從肺脾腎論治膀胱咳

1、從肺脾腎論治膀胱咳【摘要】 膀胱咳病名最早見于內經，相當于醫學的壓力性尿失禁。西醫目前對該病尚無特殊有效的方法，但是中醫對此病采取辨病辨證論治，能取得良好的療效。本文從肺脾腎三臟論述膀胱咳的病因病機和治療。 【關鍵詞】 膀胱咳；肺；脾；腎；辨證論治膀胱咳是一種伴隨咳嗽而小便失禁的疾病。即如素問咳論所說：“腎咳不已，膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。”本病在臨床上不為少見，患者多為中老年女性。西醫認為本病屬壓力性尿失禁，亦稱張力性尿失禁，即咳嗽使腹壓增大，壓迫膀胱，出現小便失禁。多見于中老年女性的原因是由于女性盆底肌肉松弛（因分娩、絕經后雌激素水平改變等因素導致），尿道外括約肌收縮力降低，尿道阻力減

2、小，導致小便失禁。其特點是正常狀態下無小便失禁，而腹壓突然增高時尿液自動流出。目前西醫尚無特殊有效的治療方法，多為加強功能鍛煉，如做肛門及會陰部收縮放松動作和在排尿時有意識中斷排尿，以及雌激素替代療法，效果不甚理想。但中醫對此病采取辨病辨證論治，整體調整臟腑功能，能取得良好的臨床療效。以下從肺脾腎三臟論述其病因病機和辨證治療，并從中選擇3例驗案進行驗證。 1 從肺論治膀胱咳 1.1 病因病機 素問經脈別論上說：“飲入于胃上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”李梴醫學入門謂“肺為五臟華蓋，內通膀胱”1，可見，肺對水液代謝和膀胱主小便的功能有制約調節作用，無論外感、內傷傷及肺，致使肺氣虧虛，其制約調節的

3、作用失常，則會出現咳嗽或者咳而遺尿。素問咳論：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。”因肺主氣，其位最高，為五臟之華蓋，肺朝百脈，肺又開竅于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、內傷之邪，而肺又為嬌臟，不耐邪侵，邪侵則肺氣不清，失于肅降，肺氣上逆而咳。病久遷延失治，肺氣耗損，邪更易侵，肺氣不足，上虛不能制下，咳嗽時肺氣上逆，氣虛之體在嗆咳之時，下焦之氣從上焦而暫脫，致使在下的膀胱氣機失約，造成小便失禁。即景岳全書中所說：“氣脫于上而下焦不約而遺失不覺者2。類證治裁：“大抵遺溺失禁，由肺腎膀胱氣虛” 3。邪之所湊，其氣

4、必虛，肺氣虛弱，衛外不固，外邪更易乘虛而入，肺臟愈虛，則易誘發或者加重咳而遺溺。 1.2 治則 張景岳說：“凡治小便不禁者固澀之劑不過固其門戶，業亦治標之意，而非塞源之道也，蓋小水雖利于腎，而腎上連肺，若肺氣失權，則腎水終不能攝，故治水必須治氣，治腎者必須治肺2。”肺居五臟至高之地，號稱“華蓋”。因此，他臟之邪較難傳經于肺。古人云：“至高之地，唯風能到。”內經謂：“風為百病之長。”又謂：“肉不堅，腠理疏，則善病風。”故風邪最易乘虛傷人。人身肺主皮毛，司腠理開闔，偶或攝身不慎，服食失宜，抑或肺氣稍虛，不能衛外而為固，即難免遭受風邪侵襲，而成傷風咳嗽之證。人常常視此為微疾，每每失治誤治，釀成重病。

5、古諺云“傷風不治便成癆”即是此理。一般外感失治誤治，邪從表入里，傷及肺臟，病程日久，初成膀胱咳。多應以益氣治表為主，固澀及通利為輔。醫宗必讀 咳嗽指出：“大抵治表者，藥不宜靜，靜則留連不解，變生他病，故忌寒涼收斂，如五臟生成篇所謂肺欲辛是也 4。”但用藥動靜并不是絕對的，又必須隨患者的具體情況而言，故又說：“然治表者雖宜動以散邪，若形病俱虛者，又當補中氣而佐以和解，倘專于發散，恐肺氣益弱，腠理益疏，邪乘虛入，病反增劇也。”要隨所見病證具體治療。 1.3 病案舉例 患者，女，56歲，2002年1月20日初診。患者于2001年3月起咳嗽、咯痰，西醫診斷為支氣管炎。經輸液治療咳嗽減輕，但仍有發作，后

6、又為彌漫性肺間質纖維化，癥狀從單純咳嗽、咯痰發展為只要咳嗽、打噴嚏、甚至打哈欠時小便不能自控，遺尿，渾身乏力，氣短，有時自汗。要求中醫治療。現癥：咳嗽仍作，伴有胸悶自汗，口不渴，咳則遺尿，舌淡苔白，脈浮緩。證屬肺氣虧虛。治以補肺益氣，收澀止尿。處方：生黃芪30 g，黨參30 g，白術10 g，生甘草10 g，陳皮10 g，五倍子10 g，益智仁10 g，五味子10 g，細辛6 g，桂枝10 g，白芍20 g，生地黃10 g，茯苓20 g，枳殼10 g，共服7劑。1月27日復診，咳嗽減輕，汗止，但仍遺尿，大便次數多，余癥如前。以上方去黃芩、生地黃，加炙百合20 g、炙麻黃10 g。2月5日三診，

7、癥狀減輕，遺尿次數明顯減少，繼用上方治療，1個月后痊愈5。按：故本病證屬肺氣虧虛，治以溫肺益氣，從而達到收澀止尿的作用。方中生黃芪、黨參、白術、生甘草、茯苓、陳皮健脾益氣；五倍子、益智仁收澀止尿；細辛、桂枝去除表證。組方選藥攻補兼施，靈活變通，因而獲效。 2 從脾論治膀胱咳 2.1 病因病機 素問咳論說：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪因而客之，則為肺咳。”明確指出內傷脾胃是咳嗽第一誘因。如醫宗金鑒雜病心法要訣6中說：“胃濁脾虛咳嗽本，肺失清肅咳因生 。”脾胃居中土，為后天水谷之源，與肺為母子之臟。土虛則不能生金，而飲食精氣，由脾胃游溢，上輸于肺，得其清氣之化，始能流布全身

8、，而發揮其營養衛護作用。二者關系之密切，臟腑之中無有過者。所以脾胃方面無論飲冷郁熱，或過濕過燥，皆能上傷于肺，尤其咳嗽多痰之證，歷來以脾為重。靈樞經筋中記述：“足太陰之筋聚于陰器。”指出脾的經脈運行的輸利程度必然要影響膀胱的樞機。并且脾病多為虛證少見實證，脾土一虛，則諸癥雜呈。脾虛肺損；水液運化不利；氣血生化之源不足；后天不足，先天失于充養等，使肺通調功能下降，膀胱氣化失司，開闔失權，發生咳而遺尿的現象。 2.2 治則 脾胃受傷多由飲食、情志等內因所致。脾胃虛弱已久，稍有外邪犯肺，咳嗽即現。臟腑素虛，病邪傳經較快，迅及膀胱，形成膀胱咳。張景岳所說：“內傷之咳，先因傷他臟，故必由他臟以及肺，以他

9、臟為本而肺為標也。凡治內傷者，使不知治他臟而單治肺，則真陰何由以復，陰不復則咳終不愈4。”李中梓說：“脾有生肺之能故補脾之藥尤要于肺5。”所以此種因脾臟受傷，影響于肺而致者，要以治脾為主，宣肺驅邪為輔。脾運得健，肺金得脾土滋生，則咳嗽不治自愈；脾土健，泛溢之水得治，下焦氣化、開闔有源，咳而遺尿的現象消失。 2.3 病案舉例 患者，女，33歲，咳則尿出數年。病起于產后，初不甚嚴重，又羞于言表，故未予治療。今年來明顯加重，不僅咳嗽時尿液流出，大笑及惡心時也有尿流出，冬天及勞累時尤甚，尚伴有神疲，頭暈乏力，頭腦昏沉感，記憶力減退，飲食不減退但脘腹滿悶，形體較前肥胖，大便正常，面色白光白，有時早起眼瞼

10、水腫，舌質淡紅稍胖，邊有齒痕，苔薄白，脈細無力。證屬脾氣不足，治以補中益氣法。處方：黃芪30 g，黨參10 g，炙甘草6 g， 白術10 g， 當歸10 g，陳皮10 g，升麻3 g，柴胡3 g，山茱萸10 g， 杜仲10 g， 石菖蒲10 g， 桂枝10 g。水煎服，每日一劑，每周五劑。上方服五劑后，患者癥狀減輕，又稍適加減，共服20劑，癥狀全部消失，氣力較前明顯改善，隨訪1年感覺良好7。按：本病證屬脾氣虧虛，治以健脾益氣。方主以補中益氣湯補脾益氣，佐桂枝溫陽化氣，山茱萸、杜仲溫腎止尿；更佐一味菖蒲辛香醒脾，宣暢肺氣以止咳。故全方達到培土生金，土旺制水，下焦氣化有源，咳平遺止7。1 3 從腎

11、論治膀胱咳 3.1 病因病機 人的呼吸雖由肺所主，但腎能幫助肺吸氣，故稱“腎主納氣”。腎精充足，吸入之氣，經過肺的肅降，才能使之下納于腎。若腎精虧損，不能助肺吸氣，就會出現呼吸短促等癥，所以有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。又腎與肺為子母之臟，一主水，一主氣，金水相生，水天一氣，水氣通調，百脈和暢，則為無病。倘腎中真陽不足，則水不歸壑，泛為痰飲，沖肺而咳；真陰不足，則氣不歸元，虛火上炎，灼肺而咳。即所謂水泛金寒則咳，水涸金枯亦咳。張景岳亦說：“少陰腎臟，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本，所以肺金之虛，多由腎水之涸，正以子令母虛也 4。”又腎合膀胱，相為表里，感邪最易。腎無實而常虛，稍有不足

12、，則虛損盡現。況病邪從腎而發，腎與膀胱司主小便的職能必不能全。真陰不足，虛火內動，臟熱入腑，里熱外達，熱則張而不收；或真陽不足，腎和膀胱攝納無權，從而出現咳而兼喘，小便不利，咳而遺尿的癥狀。 3.2 治則 腎為水臟，主水主精，而水中又潛藏命門真火，即生氣之相火，為安身立命之主，故腎水潛有真陽，腎火能生真陰，陰陽相濟，水火互根，即所謂腎以水為體而火為用。腎既具有水火二性，互相蘊涵，所以即使有陰陽偏盛的病癥，也不可采用寒熱互攻的方法，只能培補其不足，不可攻伐其有余。如果腎中陰陽偏盛偏虛，而攻伐其偏盛，就會出現兩敗俱傷的局面。所以腎家水不足，不可撲其火，必須滋補真陰以配火；腎家火不足，不可傷其水，必

13、須益火之源以配水。因腎虛受邪所致的膀胱咳或咳嗽，必須要遵循以上原則，才能達到元陰元陽得補，肺氣得攝，膀胱得約的療效。 3.3 病案舉例 患者，女，64歲，2003年9月2日初診，咳嗽伴尿失禁2個月，咳嗽時外溢，舌尖有灼熱感，舌質紅，舌苔淡黃，舌苔剝脫有3處。尿常規、腎功能檢查均屬正常，證屬腎陰虧虛，腎氣不固，治擬滋補腎陰，固澀止漏，方藥：菊花10 g，枸杞10 g，熟地10 g，淮山藥15 g，茯苓15 g，山萸肉10 g，五味子10 g，細辛3 g，覆盆子10 g，金櫻子10 g，當歸10 g，桑螵蛸10 g，五劑水煎服，每日一劑，每日兩次。2003年10月9日復診告知，咳嗽伴尿失禁已好，咳

14、嗽已不再漏尿，舌干灼熱感已顯著好轉，上方續服鞏固療效，上方服20劑后咳嗽伴尿失禁完全治愈，6個月后追訪知未見復發。按：本病證屬腎陰虧虛，腎氣不固，治以滋補腎陰。方中枸杞、熟地、淮山藥、山萸肉滋陰以清熱，陽得陰補則虛熱除，肺無虛火灼則咳嗽止；膀胱無虛火迫則開闔有度，且五味子、覆盆子、金櫻子、桑螵蛸補腎縮尿，佐以菊花暢達肝氣，少佐細辛宣肺止咳，故咳而遺尿的癥狀消失8。 4 結語臨床上膀胱咳的發病不單是肺或脾或腎的病變所致，因為肺脾、肺腎之間有著母子相生的生理關系，且脾為后天之本，腎為先天之本，所以它們在病理上亦相互影響，常相兼致病，如母病及子、子病及母、后天不足、先天失養等。所以臨床上要根據臟腑病變的主次，標本兼顧，辨證論治，使虛則得補，陰平陽秘，臟腑功能健運，則水液代謝正常，下元固攝有權，則咳停遺止。【】 1 李梴.醫學入門.北京：人民衛生出版社，2006，230.2 張景岳.景岳全書.上海：上海技術出版社，