導(dǎo)管消融治療快速性心律失常

目前的主流術(shù)式,肺靜脈電隔離： 1.階段性肺靜脈電隔離（SPVI） 2.環(huán)肺靜脈消融（CAPV）,Haywood G，BMJ 2006,目前非主流術(shù)式,碎裂電位消融步進(jìn)式個(gè)體化房顫消融術(shù),當(dāng)前的消融終點(diǎn),PV完全電學(xué)隔離；AF終止且不能被誘發(fā)；（不尋求肺靜脈隔離）,個(gè)體化的心房病基改良消融方法,目標(biāo)：通過消融直接將轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；創(chuàng)新性：1，消融終止AF；2，可靠的AF誘發(fā)程序；3，不追求PVI，而以AF的誘發(fā)性作為主要終點(diǎn)。,LSPV,LAA,RAA,SVC,A B C,IVC,CS,LIPV,MVA,TVA,RSPV,RIPV,病例：病基消融后房顫被終止,永久房顫的心率控制介入治療,對(duì)于年齡65歲，心室率較快的患者，主要是控制心室率。如藥物無(wú)效或副作用較大，可對(duì)房室結(jié)進(jìn)行消融，然后植入VVI（R）起搏器；迷宮手術(shù)或消融；,室性心動(dòng)過速(VT),特發(fā)性室性心動(dòng)過速：特發(fā)性左室速（ILVT)、右室流出道室速(RVOT VT)、左室流出道室速（LVOT VT）；心梗后室速；心肌病室速:例如ARVD或ARVC、擴(kuò)張型心肌病等多伴發(fā)的室速，一般不進(jìn)行消融；,器質(zhì)性心臟病室速,相對(duì)于特發(fā)性室速的單純和低風(fēng)險(xiǎn)，器質(zhì)性室速的臨床表現(xiàn)更為多樣，致命性更高，消融療效相對(duì)較差。需強(qiáng)調(diào)，目前ICD加藥物治療對(duì)所有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的器質(zhì)性室速均應(yīng)當(dāng)治療首選，而導(dǎo)管消融更多的是以減少發(fā)作、改善癥狀為主要目標(biāo)，或是在無(wú)法或不能耐受ICD治療時(shí)的次選方法。,特發(fā)性室性心動(dòng)過速,（1） RVOT VT,LBBB，電軸向下；RVOT VT占國(guó)外IVT約2/3RMVT約占60% PACE 2000,RVOT VT的解剖基礎(chǔ),RVOT VT,RVOT VT,（2） ILVT,RBBB，LAD：左后分支（附近？）起源，占絕大多數(shù)；RBBB，RAD：左前分支（附近？）起源，罕見；,ILVT,（4）左室流出道（LVOT）VT,LBBB，電軸向下，R波時(shí)限指數(shù)和 R/S比值高(58.3% ， 56.7%，ASC起源）；Rs 或R V2V3（Valsalva起源）；R移行在V3之前；I導(dǎo)聯(lián) rS （CS起源）；I導(dǎo)聯(lián) R 切跡（非CS起源）；RV1寬鈍。 JACC 2002 ，JACC 2001,LVOT VT,左室流出道室性早搏,（3） 左室游離壁（LFW）VT,年齡2070歲；無(wú)明顯的器質(zhì)性心臟病；ECG：RBBB，RAD； I, aVL呈QS；下壁導(dǎo)聯(lián)RS；胸前R移行在V3之前。VT周長(zhǎng)/PVC聯(lián)律間期多在550400ms；,器質(zhì)性心臟病室速,包括致心律失常性右室心肌病、缺血性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病等等；絕大多數(shù)為折返性機(jī)制；致死風(fēng)險(xiǎn)高；消融難度大；消融所要求的技術(shù)條件和操作水平高；,器質(zhì)性心臟病室速,目前消融現(xiàn)況: 主要限于單形性室速； 心肌梗死后室速即刻成功率介于5790，復(fù)發(fā)率1750； 右室心肌病室速成功率介于3070。阜外醫(yī)院消融資料即刻成功率和近期隨訪成功率達(dá)到80以上。,（1）致心律失常性右室心肌病（ARVC VT）,多發(fā)于青壯年；心電圖可能有特征性改變；超聲或MRI主要特點(diǎn)：RV大，室壁薄，部分心肌被脂肪和纖維組織替代；往往伴發(fā)VT，猝死風(fēng)險(xiǎn)較高；,（1）ARVC VT：阜外經(jīng)驗(yàn),28例，13-70(39.214.2)歲，11例有暈厥/黑朦史。采用心內(nèi)非接觸式標(biāo)測(cè)，部分病例結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)；所有患者均有局部碎裂電位；共有60種VT/VFL，75%有 2種VT，平均頻率214.437.9（130-310）次/分，包括9種VFL。均進(jìn)行片狀消融。即時(shí)消融成功率為82.1，5例明顯改善（頻率60ms；消融RBB后AVB發(fā)生率1015； Mehdirad AA, JACC 1994;消融LBB是否可取？,束支折返性室速,目前唯一折返徑路最為清楚的折返性室性心動(dòng)過速。基礎(chǔ)心臟病常見擴(kuò)張性心肌病和缺血性心肌病。國(guó)外報(bào)道占心肌病室速的40。阻斷右束支或左束支即可根治，消融成功率達(dá)100。簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，為首選治療。擴(kuò)張性和缺血性心肌病的單形持續(xù)性室速均應(yīng)首先排除此型室速，避免不恰當(dāng)ICD治療。,男，35歲。DCM，伴暈厥史。EPS誘發(fā)2種VTs。,LBBB型BBR-VT,RBBB型BBR-VT,特殊病例：與ICD電極插入點(diǎn)相關(guān)的心肌病VT,男，24歲。家族性HCM晚期全心擴(kuò)大，心衰，因多形性VT伴暈厥植入雙腔ICD；1年后發(fā)生無(wú)休止右室VT，形態(tài)與心室起搏時(shí)一致，藥物及DC無(wú)效；BP50/30mmHg0mmHg；LVED 75mm；LVEF 22；,1月后間斷出現(xiàn)頻發(fā)VPC，形態(tài)類似心室起搏，緊張、活動(dòng)時(shí)加重。心室輸出由6V（閾值）降低至1V，VPC消失。,程控前，DDD模式，AV均奪獲，頻發(fā)VPC,程控降低V輸出，DDD模式，僅A奪獲，VPC消失,三維標(biāo)測(cè)下對(duì)器質(zhì)性室速的射頻消融治療已有一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，并顯示該治療的 有效性和進(jìn)一步發(fā)展提高的前景，對(duì)某些治療棘手病人而言，是必不可少的救命措施。,近年IVT消融經(jīng)驗(yàn)成熟，除常規(guī)病例外，起源左室流出道、游離壁、房室瓣環(huán)、鄰希氏束等特殊部位的消融例數(shù)增加，成功率提高，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道不少。消融適應(yīng)證范圍擴(kuò)大到頻發(fā)室早。,特發(fā)性室速射頻消融開展情況,1992年3月阜外醫(yī)院開展國(guó)內(nèi)首例IVT射頻消融治療幾家醫(yī)療中心相繼開展并將治療技術(shù)推廣至1996年全國(guó)消融資料統(tǒng)計(jì)，VT消融289例，其中IVT255例，成功率88.2% 左室IVT166例（90.9%），右室IVT89例(83.1%） 2000年全國(guó)當(dāng)年的消融資料統(tǒng)計(jì)IVT消融總數(shù)為518例，左室IVT285例，右室IVT233例，成功率分別為94.4%和90.6%。復(fù)發(fā)率5.9%,特發(fā)性室性心律失常阜外開展情況,阜外醫(yī)院922000年總結(jié)190例IVT的消融資料：左室IVT113例，右室IVT77例，成功率分別為90.5%和89.7%，復(fù)發(fā)率9%左右。 20042005年消融例數(shù)208例，左室IVT73例，右室IVT135例 （ 包括頻發(fā)室性早搏 ） 平均年消融例數(shù)達(dá)百例 2009年初統(tǒng)計(jì)特發(fā)性室性心律失常總消融例數(shù)近千例,特發(fā)性室性心律失常阜外開展情況,根據(jù)阜外心血管病醫(yī)院近千例特發(fā)性室性心律失常消融資料分析能夠反映消融治療技術(shù)的進(jìn)展變化。病例選擇由特發(fā)性單形持續(xù)性室速、反復(fù)單形性室速（RMVT）到頻發(fā)性室性早搏，成功消融病灶由左室間隔部、右室流出道的經(jīng)典起源部位到近乎所有非典型起源部位（左室流出道、游離壁、鄰希氏束、房室瓣環(huán)等）及內(nèi)膜深層或心外膜病灶。年消融數(shù)量占消融病例總量的比例逐年提高。,室性早搏,室早是最常見的室性心律失常，正常心臟者預(yù)后大多良好，但對(duì)生活質(zhì)量有不良影響，消融治療的高成功率和安全性使越來越多的患者愿意接受根治方法使消融適應(yīng)證拓寬。對(duì)符合指征的此類患者應(yīng)建議首選治療。,室性早搏,流行病學(xué)：多數(shù)正常人可有，僅55次/小時(shí)。一組資料712例（正常心臟、無(wú)高血壓者）18年隨訪證實(shí)室早次數(shù)與死亡率無(wú)關(guān)。而心臟病與高血壓伴室早者的死亡率較無(wú)室早者高2倍。機(jī)制:頻發(fā)室早（無(wú)心臟病者）機(jī)制不明。假說：1.無(wú)病癥的心肌炎微小心肌瘢痕2.心肌衰老退化,室性早搏,多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早可誘發(fā)心肌病、心肌功能降低。通常室早頻率20%易發(fā)生。室早誘發(fā)心肌病經(jīng)射頻消融根治后6-8月心臟可恢復(fù)正常。對(duì)室早5%/天者需隨訪可能出現(xiàn)的心肌病，如左室功能降低又無(wú)其他的心衰病因即可考慮室早導(dǎo)致的心肌病。需積極根治或藥物治療。,室早消融指征,頻發(fā)室早1萬(wàn)/24hHolter有明顯自覺癥狀/藥物無(wú)效或不愿服藥希望根治非頻發(fā)的室早、無(wú)癥狀者不屬適應(yīng)征,右室和左室流出道并存病灶的室早,右室流出道病灶消除后,消融成功后,起源于二尖瓣環(huán)的室早,激動(dòng)標(biāo)測(cè) 起搏標(biāo)測(cè),消融靶點(diǎn)影像,消融成功后,射頻消融可能的并發(fā)癥（一）,心臟破裂；心包填塞 ；栓塞性事件 ：如腦栓塞或肺栓