冠心病臨床診治

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,Coronary atherosclerotic heart disease,樊小愛,冠狀動脈,右冠狀動脈 Right coronary artery左回旋支 Left circumflex左前降支 Left anterior descend,The right and left coronary arteries extend over the hearts surface and divide into smaller branches that penetrate the myocardium to supply heart tissue with oxygen and nourishment.,冠狀動脈,冠心病,定義：冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和/或因冠脈功能性改變導致心肌缺血或壞死而引起的心臟病。Atherosclerosis,the most common type of the arteriosclerosis,is characterize by fatty deterioration of the arterial smooth muscle walls.,2011 WHO，我國冠心病死亡人數列世界第二位,病理過程,動脈血管內膜功能紊亂期 血管內膜脂質條紋期 典型斑塊期 斑塊破裂期,危險因素,主要危險因素,年齡、性別血脂紊亂高血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常,次要危險因素,肥胖缺少體力活動高脂、高鈉飲食遺傳因素A型性格,近年來發現血中同型半胱氨酸增高、胰島素抵抗增強、血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高等也可使本病的風險增加。,最主要,脂蛋白分類 合成部位 作用 乳糜微粒CM 小腸粘膜細胞 運輸外源性脂類入血液極低密度VLDL 肝細胞 運輸內源性TG至全身 低密度LDL VLDL殘體 運輸膽固醇至全身 高密度HDL 肝、腸、CM殘體 運外周膽固醇到肝代謝 低HDL是冠心病的獨立危險因素。高脂血癥并不能概括低HDL在動脈粥樣硬化中的危害作用，近年來更傾向用脂質紊亂來代替高脂血癥。,分型,無癥狀心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,臨床上常常分為穩定型心絞痛和急性冠脈綜合癥。,穩定型心絞痛,穩定型心絞痛stable angina pectoris,定義：穩定型心絞痛是在冠脈狹窄的基礎上， 由于負荷增加引起的心肌急劇、暫時缺血缺氧的臨床綜合征。病理基礎 冠脈粥樣硬化,狹窄70%，靜息時可代償，負荷增加時，冠脈不能充分擴張，引起心絞痛。,需氧增加型心肌缺血,臨床表現manifestation,以發作性胸痛為主要臨床表現部位：胸骨體中斷或上端之后，放射至左肩、左臂內側、頸、咽、下頜部。性質：壓榨性疼痛誘因：體力勞動、激動、飽餐、寒冷、吸煙持續時間：3-5min、頻發緩解方式：休息或含服硝酸甘油可以緩解,臨床表現manifestation,體征 面色蒼白、出冷汗、心率、血壓 心尖部聽診可有第四心音奔馬律、收縮期雜音,輔助檢查,ECG心超 心肌灌注成像 多排螺旋CT冠脈造影（CTA）,陳舊性心梗梗死區運動消失及室壁瘤形成,靜注藥物使正常心肌顯影而缺血時不顯影結合藥物和運動負荷試驗，可查出靜息時心肌無明顯缺血的患者,治療treatment,一般治療藥物治療PCI(percutaneous coronary intervention)CABG(coronary artery bypass surgery),藥物治療是所有治療的基礎介入和外科治療后也要堅持長期標準的藥物治療,藥物治療,目的緩解癥狀，減少心絞痛的發作及心肌梗死延緩冠脈粥樣硬化病變的發展，并減少冠心病死亡率,規范藥物治療可有效降低冠心病患者死亡率和再缺血事件發生，并改善患者臨床癥狀。而對于部分血管病變嚴重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎上，血管再建可以進一步降低患者的死亡率。,藥物治療,硝酸酯類,抗凝藥,調血脂藥,B阻滯劑,CCB,ACEI,分類,藥物治療,硝酸酯類,發作時急性用藥,本類藥物主要有：,硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）5-單硝酸異山梨酯,硝酸甘油舌下含服，1-2min見效，維持20-30min。消心痛舌下含服，2-5min見效，維持2-3h,藥物治療,舌下含服（避免首過消除）,禁用于心梗早期、貧血、青光眼、顱內壓增高,密閉、避光保存,硝酸甘油,抗凝藥,阿司匹林 抑制血小板聚集，防止血栓形成而堵塞血管。 維持量75-100mg/d，所有冠心病患者沒有禁忌癥應長期服用。 主要不良反應時胃腸道反應。 氯比格雷 冠脈介入治療后每日堅持服用，通常半年至1年。,藥物治療,調脂藥,適用于所有的冠心病患者。在改變生活方式的基礎上使用他汀類，他汀類能降低LDL，治療目標為下降到80mg/dl。,藥理作用：競爭性抑制膽固醇合成限速酶，使膽固醇合成、LDL、TG、HDL。,不良反應：肝損害、肌損害,藥物治療,B阻滯劑,既有抗心絞痛作用，又有抗心律失常作用。在沒有明顯禁忌癥的情況下，是冠心病的一線用藥。,注意事項：需檢測BP與Hr。 突然停藥有誘發心梗的可能。,藥物治療,CCB,可用于穩定性心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。,本類藥物有：,維拉帕米硝苯地平控釋片地爾硫卓,硝苯地平控釋片,特點 被列為國家“九五”重點技術 激光制孔滲透泵型控制技術，藥物恒速釋放，24h持續降壓 價格遠低于同類進口商品 適應癥 高血壓 慢性穩定型心絞痛,注意：不能掰開服用！,不穩定型心絞痛,不穩定型心絞痛unstabel angina pectoris,UA是ACS中的常見類型，是指介于穩定型心絞痛和AMI之間的臨床狀態。病理基礎 粥樣斑塊繼發改變， 心肌血流量明顯下降。,供氧減少型心絞痛,特點靜息時或夜間發生，常持續20min以上新近發生的心絞痛（2個月內）且程度嚴重近期心絞痛逐漸加重。原來可以緩解心絞痛的措施此時變得無效或不完全有效。,不穩定型心絞痛嚴重度分級,輔助檢查,ECG 心肌標志物 冠狀動脈造影及其他侵入性檢查,ST段壓低，若12h，提示NSTEMI,鑒別UA和NSTEMI的主要標準,UA時，無；TNI，考慮NSTEMI,治療treatment,目標穩定斑塊緩解心肌缺血改善長期預后方案一般治療抗栓治療抗心肌缺血治療血運重建治療,冠心病二級預防,A：aspirin anti-anginaltherapy ACEI or ARBB：beta-blocker blood pressure control body mass index,冠心病二級預防,C：ch