哮喘急性發作的病情評估及治療流程

,哮喘急性發作的病情評估及治療流程,內容提要,哮喘急性發作的病情評估,哮喘急性發作的治療流程,哮喘急性發作的綜合治療,哮喘急性發作,定義：氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難以呼氣流速下降為特征，通過肺功能(PEF或FEV1)評估可定量化和監測哮喘急性發作程度輕重不一：病情加重可在數小時或數天內出現偶爾可在數分鐘內即危急生命,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,6005005004003002001000,0 4 8 12 16 20 24,PEF（ LPM）,時間（h）,正常人,患者,哮喘急性發作,支氣管哮喘急性發作,哮喘病人,正常人,哮喘本質：氣道炎癥,慢 性 炎 癥,結 構 改 變,急性炎癥,時間,Barnes PJ,慢性炎癥過程中的急性發作,哮喘反復急性發作,哮喘發作的誘因,室內、外變應原室內、外空氣污染職業暴露食物和食物添加劑藥物,急性上呼吸道感染肥胖情緒應激其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管返流、月經前等,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘發作早期預警征象,頻繁咳嗽，尤其在夜間 呼吸用力或氣短 運動時感到十分疲勞或乏力 運動后感到胸悶或咳嗽 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常 PEF值降低 出現感冒樣或過敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛） 睡眠障礙,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級-1,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級-2,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,重癥哮喘發作的常見原因,致敏原或其他致喘因素持續存在呼吸道感染未能控制嚴重脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對2受體激動劑“失敏”或氣道反應性反跳性增高情緒過度緊張糖皮質激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快藥物因素,哮喘嚴重發作的臨床特點,嚴重呼吸困難肺部廣泛高調哮鳴音,或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺神志改變：煩躁疲乏或嗜睡奇脈嚴重呼氣流速下降：應用支氣管舒張劑后PEF100升/分鐘，或30次/分，心率120次/分，有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮或者不能聽到；常有“肺性奇脈（puls paradoxus pulmonale)”常規應用2受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF預計值的60；吸空氣時動脈血氣分析結果： PO245 mmHg, SO290%,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘急性發作危及生命的癥狀體征,經測定PEF 35% 呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2 92% , PaO2 60 mmHgPaCO245 mmHg,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,內容提要,哮喘急性發作的綜合治療,哮喘急性發作的病情評估,哮喘急性發作的治療流程,醫院治療流程-1,初始病情評估病史、體檢(聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監測、動脈血氣分析，如果患者瀕死),初始治療吸氧，使血氧飽和度90（兒童95）吸入短效2受體激動劑，持續1h若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質激素，或急性發作較重，使用全身性糖皮質激素在急性加重的治療過程中 禁用鎮靜劑,1小時后再次病情評估必要時體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗,中度發作標準 PEF：6080預計值或個人最佳值。 體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動治療： 吸氧 每60min吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥物 口服糖皮質激素 若病情有改善，持續治療13 h,嚴重發作標準具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史PEF70%預計值血氧飽和度90%（兒童95）,療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕-中度體征PEF70%預計值或個人最佳值血氧飽和度沒有改變,療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：重度體征，嗜睡、意識模糊PEF45mmhgPaO2 60%預計值或個人最佳值口服或吸入藥物維持治療,家庭治療繼續吸入2受體激動劑必要時可考慮口服糖皮質激素考慮增加一種復合吸入制劑患者教育：正確服用藥物 檢查行動計劃 密切進行醫學隨訪,療效不佳（如上）：入住重癥監護病房6-12小時內療效不完全(如上)：如果在6-12小時內無改善則考慮入住重癥監護病房,改善,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,內容提要,哮喘急性發作的病情評估,哮喘急性發作的治療流程,哮喘急性發作的綜合治療,哮喘急性發作的治療目的和治療原則,治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預防再次哮喘急性發作處理原則嚴密觀察病情和治療后的反應積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質激素吸氧（需要時）人工通氣的準備,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,作用機制：激活腎上腺受體 松弛平滑肌解痙平喘 分類：,2受體激動劑的作用機制和分類,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,速效2激動劑為首選支氣管擴張劑,速效2激動劑吸入第1h內 1次/20min 輕-中度：手撳式定量氣霧劑 第1h內 24噴/20min 其后 輕度： 24噴/34h 中度： 610噴/12h沙丁胺醇：100g /噴特布他林： 250g/噴,2受體激動劑霧化吸入療法,中-重度：溶液霧化吸入 速效2激動劑吸入第1h內 1次/20min 以后 每日3-4次沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，特布他林：5mg/2ml/次，急診治療：速效2激動劑定時用藥（證據A）,薈萃分析：非危及生命的哮喘急性加重患者沙丁胺醇氣霧劑與霧化吸入療效相似,Respiratory Medicine (2003) 97, 762769,n/N,n/N,住院治療的相對風險,成人,兒童,總體,傾向于氣霧劑,傾向于霧化吸入,霧化吸入沙丁胺醇2.43.6mg治療急性發作最有效,Chest 1998;113;593-598,薈萃分析：持續霧化和間歇霧化治療對于急性發作患者肺功能影響相似,Chest 2002;122;160-165,2受體激動劑和抗膽堿能藥物聯合霧化吸入,聯合霧化2受體激動劑和吸入抗膽堿能藥物適用于中度以上急性發作 支氣管擴張療效優于單藥 (B類證據 ) 能降低哮喘患者住院率 (A類證據) 更好改善哮喘患者PEF和FEV1 (B類證據)沙丁胺醇 2mg/異丙托溴胺 0.5mg,壓力定量氣霧吸入器(Metered dose inhalers,MDI) ：,利用操作過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優點，但需呼吸配合-緩慢深吸氣屏氣,實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311,定量吸入器(MDI)結構,儲霧罐（spacer）,無須吸氣協同技巧，適用年齡范圍廣。吸入肺內的藥量可達單用pMDI的1倍以上。減少咽喉部藥物留存量， -取下蓋子，搖動MDI并插入儲霧罐中,將口器放入口中 -按壓MDI一次，釋放出一個劑量的藥物,慢而深地吸氣 -屏氣10秒鐘，然后通過口器呼氣,再次吸入 -從口中取出儲霧罐。 -間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量,霧化器（nebulizer）的種類,壓縮霧化器： 是以壓縮空氣或氧氣為動力，將水滴撞擊成微小顆粒,呈霧狀被氣流帶走并吸入氣道超聲霧化器：通過超聲發生器將液體轉化為霧。超聲波震動頻率越高，產生的霧粒越小；震動越強，產生的霧粒越多,實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311,壓縮霧化和超聲霧化的比較,壓縮霧化器霧化容積小(2ml)用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強可同時霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機器壽命長,超聲霧化器霧化容積大(20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機器壽命短,霧化吸入注意事項,霧化吸入前不要抹油性面膏霧化吸入時最好讓患者進行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片刻，使霧滴吸入更深霧化吸入后應及時漱口，以減少藥物在口咽部的停留用面罩霧化吸入者吸畢應洗臉，以消除殘留在臉部的藥物,不同病情吸入裝置的選擇,茶堿類藥物靜脈應用,氨茶堿負荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射 滴注速度0.25mg/kg/分鐘維持劑量：以每小時0.6-0.8mg/kg的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,全身性糖皮質激素在哮喘急性發作中的指南推薦,輕中度哮喘發作:潑尼松龍3050 mg/日或等效的其他激素嚴重急性哮喘發作患者或者口服激素不能耐受時，靜脈注射甲基潑尼松龍80160mg/d，或氫化可的松400 1000 mg/d,地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質功能抑止作用較強，一般不推薦使用,支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185,社區治療： 吸入快速2激動劑等處理無效的患者： 強的松龍0.5-1.0mg/kg/24小時 口服，或 相當劑量的其它糖皮質激素急診治療： 甲基強的松龍60-80mg/次，或 氫化可的松300-400mg 分次使用； 推薦療程: (Evidence B)兒童：3-5天成人：7天,2008GINA推薦全身性糖皮質激素在哮喘急性發作中的應用,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,重癥哮喘發作的治療-常規治療,常規治療方法：氧療建立靜脈通道，糾正脫水2 受體激動劑/