢查包內物品：檢查包內物品是否齊備，腹穿針的通暢性及密閉性。42a消毒、鋪巾開啟麻藥：再次核對麻藥后開啟。18a麻醉局部麻醉（再次核對）：

皮丘垂直進針回抽無血逐層麻醉有突破感回抽見腹水拔針按壓止血43a麻醉皮丘垂直進針有突破感拔針19a穿刺抽液穿刺、抽液（抽液過程勻速緩慢）：

①進針方法：（“Z”字形）

②抽液（勻速緩慢，同時注意觀察患者反應）：

先垂直再斜行再垂直肝硬化患者每放腹水1000ml補充6-8g白蛋白，也可以大量放液44a穿刺抽液穿刺、抽液（抽液過程勻速緩慢）：先垂直再斜行再垂直肝穿刺后操作①穿刺點敷料覆蓋及固定。②再次為患者測量腹圍及生命體征。③囑咐患者靜臥休息2小時，3天內保持穿刺點干燥。④為患者整理好衣物，恢復舒適體位。⑤物品分類無害化處理。⑥脫手套，洗手、記錄。