中國(guó)癲癇診療指南

1、2015癲癇發(fā)作的分類(lèi)一、概述目前，世界范圍內(nèi)普遍應(yīng)用的仍是ILAE在1981年推出的癲癇發(fā)作分類(lèi)（附錄2）。2010年ILAE分類(lèi)工作報(bào)告對(duì)癲癇發(fā)作的概念和分類(lèi)進(jìn)行了部分修訂。二、癲癇發(fā)作的分類(lèi)（一）1981年ILAE癲癇發(fā)作分類(lèi)：以臨床表現(xiàn)和EEG改變（發(fā)作間期及發(fā)作期）作為分類(lèi)依據(jù)，將癲癇發(fā)作分為：1.部分性癲癇發(fā)作：最初的臨床發(fā)作表現(xiàn)和EEG改變提示“一側(cè)大腦半球內(nèi)的一組神經(jīng)元首先受累”。按照有無(wú)意識(shí)障礙，將部分性發(fā)作進(jìn)一步分為簡(jiǎn)單部分發(fā)作、復(fù)雜部分發(fā)作和繼發(fā)全面性發(fā)作。2.全面性癲癇發(fā)作：最初的臨床發(fā)作表現(xiàn)及EEG改變提示“雙側(cè)大腦半球同時(shí)受累”。3.不能分類(lèi)的發(fā)作（二）2010年I

2、LAE分類(lèi)工作報(bào)告：保留了對(duì)發(fā)作的“兩分法”（局灶性發(fā)作和全面性發(fā)作）。建議把部分性發(fā)作稱(chēng)為局灶性發(fā)作。建議取消對(duì)局灶性發(fā)作的進(jìn)一步分類(lèi)（簡(jiǎn)單和復(fù)雜部分性發(fā)作），但提出可根據(jù)需要對(duì)局灶性發(fā)作進(jìn)行具體描述（參見(jiàn)描述發(fā)作癥狀的術(shù)語(yǔ)，附錄3）。2010年分類(lèi)報(bào)告對(duì)癲癇發(fā)作的概念進(jìn)行了部分修訂。1.局灶性癲癇發(fā)作：發(fā)作恒定的起源于一側(cè)大腦半球內(nèi)的、呈局限性或更廣泛分布的致癇網(wǎng)絡(luò)，并有著放電的優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)途徑，可以繼發(fā)累及對(duì)側(cè)半球。局灶性發(fā)作可以起源于皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)。某些患者可以有多個(gè)致癇網(wǎng)絡(luò)和多種發(fā)作類(lèi)型，但每種發(fā)作類(lèi)型的起始部位是恒定的。2.全面性癲癇發(fā)作：發(fā)作起源于雙側(cè)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)所構(gòu)成的致癇網(wǎng)絡(luò)

3、中的某一點(diǎn)，并快速波及整個(gè)網(wǎng)絡(luò)。每次發(fā)作起源點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中的位置均不固定。全面性發(fā)作時(shí)整個(gè)皮質(zhì)未必均被累及，發(fā)作可不對(duì)稱(chēng)。1981年及2010年ILAE關(guān)于癲癇發(fā)作分類(lèi)的對(duì)比見(jiàn)表2-2。表2-2 1981年及2010年ILAE癲癇發(fā)作的分類(lèi)對(duì)比1981年分類(lèi)2010年分類(lèi)全面性發(fā)作全面性發(fā)作· 強(qiáng)直-陣攣（大發(fā)作）· 失神· 肌陣攣· 陣攣· 強(qiáng)直· 失張力· 強(qiáng)直-陣攣· 失神-典型失神-不典型失神-伴特殊表現(xiàn)的失神肌陣攣失神眼瞼肌陣攣· 肌陣攣-肌陣攣-肌陣攣失張力-肌陣攣強(qiáng)直· 陣攣·

4、; 強(qiáng)直· 失張力部分性發(fā)作局灶性發(fā)作· 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作（無(wú)意識(shí)障礙）· 復(fù)雜部分發(fā)作（有意識(shí)障礙）· 繼發(fā)全面性發(fā)作根據(jù)需要，對(duì)局灶性發(fā)作進(jìn)行具體描述不能分類(lèi)的發(fā)作發(fā)作類(lèi)型不明· 癲癇性痙攣三、常見(jiàn)癲癇發(fā)作類(lèi)型及診斷要點(diǎn)（一）全面性發(fā)作（generalized seizures）：1. 全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（generalized tonic-clonic seizures, GTCS）是一種表現(xiàn)最明顯的發(fā)作形式，故既往也稱(chēng)為大發(fā)作（grand mal）。以意識(shí)喪失、雙側(cè)對(duì)稱(chēng)強(qiáng)直后緊跟有陣攣動(dòng)作并通常伴有植物神經(jīng)受累表現(xiàn)為主要臨床特征。2失神發(fā)

5、作（absence seizures）（1）典型失神:發(fā)作突發(fā)突止，表現(xiàn)為動(dòng)作突然中止或明顯變慢，意識(shí)障礙，不伴有或伴有輕微的運(yùn)動(dòng)癥狀（如，陣攣/肌陣攣/強(qiáng)直/自動(dòng)癥等）。發(fā)作通常持續(xù)5-20秒（<30秒）。發(fā)作時(shí)EEG呈雙側(cè)對(duì)稱(chēng)同步、3Hz（2.5Hz-4Hz）的棘慢綜合波爆發(fā)。約90%的典型失神患者可被過(guò)度換氣誘發(fā)。主要見(jiàn)于兒童和青少年，如兒童失神癲癇和青少年失神癲癇，罕見(jiàn)于成人。（2）不典型失神:發(fā)作起始和結(jié)束均較典型失神緩慢，意識(shí)障礙程度較輕，伴隨的運(yùn)動(dòng)癥狀（如自動(dòng)癥）也較復(fù)雜，肌張力通常減低，發(fā)作持續(xù)可能超過(guò)20秒。發(fā)作時(shí)EEG表現(xiàn)為慢的（<2.5Hz）棘慢波綜合節(jié)律。主

6、要見(jiàn)于嚴(yán)重神經(jīng)精神障礙的患者，如Lennox-Gastaut綜合征。（3）肌陣攣失神：表現(xiàn)為失神發(fā)作的同時(shí)，出現(xiàn)肢體節(jié)律性2.5-4.5Hz陣攣性動(dòng)作，并伴有強(qiáng)直成分。發(fā)作時(shí)EEG與典型失神類(lèi)似。（4）失神伴眼瞼肌陣攣：表現(xiàn)為失神發(fā)作的同時(shí)，眼瞼和/或前額部肌肉出現(xiàn)5-6Hz肌陣攣動(dòng)作。發(fā)作時(shí)EEG顯示全面性3-6Hz多棘慢波綜合。3強(qiáng)直發(fā)作（tonic seizures）：表現(xiàn)為軀體中軸、雙側(cè)肢體近端或全身肌肉持續(xù)性的收縮，肌肉僵直，沒(méi)有陣攣成分。通常持續(xù)2-10秒，偶爾可達(dá)數(shù)分鐘。發(fā)作時(shí)EEG顯示雙側(cè)性波幅漸增的棘波節(jié)律（20±5Hz）或低波幅約10Hz節(jié)律性放電活動(dòng)。強(qiáng)直發(fā)作主

7、要見(jiàn)于Lennox-Gastaut綜合征。4陣攣發(fā)作（clonic seizures）：表現(xiàn)為雙側(cè)肢體節(jié)律性（1-3Hz）的抽動(dòng)，伴有或不伴有意識(shí)障礙，多持續(xù)數(shù)分鐘。發(fā)作時(shí)EEG為全面性（多）棘波或（多）棘-慢波綜合。5肌陣攣發(fā)作（myoclonic seizures）：表現(xiàn)為不自主、快速短暫、電擊樣肌肉抽動(dòng)，每次抽動(dòng)歷時(shí)10-50毫秒，很少超過(guò)100毫秒?？衫奂叭硪部上抻谀尘植考∪饣蚣∪??？煞枪?jié)律性反復(fù)出現(xiàn)。發(fā)作期典型的EEG表現(xiàn)為爆發(fā)性出現(xiàn)的全面性多棘慢波綜合。肌陣攣發(fā)作既可見(jiàn)于一些預(yù)后較好的特發(fā)性癲癇患者（如青少年肌陣攣性癲癇），也可見(jiàn)于一些預(yù)后較差的、有彌漫性腦損害的癲癇性腦?。ㄈ鏒

8、ravet綜合征、Lennox-Gastaut綜合征）。6失張力發(fā)作（atonic seizures）：表現(xiàn)為頭部、軀干或肢體肌肉張力突然喪失或減低，發(fā)作之前沒(méi)有明顯的肌陣攣或強(qiáng)直成分。發(fā)作持續(xù)約1-2秒或更長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可僅有點(diǎn)頭動(dòng)作，重者則可導(dǎo)致站立時(shí)突然跌倒。發(fā)作時(shí)EEG表現(xiàn)為短暫全面性2-3Hz（多）棘-慢波綜合發(fā)放或突然電壓低減。失張力發(fā)作多見(jiàn)于癲癇性腦?。ㄈ鏛ennox-Gastaut綜合征、Doose綜合征）。（二）部分性發(fā)作（partial seizures）1簡(jiǎn)單部分性發(fā)作（simple partial seizures,SPS）：發(fā)作時(shí)無(wú)意識(shí)障礙。根據(jù)放電起源和

9、累及的部位不同，簡(jiǎn)單部分性發(fā)作可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性、自主神經(jīng)性和精神性發(fā)作四類(lèi)，后兩者較少單獨(dú)出現(xiàn)，常發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作。2復(fù)雜部分性發(fā)作（complex partial seizures, CPS）：發(fā)作時(shí)有不同程度的意識(shí)障礙，可伴有一種或多種簡(jiǎn)單部分性發(fā)作的內(nèi)容。3繼發(fā)全面性發(fā)作（secondarily generalisedseizures）：簡(jiǎn)單或復(fù)雜部分性發(fā)作均可繼發(fā)全面性發(fā)作，可繼發(fā)為全面強(qiáng)直-陣攣、強(qiáng)直或陣攣發(fā)作。本質(zhì)上仍為部分性發(fā)作。（三）癲癇性痙攣（epilepticspasms）：在2010年ILAE分類(lèi)工作報(bào)告中，明確把癲癇性痙攣?zhàn)鳛橐环N發(fā)作類(lèi)型。癲癇性痙攣可以是全面

10、性起源、局灶性起源或起源不明。癲癇性痙攣表現(xiàn)為突然、主要累及軀干中軸和雙側(cè)肢體近端肌肉的強(qiáng)直性收縮，歷時(shí)0.2-2秒，突發(fā)突止。臨床可分為屈曲型或伸展型痙攣，以前者多見(jiàn)，表現(xiàn)為發(fā)作性點(diǎn)頭動(dòng)作，常在覺(jué)醒后成串發(fā)作。發(fā)作間期EEG表現(xiàn)為高度失律或類(lèi)高度失律，發(fā)作期EEG變現(xiàn)多樣化（電壓低減、高幅雙相慢波或棘慢波等）。癲癇性痙攣多見(jiàn)于嬰幼兒，如West綜合征，也可見(jiàn)于其他年齡。（四）反射性發(fā)作（reflex seizures）反射性發(fā)作不是獨(dú)立的發(fā)作類(lèi)型。它既可以表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，也可以為全面性發(fā)作。其特殊之處是，發(fā)作具有特殊的外源性或內(nèi)源性促發(fā)因素，即每次發(fā)作均為某種特定感覺(jué)刺激所促發(fā)，并且發(fā)作與

11、促發(fā)因素之間有密切的鎖時(shí)關(guān)系。促發(fā)因素包括視覺(jué)、思考、音樂(lè)、閱讀、進(jìn)食、操作等非病理性因素。可以是簡(jiǎn)單的感覺(jué)刺激（如閃光），也可以是復(fù)雜的智能活動(dòng)（如閱讀、下棋）。發(fā)熱、酒精或藥物戒斷等病理性情況下誘發(fā)的發(fā)作，則不屬于反射性發(fā)作。反射性發(fā)作和自發(fā)性發(fā)作可同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)癲癇患者中2016美國(guó)癲癇學(xué)會(huì)（AES）近日發(fā)布了最新的癲癇持續(xù)狀態(tài)（Status Epilepticus，SE）治療的循證醫(yī)學(xué)指南。該指南發(fā)布于AES期刊Epilepsy Currents的一月/二月號(hào)刊。指南概述新指南推薦應(yīng)當(dāng)使用苯二氮類(lèi)藥物作為SE的初始治療。證據(jù)顯示，如果急救措施無(wú)法在5分鐘之內(nèi)終止癲癇發(fā)作，則應(yīng)當(dāng)使用苯二

12、氮類(lèi)藥物。靜脈內(nèi)苯巴比妥也是用藥選項(xiàng)之一，但該藥物可能伴隨不良事件。指南的主要作者，來(lái)自辛辛那提兒童醫(yī)院的Tracy Glauser表示，如果患者對(duì)苯二氮類(lèi)藥物無(wú)反應(yīng)，則不要拘泥于這種方法?！拔覀?cè)趪L試給人們灌輸這一思想，即如果患者有60分鐘的癲癇發(fā)作，則真的應(yīng)當(dāng)將患者送往ICU，并且使用全身麻醉。”Glauser稱(chēng)。大約有55%的患者會(huì)對(duì)第一次用藥產(chǎn)生反應(yīng)，而第二次用藥的反應(yīng)率增加7%。因此，前兩次用藥會(huì)對(duì)約2/3的患者產(chǎn)生作用。指南詳情：基于時(shí)間的處理在本指南中，作者勾勒出基于時(shí)間的處理方法，主要包括四個(gè)治療階段： 穩(wěn)定階段（癲癇發(fā)作活動(dòng)05分鐘）：這一期應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)癲癇的標(biāo)準(zhǔn)初步急救（如氣道

13、、呼吸、循環(huán)），同樣應(yīng)當(dāng)進(jìn)行初步評(píng)估及監(jiān)測(cè)。 初步治療階段（癲癇發(fā)作活動(dòng)520分鐘）：當(dāng)患者的癲癇發(fā)作很明顯需要藥物干預(yù)時(shí)，鑒于苯二氮類(lèi)藥物有效性、安全性和耐受性均較好，應(yīng)使用苯二氮類(lèi)藥物（特別是肌注咪達(dá)唑侖、靜脈內(nèi)勞拉西泮或靜脈內(nèi)地西泮）作為初始治療。 第二治療階段（癲癇發(fā)作活動(dòng)2040分鐘）：如果癲癇持續(xù)發(fā)作，可靠的選擇包括靜脈內(nèi)磷苯妥英、丙戊酸或左乙拉西坦。如果這些均不可用，則靜脈內(nèi)苯巴比妥也是一種合理的選擇。 第三治療階段（癲癇發(fā)作活動(dòng)40分鐘以上）：目前這個(gè)階段的治療選擇尚無(wú)明確證據(jù)。如果第二治療階段無(wú)法制止癲癇發(fā)作，則應(yīng)當(dāng)考慮重復(fù)進(jìn)行二線(xiàn)治療，或使用麻醉劑量的硫噴妥鈉、咪達(dá)唑侖、戊

14、巴比妥或丙泊酚。具體治療流程圖見(jiàn)下：新指南的必要性從各種意義上講，新的指南都有著迫切需要。“首先，我們已經(jīng)意識(shí)到癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種比較常見(jiàn)，并且威脅生命的狀態(tài)。”他表示。在美國(guó)，每年有5萬(wàn)15萬(wàn)人受此影響，并且成年人死亡率高達(dá)30%。同樣，并非所有醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人士完全理解SE的治療目標(biāo)?！耙恍┤苏J(rèn)為，如果可以通過(guò)注射鎮(zhèn)靜劑或讓患者肢體癱瘓來(lái)掩藏肢體的抽搐，就已經(jīng)完成了目標(biāo)，但是事實(shí)上，運(yùn)動(dòng)癥狀雖然可能停止了，大腦卻仍然處在癲癇發(fā)作的狀態(tài)?！绷硪粋€(gè)需要這一指南的原因是，一些衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員使用苯二氮卓的劑量不足，他們認(rèn)為這種藥物“藥勁很大”。“不同于在患者出現(xiàn)威脅生命的情況時(shí)給予全部劑量的藥物，他們

15、只使用其中的一部分劑量，”Glauser指出，“這幾乎就像在做心肺復(fù)蘇的胸外按壓時(shí)，因?yàn)椴幌胱尰颊呤軅?，而只按壓一半?！盙lauser稱(chēng)，指南的另一項(xiàng)更新動(dòng)力是，1993年美國(guó)癲癇基金會(huì)發(fā)布了SE的共識(shí)指南，至今已有幾項(xiàng)里程碑式的試驗(yàn)建立了證據(jù)為基礎(chǔ)的框架。該指南針對(duì)衛(wèi)生保健人員的院前處理，以及醫(yī)院急診科的院內(nèi)處理，基于所有可用的成人和兒童證據(jù)完成。作者強(qiáng)調(diào)，這一指南為SE患者的評(píng)估和治療提供了一個(gè)框架，并不旨在建立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)或改變醫(yī)師的醫(yī)學(xué)判斷。AES主席怎么說(shuō)？AES主席兼董事，來(lái)自辛辛那提大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所的Michael Privitera指出，醫(yī)生需要一個(gè)指南，來(lái)指導(dǎo)他們?nèi)绾螌⑿碌闹委煼桨溉谌胍粋€(gè)“高效和有效的辦法”之中?！鞍d癇持續(xù)狀態(tài)越久，則出現(xiàn)腦損傷的可能性就越大，因此設(shè)計(jì)良好的治療流程十分有必要?！薄半m然這一指南并沒(méi)有介紹任何新的治療方法，但是它為癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療提供了第一個(gè)證據(jù)為基礎(chǔ)的回顧，并且通過(guò)在每一步流程中提供治療選擇，提出了多種不同的治療角度?！盤(pán)rivitera表示，“此外，該指南還開(kāi)辟了關(guān)于這些處理的對(duì)話(huà)需求，癲癇專(zhuān)家已經(jīng)對(duì)此表達(dá)了大量的觀(guān)點(diǎn)?！盤(pán)rivitera認(rèn)為，這項(xiàng)指南對(duì)于所有臨床醫(yī)師均有一定幫助從急診科醫(yī)師到普通神經(jīng)科醫(yī)師，再到癲癇專(zhuān)家。他指出，這一指南總結(jié)了成人及兒童癲癇專(zhuān)家、臨床藥師及急診科醫(yī)師數(shù)