鄉鎮（街道）社工站工作規范

Q/LB.□XXXXX-XXXXb能否滿足服務對象及家人的衣食出行、照料、醫療康復、教育保障和能力培養等需求？具體情況為何？）（二）家庭其它壓力：（哪些家庭成員近期需要處理哪些壓力（除經濟壓力以外）？例如，工作壓力、健康壓力、關系壓力、照料壓力、教育子女壓力等，具體情況為何？）（三）家庭優勢及資源：（家庭成員的專業技能或生活技能、家庭成員間的情感支持、家庭的社會支持網絡（外在支持系統）如何？家庭有哪些經濟資源、教育資源或休閑娛樂資源等？）服務對象問題：第三部分：社區系統評估表一、社區資源（一）社區中有哪些供居民活動的公共空間或娛樂設施？（二）社區中有哪些資源、服務以及志愿服務團體？這些資源和服務與服務對象的連結程度如何？

表B.1鄉鎮（街道）社工站服務對象需求評估表（續）二、社區問題社區中存在哪些問題可能影響服務對象的生活和發展？影響情形和程度為何？三、外部資源輸送社區能夠鏈接哪些外部資源為服務對象提供服務？第四部分：問題總結及需求分析服務對象問題總結：服務對象需求分析：社工簽名：填寫日期：社工站相關業務負責人員審批建議：副站長或聯絡員簽名：審批日期：若服務對象為單身一人，沒有家庭和親人，則“第二部分：家庭系統評估表”中不適用的題項可跳過，適用的題項仍需要填寫。包括家庭成員現享有的政策補貼。

（規范性）

鄉鎮（街道）社工站服務對象類別和細分鄉鎮（街道）社工站服務對象的類別和細分鄉鎮（街道）社工站服務對象的類別和細分見圖C.1。圖C.1鄉鎮（街道）社工站服務對象的類別和細分

（規范性）

鄉鎮（街道）社工站服務對象等級判定表鄉鎮（街道）社工站不同類型服務對象等級判定表鄉鎮（街道）社工站不同類型服務對象等級判定分別見表D.1～表D.5。表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表a服務對象姓名：所屬村（社區）：說明：請首先填寫“第一部分：危機情形判斷”。若服務對象有以下至少一項危機情形，則直接判定為等級1，請直接在“第三部分：判定結果”中的“分級判定”中勾選“等級1”。無需填寫“第二部分：等級判定”。若服務對象未處于危機情形，則繼續填寫“第二部分：等級判定”。危機層面第一部分：危機情形判斷b處于危機情形個體層面身體自理能力惡化突發疾病新患精神障礙，有自我傷害或傷害他人的風險遭遇災害、意外事故或意外傷害遭受暴力、虐待、拐賣或性侵害危及自身生命安全失聯失蹤脫離監護單獨居住生活或流浪近期突然輟學其它，請說明：家庭層面臨時無監護人或照料人被家庭成員遺棄家庭經濟收入大量減少或支出大量增加因家庭暴力而導致嚴重的身體或情緒問題因喪親而導致的生活困難或情緒問題其它，請說明：社會層面危及他人生命安全違法犯罪遭遇嚴重自然災害、意外事故及其它突發公共事件其它，請說明：表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表（續）未處于危機情形服務對象未處于危機情形判定事項第二部分：等級判定填寫說明：若三級指標的判定事項出現了不同的等級，則二級指標的判定應依循三級指標中出現的更嚴重的等級。例如在“1.1身體健康情況”這一判定事項中，“1.1.1”選擇了“A較好”；“1.1.2”選擇了“B一般”，那么“1.1身體健康狀況”需選擇“B一般”。A較好B一般C差等級評定1.個體成長情況1.1患病情況1.1.1無重大疾病；如有慢性疾病，也得到了有效控制1.1.1可能患有重大疾病，但病情處于早期或控制狀態；或患有慢性疾病，且對日常生活造成一定影響1.1.1患有重大疾病或嚴重慢性疾病，需要持續醫療救治和生活支持A較好B一般￡C差1.1.2正常的生長和發育（身高、體重都在正常范圍），沒有明顯營養不良或超重問題1.1.2存在輕微的生長或發育延遲，需要進一步關注1.1.2存在嚴重的生長或發育問題，需要干預1.2心理健康和情緒情況1.2.1沒有明顯的焦慮、抑郁或其他心理疾病或心理障礙1.2.1表現出輕微的焦慮、抑郁或其他心理疾病或心理障礙1.2.1存在較嚴重的焦慮、抑郁或其他心理疾病或心理障礙，需要專業干預和治療A較好B一般￡C差￡1.2.2情緒穩定，能夠處理日常生活中的情緒波動問題1.2.2有時情緒不太穩定，但不是常態1.2.2經常情緒不穩定，難以有效處理情緒困擾1.3認知能力發展情況￡1.3.1較高的學習能力，能夠快速理解新的概念，掌握新的知識1.3.1有一定的學習能力，但需要一定的輔導和支持1.3.1學習能力較差，需要更多的輔導和支持A較好B一般￡C差1.3.2較為出色的記憶力，能夠記住重要信息和知識1.3.2記憶力處于中等水平，需要一定訓練來鞏固知識1.3.2記憶力較差，難以記住和應用所學到的知識

表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表（續）1.3.3良好的注意力和專注力，能夠集中精力完成學習任務和活動1.3.3注意力和專注力一般，需要適度的提醒和引導1.3.3注意力和專注力較差，難以完成學習任務和活動1.4學業表現情況（如不適用，可跳過）1.4.1定期出勤，幾乎沒有缺課現象1.4.1出勤率時高時低，存在偶爾的缺課現象1.4.1出勤率明顯不足，經常缺課A較好B一般￡C差1.4.2在校學業表現較為出色，取得較優異的成績1.4.2在校學業表現處于中等水平，成績存在波動1.4.2在校學業表現不佳，學業成績低于平均水平1.4.3主動的學習態度和良好的學習習慣1.4.3學習積極性一般，學習習慣存在一定問題1.4.3缺乏積極的學習態度和良好的學習習慣

表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表（續）1.5行為表現情況1.5.1行為表現良好，未發現行為問題1.5.1行為表現不良，出現以下行為問題（例如：吸煙、飲酒；多次曠課、逃學；無故夜不歸宿、離家出走；沉迷網絡；與社會上具有不良習性的人交往，組織或者參加實施不良行為的團伙；進入法律法規規定未成年人不宜進入的場所；參與賭博、變相賭博，或者參加封建迷信、邪教等活動；閱覽、觀看或者收聽宣揚淫穢、色情、暴力、恐怖、極端等內容的讀物、音像制品或者網絡信息等）請寫明：1.5.1存在嚴重不良行為（例如：結伙斗毆，追逐、攔截他人，強拿硬要或者任意損毀、占用公私財物等尋釁滋事行為；非法攜帶槍支、彈藥或者弩、匕首等國家規定的管制器具；毆打、辱罵、恐嚇，或者故意傷害他人身體；盜竊、哄搶、搶奪或者故意損毀公私財物；傳播淫穢的讀物、音像制品或者信息等；賣淫、嫖娼，或者進行淫穢表演；吸食、注射毒品，或者向他人提供毒品；參與賭博賭資較大等）請寫明：A較好B一般￡C差1.6社會性發展情況1.6.1具備良好的道德品行，能夠遵守家庭、學校和社會的規則和法律1.6.1偶爾表現出違反規則和法律的行為，但未造成明顯影響1.6.1表現出違反規則和法律的行為，已造成明顯影響A較好B一般C差1.6.2具備較好的社交能力，能夠建立友好人際關系1.6.2社交技能和人際關系一般，但未出現沖突和暴力1.6.2社交能力有限，人際關系存在沖突或不穩定

表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表（續）1.6.3愿意參與團體活動（學校、社區團體活動等），且有良好的團隊協作能力1.6.3不太愿意參與團體活動（學校、社區團體活動等），且團隊協作能力一般1.6.3完全不愿意參與團隊活動（學校、社區團體活動等），缺乏團隊協作的意愿1.7文化活動情況1.7.1有較多機會參與多樣化的文化活動，包括藝術、音樂、舞蹈等1.7.1有一些機會參與文化活動，但需要更多頻率和更加多樣化1.7.1幾乎沒有機會參與文化活動，缺乏文化娛樂機會A較好B一般￡C差1.7.2有較多機會參與體育和戶外活動，促進身體健康1.7.2有一些機會參與體育和戶外活動，但需要更多頻率和更加多樣化1.7.2幾乎沒有機會參與體育和戶外活動1.7.3有較多機會獲得書籍和閱讀材料1.7.3有一些機會獲得書籍和閱讀材料，但需要更多樣化1.7.3缺乏書籍和閱讀材料，影響閱讀能力的發展1.8生涯發展規劃情況（如不適用，可跳過）1.8.1了解自己的興趣，了解職業的基本概念和與職業相關的基本技能1.8.1了解自己的興趣，對職業的基本概念和與職業相關的基本技能有模糊的想法1.8.1對自己的興趣、職業的基本概念和與職業相關的基本技能完全不了解A較好B一般￡C差1.8.2能夠獲得有關職業規劃的資源和支持1.8.2能夠接觸一些有關職業規劃的資源和支持，但相對有限1.8.2缺乏有關職業規劃的資源和支持個體成長等級判定總體情況¨較好¨一般¨差較好：1.1-1.2、1.5均評為“較好”等級且1.3-1.4、1.6-1.8都無評為“差”等級一般：1.1-1.2、1.5無“差”等級；在此基礎上，1.1-1.2、1.5有至少一項評為“一般”等級或1.3-1.4、1.6-1.8有至少一項評為“差”等級差：1.1-1.2、1.5有至少一項評為“差”等級請對判定情況進行說明：表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表（續）2.家庭照料情況2.1父母的基本情況2.1.1父母雙方均無重殘或精神、智力殘疾2.1.1父母其中一方為重殘或精神、智力殘疾2.1.1父母雙方均為重殘或精神、智力殘疾A較好B一般￡C差2.1.2父母雙方均未服刑在押2.1.2父母其中一方服刑在押2.1.2父母雙方均服刑在押2.1.3父母雙方無長期吸毒、酗酒、賭博等行為2.1.3父母其中一方有長期吸毒、酗酒、賭博等行為2.1.3父母雙方均有長期吸毒、酗酒、賭博等行為2.2主要照料人c的患病情況2.2.1主要照料人沒有嚴重疾病，有足夠的精力對兒童進行照料2.2.1主要照料人身體有一些疾病，但不會明顯影響對兒童的照料2.2.1主要照料人患有嚴重的疾病，無法對兒童進行有效照料A較好B一般￡C差2.3主要照料人的心理健康與情緒情況2.3.1沒有明顯的焦慮、抑郁或其他精神健康問題2.3.1表現出輕微的焦慮、抑郁或其他精神健康問題2.3.1存在較嚴重的焦慮、抑郁或其他精神健康問題，需要專業干預和治療A較好B一般￡C差2.3.2情緒穩定，不經常出現情緒波動或明顯的情感問題2.3.2有時情緒不太穩定，但不是常態2.3.2經常情緒不穩定，難以有效處理情緒困擾2.3.3具備應對日常生活和照料過程中的壓力2.3.3一般能夠應對日常生活、和照料過程中的壓力，但需要一些額外的支持2.3.3無法應對日常生活和照料過程中的壓力2.4主要照料人的照料意愿2.4.1表現出強烈的照料意愿，愿意關心兒童的學習、生活和成長2.4.1愿意履行基本的照料義務，但表現出的熱情和主動性有限2.4.1表現出較弱的照料意愿，對照料職責不夠重視A較好B一般￡C差2.4.2對兒童照料、照料人角色、養育的權利與義務等認知程度較高2.4.2對兒童照料、照料人角色、養育的權利與義務等認知程度一般2.4.2對兒童照料、照料人角色、養育的權利與義務等認知程度較差

表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表（續）2.5主要照料人的行為問題2.5.1主要照料人沒有不良行為問題（例如，酗酒、吸毒、賭博或其它違法犯罪行為）2.5.1主要照料人有不良行為問題（例如，酗酒、吸毒、賭博或其它違法犯罪行為），但未對兒童造成明顯影響2.5.1主要照料人有不良行為問題（例如，酗酒、吸毒、賭博或其它違法犯罪行為），且對兒童造成明顯影響A較好B一般￡C差2.6主要照料人的管教方式2.6.1主要照料人采用積極正向的管教方式（例如，鼓勵、獎勵和積極強化）2.6.1主要照料人的管教方式存在不當之處，偶爾采用責罵或呵斥等方法2.6.1主要照料人采用不良的管教方式，經常采用體罰、侮辱或虐待等方法，造成明顯影響A較好B一般￡C差2.7主要照料人的照料不當或侵害行為2.7.1主要照料人能夠履行照料職責，沒有疏忽照料、身體虐待、心理傷害、性虐待等侵害行為2.7.1主要照料人偶爾未能履行照料職責，出現疏忽照料、身體虐待、心理傷害等行為，但未造成明顯影響2.7.1主要照料人經常未能履行照料職責，多次出現疏忽照料、身體虐待、心理傷害、性虐待等侵害行為，且造成嚴重影響A較好B一般￡C差2.8家庭經濟情況d2.8.1家庭有穩定的收入2.8.1家庭收入不太穩定2.8.1家庭收入非常不穩定A較好B一般￡C差2.8.2家庭收入足以維持家庭成員的基本需求2.8.2家庭收入有時難以維持家庭成員的基本需求2.8.2家庭收入通常難以維持家庭成員的基本需求2.8.3主要照料人或其他家庭成員信用狀況良好，能夠獲得必要的信貸和金融支持2.8.3主要照料人或其他家庭成員信用狀況一般，可能存在逾期或不良記錄，但沒有嚴重影響2.8.3主要照料人或其他家庭成員信用狀況較差，存在較多逾期或不良記錄，可能影響家庭日常生活2.9住房保障情況2.9.1能夠提供安全、穩定、適宜的住房環境，沒有重大安全隱患2.9.1住房可能存在一些安全或維護方面的問題，但不存在重大安全隱患2.9.1住房存在嚴重的安全問題，可能威脅兒童的安全和健康A較好B一般￡C差

表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表（續）2.9.2住房空間大小適中，能夠滿足兒童基本居住需求2.9.2住房空間有限，但基本滿足兒童居住需求2.9.2住房空間狹小、擁擠，不適宜兒童居住，難以滿足基本居住需求2.9.3家庭能夠負擔住房費用，不會因住房支出而影響兒童的基本生活需求2.9.3家庭能夠支付住房費用，但可能需要節省開支2.9.3家庭難以支付住房費用，可能需要經常搬遷2.10居住環境保障2.10.1居住環境安全、便利（交通、購物、文化娛樂設施等），能夠滿足日常生活需求2.10.1居住環境一般，但相對安全，沒有嚴重危險因素2.10.1居住環境差，存在一定的安全問題，生活質量受到嚴重影響（交通不便利、生活設施缺乏）A較好B一般￡C差2.11飲食和營養保障情況2.11.1能夠保證一日三餐的規律飲食，且飲食健康均衡能夠滿足生長發育的需求2.11.1飲食時間偶爾不規律，或飲食未能完全滿足生長發育需求，但是沒有嚴重影響2.11.1飲食時間或營養無法滿足生長發育的需求，且造成了嚴重影響A較好B一般￡C差2.12教育保障情況（如不適用，可跳過）2.12.1能夠保障基礎教育，能夠負擔學習費用（包括學費、教材費、書籍和文具等費用）2.12.1能夠基本保障基礎教育，基本負擔學習費用（包括學費、教材費、書籍和文具等費用），但可能需要減少開支2.12.1難以保障基礎教育，難以負擔學習費用（包括學費、教材費、書籍和文具等費用）A較好B一般￡C差2.12.2家庭重視教育，鼓勵兒童積極學習，并能夠提供學習環境2.12.2家庭對教育的重視程度一般，不能時常關注兒童的教育和學習情況2.12.2家庭對教育的重視程度較低，幾乎不關注兒童的教育和學習情況2.12.3家庭能夠提供良好的課業輔導和支持2.12.3家庭對兒童的課業輔導和支持不夠充分，但課業成績未受到明顯影響2.12.3家庭缺乏對兒童的課業輔導和支持，學業成績受到明顯影響

表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表（續）2.13醫療保障情況2.13.1家庭能夠負擔醫療費用2.13.1家庭基本能夠負擔醫療費用，但可能需要節省開支2.13.1家庭無法承擔醫療費用A較好B一般￡C差2.13.2兒童能夠獲得及時的醫療保健服務，包括疾病治療和常規體檢2.13.2兒童有時需要等待較長時間才能獲得醫療保健服務2.13.2兒童難以獲得及時的醫療保健服務，可能導致健康問題惡化2.13.3家庭注重兒童的健康，定期安排進行健康檢查2.13.3家庭對兒童的健康關注程度一般，無法做到定期的健康檢查2.13.3家庭幾乎沒有定期的健康檢查，兒童的健康被忽視2.14家庭關系情況（如不適用，可跳過）2.14.1兒童與主要照料人、其他家庭成員之間的關系正向且親密2.14.1兒童與主要照料人、其他家庭成員之間的關系一般，有時出現緊張或冷漠的情況2.14.1兒童與主要照料人、其他家庭成員之間的關系較差，關系經常性的緊張或冷漠A較好B一般￡C差2.14.2家庭成員之間有良好的溝通，能夠有效交流和解決問題2.14.2家庭成員之間的溝通一般，需要更多努力來改善溝通問題2.14.2家庭成員之間缺乏有效的溝通、難以表達情感或解決問題2.14.3兒童能夠在家庭中得到理解和支持2.14.3兒童在家庭中得到理解和支持有限2.14.3兒童在家庭中難以得到理解和支持2.14.4家庭氛圍溫暖，家庭成員之間互相尊重2.14.4家庭氛圍一般，有時出現緊張或不和諧的氛圍2.14.4家庭氛圍不和諧，存在家庭暴力、沖突等情況，嚴重影響兒童的人身安全和情感

表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表（續）家庭照料等級判定總體情況¨較好¨一般¨差較好：2.1-2.7、2.11、2.13均評為“較好”等級且2.8-2.10、2.12、2.14無評為“差”等級一般：2.1-2.7、2.11、2.13無“差”等級；在此基礎上，2.1-2.7、2.11、2.13有至少一項評為“一般”等級或2.8-2.10、2.12、2.16有至少一項評為“差”等級差：2.1-2.7、2.11、2.13有至少一項評為“差”等級請對判定情況進行說明：3.社會支持情況3.1朋輩支持情況（如不適用，可跳過）¨3.1.1有多個親密且穩定的同齡朋友¨3.1.1有一定數量的同齡朋友¨3.1.1幾乎沒有同齡朋友A較好B一般￡C差¨3.1.2和朋友彼此之間能夠相互支持和理解¨3.1.2和朋友的關系一般且可能不太穩定¨3.1.2和朋友經常發生沖突或爭執3.2學校支持情況（如不適用，可跳過）¨3.2.1學校提供積極的學習環境和資源，鼓勵兒童的學習與個人發展¨3.2.1學校提供的學習環境和資源一般，學生需要更多積極的支持¨3.2.1學校提供的學習環境和資源有限，兒童可能感受到不安A較好B一般￡C差¨3.2.2與老師建立積極親近的關系，老師關心兒童的學習與發展¨3.2.2與老師的關系一般，老師對兒童的學習與發展關注有限¨3.2.2與老師之間的關系較差，老師對兒童的學習和發展漠不關心或存在言語暴力或體罰3.3社區支持情況¨3.3.1社區能夠提供多種資源，包括兒童活動、體育設施、社區服務等¨3.3.1社區提供的資源有限，未滿足兒童的需求¨3.3.1社區缺乏資源，幾乎不能滿足兒童的需求A較好B一般￡C差

表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表（續）¨3.3.2社區有居委會、社工、志愿者隊伍、鄰里等定期關愛與聯系¨3.3.2社區居委會、社工、志愿者隊伍、鄰里等偶爾關愛與聯系¨3.3.2沒有社區居委會、社工、志愿者隊伍、鄰里等社區支持3.4外部資源支持情況¨3.4.1豐富的社區外部資源（愛心企業、組織或個人）能夠輸送進來為兒童提供幫助和支持。¨3.4.1較少社區外部資源（愛心企業、組織或個人）能夠輸送進來為兒童提供幫助和支持。¨3.4.1幾乎沒有社區外部資源（愛心企業、組織或個人）能夠輸送進來為兒童提供幫助和支持。A較好B一般￡C差社會支持等級判定總體情況¨較好¨一般¨差較好：無“差”等級一般：有1-2個評為“差”等級差：3個或以上評為“差”等級請對判定情況進行說明：第三部分：判定結果分級判定（請在相應的方格內打“√”）各項總評較好一般差個體成長情況家庭照料情況社會支持情況分級判定¨等級1¨等級2¨等級3¨等級4¨等級5

表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表（續）分級標準①等級1：處于危機情形。②等級2：“個體成長情況”和“家庭照料情況”總評有至少一個評為“差”等級。③等級3：“個體成長情況”和“家庭照料情況”總評有一個為“一般”或“較好”等級且無“差”等級，但“社會支持情況”總評為“差”等級。④等級4：“個體成長情況”和“家庭照料情況”總評有一個為“一般”或“較好”等級且無“差”等級，且“社會支持情況”總評為“一般”等級或“較好”等級。⑤等級5：“個體成長情況”和“家庭照料情況”總評皆評為“較好”等級，且“社會支持情況”總評為“一般”等級或“較好”等級。判定說明e請對判定情況進行說明：判定人：判定日期：第幾次判定：第次跟進頻率建議¨等級1：每季度至少跟進12次。¨等級2：每季度至少跟進6次。¨等級3：每季度至少跟進3次。¨等級4：每季度至少跟進2次。¨等級5：每半年至少跟進1次。社工站相關業務負責人員審核意見¨同意分級判定結果，并根據判定結果跟進頻率建議執行；¨調整分級判定結果為：¨等級1¨等級2¨等級3¨等級4¨等級5請說明調整原因：審核人：_________審核日期：_____________

表D.1鄉鎮（街道）社工站困境兒童和農村留守兒童等級判定表（續）此表格中的部分指標的維度設置和和等級判定的方式參考了佛山市順德區惠妍社會工作服務中心、佛山市順德區啟創青少年社工服務中心所制訂的《惠妍教育助學資助計劃“青苗守護計劃”個案管理工作指引》。表D.2至表D.5亦參考了該指引。當服務對象的危機解除時，社工站社工需重新對服務對象進行需求評估和等級判定，調整分級情況。注意：此處的主要照料人需要與表B.1《鄉鎮（街道）社工站服務對象需求評估表》中的“（二）照料、被照料、教育工作及生活經驗”的“2.被照料情況”中確定的照料者需一致。若服務對象不需要照料，即自己能夠照料自己，則“家庭照料情況”中的主要照料人則依據服務對象自己的情況填寫。家庭收入包括服務對象及其家庭現享有的政策補貼。若服務對象出現人戶分離、服務對象在老人院、精神病院等特殊情況，無法按照既定的等級跟進，將等級修改為等級5；但需要對服務對象的具體情況進行詳細說明。

表D.2鄉鎮（街道）社工站殘疾人等級判定表服務對象姓名：所屬村（社區）：說明：請首先填寫“第一部分：危機情形判斷”。若服務對象有以下至少一項危機情形，則直接判定為等級1，請直接在“第三部分：判定結果”中的“分級判定”中勾選“等級1”。無需填寫“第二部分：等級判定”。若服務對象未處于危機情形，則繼續填寫“第二部分：等級判定”。危機層面第一部分：危機情形判斷a處于危機情形個體層面身體自理能力惡化突發疾病新患精神障礙，有自我傷害或傷害他人的風險遭遇災害、意外事故或意外傷害遭受暴力、虐待、拐賣或性侵害危及自身生命安全失聯失蹤近期突然輟學其它，請說明：家庭層面臨時無監護人或照料人被家庭成員遺棄家庭經濟收入大量減少或支出大量增加因家庭暴力而導致嚴重的身體或情緒問題因喪親而導致的生活困難或情緒問題其它，請說明：社會層面危及他人生命安全違法犯罪遭遇嚴重自然災害、意外事故及其它突發公共事件其它，請說明：未處于危機情形服務對象未處于危機情形表D.2鄉鎮（街道）社工站殘疾人等級判定表（續）判定事項第二部分：等級判定填寫說明：若三級指標的判定事項出現了不同的等級，則二級指標的判定應依循三級指標中出現的更嚴重的等級。例如在“1.3心理健康和情緒狀況”這一判定事項中，“1.3.1”選擇了“A較好”；“1.3.2”選擇了“B一般”，“1.3.3”選擇了“C差”，那么“1.3心理健康和情緒狀況”需選擇“C差”。A較好B一般C差等級評定1.個體生活情況1.1患病情況1.1.1無重大疾病；如有慢性疾病，也得到了有效控制1.1.1可能患有重大疾病，但病情處于早期或控制狀態；或患有慢性疾病，且對日常生活造成一定影響1.1.1患有重大疾病或嚴重慢性疾病，需要持續醫療救治和生活支持A較好B一般￡C差1.2生活自理情況1.2.1生活能夠自理（例如，獨立進食、洗漱、沐浴、如廁、穿衣、出行、做飯、洗衣服、藥物管理等）1.2.1生活基本能夠自理，需要他人一定程度的協助1.2.1生活幾乎完全不能自理，完全依賴他人照料A較好B一般￡C差1.3心理健康和情緒情況1.3.1沒有明顯的焦慮、抑郁或其他精神健康問題1.3.1表現出輕微的焦慮、抑郁或其他精神健康問題1.3.1存在較嚴重的焦慮、抑郁或其他精神健康問題，需要專業干預和治療A較好B一般￡C差1.3.2情緒穩定，能夠處理日常生活中的情緒波動問題1.3.2有時情緒不太穩定，但不是常態1.3.2經常情緒不穩定，難以有效處理情緒困擾1.3.3具備較高的自尊與自信，能夠積極面對自己的殘疾1.3.3對于自己的殘疾產生一定的自卑心理，自尊和自信受到一定影響1.3.3對于自己的殘疾有嚴重自卑心理，自尊和自信都受到嚴重影響

表D.2鄉鎮（街道）社工站殘疾人等級判定表（續）1.4行為表現情況1.4.1行為表現良好，未發現行為問題1.4.1行為表現不良，出現以下行為問題（例如：多次曠課或逃學（接受教育的殘疾兒童填寫）；參與賭博、變相賭博，或者參加封建迷信、邪教等活動）請寫明：1.4.1存在嚴重不良行為（例如：結伙斗毆，追逐、攔截他人，強拿硬要或者任意損毀、占用公私財物等尋釁滋事行為；非法攜帶槍支、彈藥或者弩、匕首等國家規定的管制器具；毆打、辱罵、恐嚇，或者故意傷害他人身體；盜竊、哄搶、搶奪或者故意損毀公私財物；傳播淫穢的讀物、音像制品或者信息等；賣淫、嫖娼，或者進行淫穢表演；吸食、注射毒品，或者向他人提供毒品；參與賭博賭資較大等）請寫明：A較好B一般￡C差1.5社交互動情況1.5.1能夠有效地與他人進行社交互動，建立積極的人際關系1.5.1在社交互動方面存在一些障礙，需要一定程度的支持1.5.1社交互動能力嚴重受到限制，幾乎與他人沒有社交A較好B一般￡C差1.5.2能夠有效地進行口頭或書面溝通，與他人進行交流1.5.2在溝通方面存在一定困難，可能需要輔助工具或他人幫助1.5.2溝通能力嚴重受限，幾乎無法與他人正常進行溝通

表D.2鄉鎮（街道）社工站殘疾人等級判定表（續）1.6個人康復意愿和參與度情況（如不適用，可跳過）1.6.1愿意主動參與康復訓練，具備較為強烈的康復意愿和動力1.6.1康復意愿和參與度一般，需要激發康復動力1.6.1缺乏康復意愿和動力、參與度低，甚至抗拒進行康復訓練A較好B一般￡C差1.7勞動就業情況（如不適用，可跳過）1.7.1具備勞動就業能力1.7.1基本具備勞動就業能力1.7.1幾乎不具備勞動就業能力A較好B一般￡C差1.7.2具備勞動就業技能1.7.2基本具備勞動就業技能1.7.2幾乎不具備勞動就業技能1.7.3勞動就業的意愿較為強烈，愿意參與勞動就業1.7.3勞動就業的意愿一般，不太愿意參與勞動就業1.7.3勞動就業的意愿較低，完全不愿意參與勞動就業1.7.4擁有較為充足的就業機會，能夠找到適合其能力和殘疾類型的工作1.7.4擁有的就業機會一般，較難找到適合其能力和殘疾類型的工作1.7.4擁有的就業機會非常少，幾乎找不到適合其能力和殘疾類型的工作1.8文化娛樂情況（如不適用，可跳過）1.8.1愿意參與文化活動和體育休閑活動1.8.1不太愿意參與文化活動和體育休閑活動1.8.1完全不愿意參與文化活動和體育休閑活動A較好B一般￡C差1.8.2能夠接觸到無障礙的文化娛樂或體育休閑資源1.8.2較難接觸到無障礙的文化娛樂或體育休閑資源1.8.2幾乎接觸不到無障礙的文化娛樂或體育休閑資源1.9社會參與情況（如不適用，可跳過）1.9.1愿意參與社區事務和活動1.9.1不太愿意參與社區事務和活動1.9.1完全不愿意參與社區事務和活動A較好B一般￡C差1.9.2愿意參與志愿者服務等其它社會活動1.9.2不太愿意參與志愿者服務等其它社會活動1.9.2完全不愿意參與志愿者服務等其它社會活動

表D.2鄉鎮（街道）社工站殘疾人等級判定表（續）個體生活等級判定總體情況¨較好¨一般¨差較好：1.1-1.4均評為“較好”等級且1.5-1.9無評為“差”等級一般：1.1-1.4無“差”等級；在此基礎上，1.1-1.4有至少一項評為“一般”等級或1.5-1.9有至少一項評為“差”等級差：1.1-1.4有至少一項評為“差”等級請對判定情況進行說明：2.家庭照料情況2.1主要照料人b的患病情況2.1.1主要照料人沒有嚴重的疾病，能夠對殘疾人進行照料2.1.1主要照料人身體有一些疾病，但不會嚴重影響對殘疾人的照料2.1.1主要照料人患有嚴重的疾病，無法對殘疾人進行有效照料A較好B一般￡C差2.2主要照料人的心理健康和情緒情況2.2.1沒有明顯的焦慮、抑郁或其他精神健康問題2.2.1表現出輕微的焦慮、抑郁或其他精神健康問題2.2.1存在較嚴重的焦慮、抑郁或其他精神健康問題，需要專業干預和治療A較好B一般￡C差2.2.2情緒穩定，不經常出現情緒波動或明顯的情感問題2.2.2有時情緒不太穩定，但不是常態2.2.2經常情緒不穩定，難以有效處理情緒困擾2.2.3具備應對日常生活、照料過程中的壓力2.2.3一般能夠應對日常生活、照料過程中的壓力，但需要一些額外的支持2.2.3無法應對日常生活、照料過程中的壓力2.3主要照料人的時間和精力情況2.3.1主要照料人有足夠的時間和精力來照料殘疾人，能夠平衡個人生活和照料工作2.3.1主要照料人照料殘疾人的時間和精力有限，需要一些支持來平衡個人生活和照料工作2.3.1主要照料人照料殘疾人的時間和精力非常有限，需要額外的照料人來支持A較好B一般￡C差

表D.2鄉鎮（街道）社工站殘疾人等級判定表（續）2.4主要照料人的照料意愿情況2.4.1表現出強烈的照料意愿，關注殘疾人身心狀況，確保提供最佳的照護服務2.4.1有一定的照料意愿，愿意履行基本的照料職責，但積極性和主動性不高2.4.1表現出較弱的照料意愿，在履行照料義務上存在缺失，導致殘疾人生活存在諸多問題A較好B一般￡C差2.5主要照料人的行為問題2.5.1主要照料人沒有不良行為問題（例如，酗酒、吸毒、賭博或其它違法犯罪行為）2.5.1主要照料人有不良行為問題（例如，酗酒、吸毒、賭博或其它違法犯罪行為），但未對殘疾人的照料造成明顯影響2.5.1主要照料人有不良行為問題（例如，酗酒、吸毒、賭博或其它違法犯罪行為），且對殘疾人的照料造成明顯影響A較好B一般￡C差2.6主要照料人照顧不當或侵害行為2.6.1主要照料人沒有出現疏忽照顧、身體虐待、心理傷害（侮辱）、性虐待、遺棄等侵害行為2.6.1主要照料人偶爾出現疏忽照顧、身體虐待、心理傷害（侮辱）等行為，但未造成明顯影響2.6.1主要照料人多次出現疏忽照顧、身體虐待、心理傷害（侮辱）、性虐待、遺棄等侵害行為，且造成嚴重影響A較好B一般￡C差2.7家庭經濟情況c2.7.1家庭有穩定的收入2.7.1家庭收入不太穩定2.7.1家庭收入非常不穩定A較好B一般￡C差2.7.2家庭收入足以維持家庭成員的基本需求2.7.2家庭收入有時難以維持家庭成員的基本需求2.7.2家庭收入通常難以維持家庭成員的基本需求2.8住房保障情況2.8.1能夠提供安全、穩定、干凈、適宜的住房環境，沒有重大安全隱患2.8.1住房可能存在一些安全或維護方面的問題，但不存在重大安全隱患2.8.1住房存在嚴重的安全問題，可能威脅殘疾人的安全和健康A較好B一般￡C差2.8.2家庭能夠負擔住房費用，不會因住房支出而影響殘疾人的基本生活需求2.8.2家庭能夠支付住房費用，但可能需要節省開支2.8.2家庭難以支付住房費用，可能需要經常搬遷

表D.2鄉鎮（街道）社工站殘疾人等級判定表（續）2.8.3住房無障礙，能夠適應其殘疾類型，例如有扶手、語音提示用品、閃光開水壺、手寫溝通板等）2.8.3住房存在一定障礙，需要一定的改造2.8.3住房存在嚴重障礙，不適應其殘疾類型，需要大規模改造2.9居住環境保障2.9.1居住環境安全、便利（交通、購物、文化娛樂設施等），能夠滿足日常生活需求2.9.1居住環境一般，但相對安全，沒有嚴重危險因素2.9.1居住環境差，存在一定的安全問題，生活質量受到嚴重影響（交通不便利、生活設施缺乏）A較好B一般￡C差2.10飲食和營養保障情況2.10.1能夠保證一日三餐的規律飲食，且飲食健康均衡能夠滿足生存需求2.10.1飲食時間偶爾不規律，或飲食未能完全滿足生存需求，但是沒有嚴重影響2.10.1飲食時間或營養無法滿足生存需求，且造成了嚴重影響A較好B一般￡C差2.11醫療與康復訓練保障（如不適用，可跳過）2.11.1家庭能夠負擔醫療和康復費用2.11.1家庭基本能夠負擔醫療和康復費用，但可能需要節省開支2.11.1家庭無法承擔醫療和康復費用A較好B一般￡C差2.11.2殘疾人能夠獲得及時的醫療和康復服務，包括疾病治療和康復訓練服務（例如康復專業團隊、康復訓練設施和設備等）2.11.2殘疾人有時不能及時獲得醫療和康復訓練服務（例如缺乏康復訓練團隊、康復訓練設施和設備等）2.11.2殘疾人難以獲得及時的醫療和康復訓練服務，可能導致身體或殘疾問題惡化2.11.3家庭注重殘疾人的康復情況，協助定期進行康復訓練，關注康復訓練效果2.11.3家庭對殘疾人的康復訓練關注程度一般，無法做到定期協助其進行康復訓練2.11.3家庭幾乎不關注也不協助殘疾人進行康復訓練

表D.2鄉鎮（街道）社工站殘疾人等級判定表（續）2.11.4家庭成員具備一定的康復知識和技能，能夠協助殘疾人進行康復訓練2.11.4家庭成員對康復知識和技能的掌握一般，需要專業人士的指導2.11.4家庭成員完全不了解康復知識和技能，無法協助殘疾人進行康復訓練2.12教育保障情況（如不適用，可跳過）2.12.1能夠保障基礎教育（或特殊學校教育），能夠負擔學習費用（包括學費、教材費、書籍和文具等費用）2.12.1能夠基本保障基礎教育（或特殊學校教育），基本負擔學習費用（包括學費、教材費、書籍和文具等費用），但可能需要減少開支2.12.1難以保障基礎教育（或特殊學校教育），難以負擔學習費用（包括學費、教材費、書籍和文具等費用）A較好B一般￡C差2.12.2家庭重視教育，鼓勵殘疾兒童積極學習，并能夠提供學習環境2.12.2家庭對教育的重視程度一般，不能時常關注殘疾兒童的教育和學習情況2.12.2家庭對教育的重視程度較低，幾乎不關注殘疾兒童的教育和學習情況2.12.3家庭能夠提供良好的課業輔導和支持2.12.3家庭對殘疾兒童的課業輔導和支持不夠充分，但課業成績未受到明顯影響2.12.3家庭缺乏對殘疾兒童的課業輔導和支持，學業成績受到明顯影響2.13家庭關系情況（如不適用，可跳過）2.13.1與主要照料人、其他家庭成員之間的關系正向且親密2.13.1與主要照料人、其他家庭成員之間的關系一般，有時出現緊張或冷漠的情況2.13.1與主要照料人、其他家庭成員之間關系較差，關系經常性的緊張或冷漠A較好B一般￡C差2.13.2家庭成員之間有良好的溝通，能夠有效交流和解決問題2.13.2家庭成員之間的溝通一般，需要更多努力來改善溝通問題2.13.2家庭成員之間缺乏有效的溝通、難以表達情感或解決問題2.13.3殘疾人能夠在家庭中得到理解和支持2.13.3殘疾人在家庭中得到理解和支持有限2.13.3殘疾人在家庭中難以得到理解和支持

表D.2鄉鎮（街道）社工站殘疾人等級判定表（續）2.13.4家庭氛圍溫暖，家庭成員之間互相尊重2.13.4家庭氛圍一般，有時出現緊張或不和諧的氛圍2.13.4家庭氛圍不和諧，存在家庭暴力、沖突等情況，嚴重影響殘疾人的人身安全和情感家庭照料等級判定總體情況¨較好¨一般¨差較好：2.1-2.2、2.5-2.6、2.10-2.11均評為“較好”等級且2.3-2.4、2.7-2.9、2.12-2.13無評為“差”等級一般：2.1-2.2、2.5-2.6、2.10-2.11無“差”等級；在此基礎上，2.1-2.2、2.5-2.6、2.10-2.11有至少一項評為“一般”等級或2.3-2.4、2.7-2.9、2.12-2.13有至少一項評為“差”等級差：2.1-2.2、2.5-2.6、2.10-2.11有至少一項評為“差”等級請對判定情況進行說明：3.社會支持情況3.1朋輩支持情況（如不適用，可跳過）¨3.1.1有多個親密且穩定的同齡朋友¨3.1.1有一定數量的同齡朋友¨3.1.1幾乎沒有同齡朋友A較好B一般￡C差¨3.1.2和朋友彼此之間能夠相互支持和理解¨3.1.2和朋友的關系一般且可能不太穩定¨3.1.2和朋友經常發生沖突或爭執3.2學校支持情況（如不適用，可跳過）¨3.2.1學校提供尊重、安全的學習環境和資源，鼓勵殘疾兒童的學習與個人發展¨3.2.1學校提供的學習環境和資源一般，殘疾兒童可能受到歧視，需要更多積極的支持¨3.2.1學校提供的學習環境和資源有限，殘疾兒童經常被歧視，學習和個人發展受到影響A較好B一般￡C差¨3.2.2與老師建立積極親近的關系，老師關心殘疾兒童的學習與發展¨3.2.2與老師的關系一般，老師對殘疾兒童的學習與發展關注有限¨3.2.2與老師之間的關系較差，老師對殘疾兒童的學習和發展漠不關心或存在歧視、言語暴力或體罰

表D.2鄉鎮（街道）社工站殘疾人等級判定表（續）3.3社區支持情況¨3.3.1針對殘疾人能夠提供無障礙場所和設施¨3.3.1針對殘疾人的無障礙場所和設施較少¨3.3.1幾乎沒有針對殘疾人提供無障礙場所和設施A較好B一般￡C差¨3.3.2社區氛圍較好，擁有尊重、包容和關愛的社區氛圍¨3.3.2社區氛圍一般，存在歧視殘疾人的現象¨3.3.2社區氛圍較差，經常出現歧視殘疾人的現象¨3.3.3社區能夠提供多種資源，包括康復活動、無障礙文娛設施、社區服務等¨3.3.3社區提供的資源有限，未滿足殘疾人的需求¨3.3.3社區缺乏資源，幾乎不能滿足殘疾人的需求¨3.3.4社區有居委會、社工、志愿者隊伍、鄰里等定期關愛與聯系¨3.3.4社區居委會、社工、志愿者隊伍、鄰里等偶爾關愛與聯系¨3.3.4沒有社區居委會、社工、志愿者隊伍、鄰里等社區支持3.4外部資源支持情況¨3.4.1豐富的社區外部資源（愛心企業、組織或個人）能夠輸送進來為殘疾人提供幫助和支持。¨3.4.1較少社區外部資源（愛心企業、組織或個人）能夠輸送進來為殘疾人提供幫助和支持。¨3.4.1幾乎沒有社區外部資源（愛心企業、組織或個人）能夠輸送進來為殘疾人提供幫助和支持。A較好B一般￡C差社會支持等級判定總體情況¨較好¨一般¨差較好：無“差”等級一般：有1-2個評為“差”等級差：3個或以上評為“差”等級請對判定情況進行說明：第三部分：判定結果分級判定（請在相應的方格內打“√”）各項總評較好一般差個體生活情況家庭照料情況表D.2鄉鎮（街道）社工站殘疾人等級判定表（續）社會支持情況分級判定¨等級1¨等級2¨等級3¨等級4¨等級5分級標準①等級1：處于危機情形。②等級2：“個體生活情況”和“家庭照料情況”總評有至少一個評為“差”等級。③等級3：“個體生活情況”和“家庭照料情況”總評有一個為“一般”或“較好”等級且無“差”等級，但“社會支持情況”總評為“差”等級。④等級4：“個體生活情況”和“家庭照料情況”總評有一個為“一般”或“較好”等級且無“差”等級，且“社會支持情況”總評為“一般”等級或“較好”等級。⑤等級5：“個體生活情況”和“家庭照料情況”總評皆評為“較好”等級，且“社會支持情況”總評為“一般”等級或“較好”等級。判定說明d請對判定情況進行說明：判定人：判定日期：第幾次判定：第次跟進頻率建議¨等級1：每季度至少跟進12次。¨等級2：每季度至少跟進6次。¨等級3：每季度至少跟進3次。¨等級4：每季度至少跟進2次。¨等級5：每半年至少跟進1次。社工站相關業務負責人員審核意見¨同意分級判定結果，并根據判定結果跟進頻率建議執行；¨調整分級判定結果為：¨等級1¨等級2¨等級3¨等級4¨等級5請說明調整原因：審核人：_________審核日期：_____________

表D.2鄉鎮（街道）社工站殘疾人等級判定表（續）當服務對象的危機解除時，社工站社工需重新對服務對象進行需求評估和等級判定，調整分級情況。注意：此處的主要照料人需要與表B.1《鄉鎮（街道）社工站服務對象需求評估表》中的“（二）照料、被照料、教育工作及生活經驗”的“2.被照料情況”中確定的照料者需一致。若服務對象不需要照料，即自己能夠照料自己，則“家庭照料情況”中的主要照料人則依據服務對象自己的情況填寫。家庭收入包括服務對象及其家庭現享有的政策補貼。若服務對象出現人戶分離、服務對象在老人院、精神病院等特殊情況，無法按照既定的等級跟進，將等級修改為等級5；但需要對服務對象的具體情況進行詳細說明。

表D.3鄉鎮（街道）社工站特殊困難老年人等級判定表服務對象姓名：所屬村（社區）：說明：請首先填寫“第一部分：危機情形判斷”。若服務對象有以下至少一項危機情形，則直接判定為等級1，請直接在“第三部分：判定結果”中的“分級判定”中勾選“等級1”。無需填寫“第二部分：等級判定”。若服務對象未處于危機情形，則繼續填寫“第二部分：等級判定”。危機層面第一部分：危機情形判斷a處于危機情形個體層面身體自理能力惡化突發疾病新患精神障礙，有自我傷害或傷害他人的風險遭遇災害、意外事故或意外傷害遭受暴力、虐待、拐賣或性侵害危及自身生命安全失聯失蹤其它，請說明：家庭層面臨時無監護人或照料人被家庭成員遺棄家庭經濟收入大量減少或支出大量增加因家庭暴力而導致嚴重的身體或情緒問題因喪親而導致的生活困難或情緒問題其它，請說明：社會層面危及他人生命安全違法犯罪遭遇嚴重自然災害、意外事故及其它突發公共事件其它，請說明：未處于危機情形服務對象未處于危機情形表D.3鄉鎮（街道）社工站特殊困難老年人等級判定表（續）判定事項第二部分：等級判定填寫說明：若三級指標的判定事項出現了不同的等級，則二級指標的判定應依循三級指標中出現的更嚴重的等級。例如在“1.3心理健康和情緒狀況”這一判定事項中，“1.3.1”選擇了“A較好”；“1.3.2”選擇了“B一般”，“1.3.3”選擇了“C差”，那么“1.3心理健康和情緒狀況”需選擇“C差”。A較好B一般C差等級評定1.個體生活情況1.1患病情況1.1.1無重大疾病；如有慢性疾病，也得到了有效控制1.1.1可能患有重大疾病，但病情處于早期或控制狀態；或患有慢性疾病，且對日常生活造成一定影響1.1.1患有重大疾病或嚴重慢性疾病，需要持續醫療救治和生活支持A較好B一般￡C差1.2生活自理情況1.2.1生活能夠自理（例如，獨立進食、洗漱、沐浴、如廁、穿衣、出行、做飯、洗衣服、藥物管理等）1.2.1生活基本能夠自理，需要他人一定程度的協助1.2.1生活幾乎完全不能自理，完全依賴他人照料A較好B一般￡C差1.3心理健康和情緒情況1.3.1沒有明顯的焦慮、抑郁或其他精神健康問題1.3.1表現出輕微的焦慮、抑郁或其他精神健康問題1.3.1存在較嚴重的焦慮、抑郁或其他精神健康問題，需要專業干預和治療A較好B一般￡C差1.3.2情緒穩定，能夠處理日常生活中的情緒波動問題1.3.2有時情緒不太穩定，但不是常態1.3.2經常情緒不穩定，難以有效處理情緒困擾1.3.3能夠較為積極地看待年老、疾病、死亡等現象1.3.3對年老、疾病、死亡等現象產生一定的恐懼，但沒有明顯影響1.3.3嚴重恐懼年老、疾病、死亡等現象，嚴重影響日常生活和心理健康

表D.3鄉鎮（街道）社工站特殊困難老年人等級判定表（續）1.4認知情況1.4.1記憶力和認知功能正常，未影響日常生活和社交1.4.1記憶力和認知功能存在一些問題，但對日常生活和社交影響不大1.4.1記憶力和認知功能明顯受損，嚴重影響日常生活和社交A較好B一般￡C差1.4.2注意力和集中力正常，未影響日常生活和社交1.4.2注意力和集中力存在一定程度的下降，但對日常生活和社交影響不大1.4.2注意力和集中力明顯受損，嚴重影響日常生活和社交1.4.3語言能力正常，能夠理解他人語言并流利表達1.4.3語言能力存在一定程度的下降，理解他人語言有一定困難或表達不夠清晰1.4.3語言能力嚴重受損，理解和表達能力受到嚴重影響1.4.4空間和導航能力正常，能夠獨立行走和辨別空間方向1.4.4空間和導航能力存在一定程度的下降，但基本能夠獨立行走和辨別空間方向1.4.4空間和導航能力嚴重受損，行走和方向感受到嚴重影響1.4.5無其他認知情況1.4.5其他認知情況，說明1.4.5其他認知情況，請說明

表D.3鄉鎮（街道）社工站特殊困難老年人等級判定表（續）1.5行為表現情況1.5.1行為表現良好，未發現行為問題1.5.1行為表現不良，出現以下行為問題（例如：參與賭博、變相賭博，或者參加封建迷信、邪教等活動）請寫明：1.5.1存在嚴重不良行為（例如：結伙斗毆，追逐、攔截他人，強拿硬要或者任意損毀、占用公私財物等尋釁滋事行為；非法攜帶槍支、彈藥或者弩、匕首等國家規定的管制器具；毆打、辱罵、恐嚇，或者故意傷害他人身體；盜竊、哄搶、搶奪或者故意損毀公私財物；傳播淫穢的讀物、音像制品或者信息等；賣淫、嫖娼，或者進行淫穢表演；吸食、注射毒品，或者向他人提供毒品；參與賭博賭資較大等）請寫明：A較好B一般￡C差1.6社交互動情況1.6.1能夠有效地與他人進行社交互動，建立積極的人際關系1.6.1在社交互動方面存在一些障礙，需要一定程度的支持1.6.1社交互動能力嚴重受到限制，幾乎與他人沒有社交A較好B一般￡C差1.6.2能夠有效地進行口頭或書面溝通，與他人進行交流1.6.2在溝通方面存在一定困難，可能需要輔助工具或他人幫助1.6.2溝通能力嚴重受限，幾乎無法與他人正常進行溝通1.7文化娛樂情況（如不適用，可跳過）1.7.1愿意參與文化活動和體育休閑活動1.7.1不太愿意參與文化活動和體育休閑活動1.7.1完全不愿意參與文化活動和體育休閑活動A較好B一般￡C差

表D.3鄉鎮（街道）社工站特殊困難老年人等級判定表（續）1.7.2能夠接觸到適宜老年人群體的文化娛樂或體育休閑資源1.7.2較難接觸到適宜老年人的文化娛樂或體育休閑資源1.7.2幾乎接觸不到適宜老年人的文化娛樂或體育休閑資源1.8社會參與情況（如不適用，可跳過）1.8.1愿意參與社區公共事務和活動1.8.1不太愿意參與社區公共事務和活動1.8.1完全不愿意參與社區公共事務和活動A較好B一般￡C差1.8.2愿意參與志愿者服務等其它社會活動1.8.2不太愿意參與志愿者服務等其它社會活動1.8.2完全不愿意參與志愿者服務等其它社會活動個體生活等級判定總體情況¨較好¨一般¨差較好：1.1-1.5均評為“較好”等級且1.6-1.8都無評為“差”等級一般：1.1-1.5無“差”等級；在此基礎上，1.1-1.5有至少一項評為“一般”等級或1.6-1.8有至少一項評為“差”等級差：1.1-1.5有至少一項評為“差”等級請對判定情況進行說明：2.家庭照料情況2.1主要照料人b的患病情況2.1.1主要照料人沒有嚴重的疾病，能夠對特殊困難老年人進行照料2.1.1主要照料人身體有一些疾病，但不會嚴重影響對特殊困難老年人的照料2.1.1主要照料人患有嚴重的疾病，無法對特殊困難老年人進行有效照料A較好B一般￡C差2.2主要照料人的心理健康和情緒情況2.2.1沒有明顯的焦慮、抑郁或其他精神健康問題2.2.1表現出輕微的焦慮、抑郁或其他精神健康問題2.2.1存在較嚴重的焦慮、抑郁或其他精神健康問題，需要專業干預和治療A較好B一般￡C差2.2.2情緒穩定，不經常出現情緒波動或明顯的情感問題2.2.2有時情緒不太穩定，但不是常態2.2.2經常情緒不穩定，難以有效處理情緒困擾

表D.3鄉鎮（街道）社工站特殊困難老年人等級判定表（續）2.2.3具備應對日常生活、照料過程中的壓力2.2.3一般能夠應對日常生活、照料過程中的壓力，但需要一些額外的支持2.2.3無法應對日常生活、照料過程中的壓力2.3主要照料人的時間和精力情況2.3.1主要照料人有足夠的時間和精力來照料特殊困難老年人，能夠平衡個人生活和照料工作2.3.1主要照料人照料特殊困難老年人的時間和精力有限，需要一些支持來平衡個人生活和照料工作2.3.1主要照料人照料特殊困難老年人的時間和精力非常有限，需要額外的照料人來支持A較好B一般￡C差2.4主要照料人的照料意愿情況2.4.1表現出強烈的照料意愿，關注老年人身心狀況，確保提供最佳的照護服務2.4.1有一定的照料意愿，愿意履行基本的照料職責，但積極性和主動性不高2.4.1表現出較弱的照料意愿，在履行照料義務上存在缺失，導致老年人生活存在諸多問題A較好B一般￡C差2.5主要照料人的行為問題2.5.1主要照料人沒有不良行為問題（例如，酗酒、吸毒、賭博或其它違法犯罪行為）2.5.1主要照料人有不良行為問題（例如，酗酒、吸毒、賭博或其它違法犯罪行為），但未對特殊困難老年人的照料造成明顯影響2.5.1主要照料人有不良行為問題（例如，酗酒、吸毒、賭博或其它違法犯罪行為），且對特殊困難老年人的照料造成明顯影響A較好B一般￡C差2.6主要照料人照料不當或侵害行為2.6.1主要照料人沒有出現疏忽照料、身體虐待、心理傷害（侮辱）、性虐待、遺棄等侵害行為2.6.1主要照料人偶爾出現疏忽照料、身體虐待、心理傷害（侮辱）等行為，但未造成明顯影響2.6.1主要照料人多次出現疏忽照料、身體虐待、心理傷害（侮辱）、性虐待、遺棄等侵害行為，且造成嚴重影響A較好B一般￡C差2.7家庭經濟情況c2.7.1家庭有穩定的收入2.7.1家庭收入不太穩定2.7.1家庭收入非常不穩定A較好B一般￡C差2.7.2家庭收入足以維持家庭成員的基本需求2.7.2家庭收入有時難以維持家庭成員的基本需求2.7.2家庭收入通常難以維持家庭成員的基本需求表D.3鄉鎮（街道）社工站特殊困難老年人等級判定表（續）2.8住房保障情況2.8.1能夠提供安全、穩定、干凈、適宜的住房環境，沒有重大安全隱患2.8.1住房可能存在一些安全或維護方面的問題，但不存在重大安全隱患2.8.1住房存在嚴重的安全問題，可能威脅特殊困難老年人的安全和健康A較好B一般￡C差2.8.2家庭能夠負擔住房費用，不會因住房支出而影響特殊困難老年人的基本生活需求2.8.2家庭能夠支付住房費用，但可能需要節省開支2.8.2家庭難以支付住房費用，可能需要經常搬遷2.8.3住房無障礙，能夠適應其身體機能（例如，防滑設計、洗手間安裝了扶手、有智能呼叫器等）2.8.3住房存在一定障礙，需要根據特殊困難老年人的身體機能進行一定的適老化改造2.8.3住房存在嚴重障礙，完全不能適應特殊困難老年人的身體機能，需要大規模改造2.9居住環境保障2.9.1居住環境安全、便利（交通、購物、文化娛樂設施等），能夠滿足日常生活需求2.9.1居住環境一般，但相對安全，沒有嚴重危險因素2.9.1居住環境差，存在一定的安全問題，生活質量受到嚴重影響（交通不便利、生活設施缺乏）A較好B一般￡C差2.10飲食和營養保障情況2.10.1能夠保證一日三餐的規律飲食，且飲食健康均衡能夠滿足生長發育的需求2.10.1飲食時間偶爾不規律，或飲食未能完全滿足生長發育需求，但是沒有嚴重影響2.10.1飲食時間或營養無法滿足生長發育的需求，且造成了嚴重影響A較好B一般￡C差2.11醫療和康復保障情況（如不適用，可跳過）2.11.1家庭能夠負擔醫療費用2.11.1家庭基本能夠負擔醫療費用，但可能需要節省開支2.11.1家庭無法承擔醫療費用A較好B一般￡C差

表D.3鄉鎮（街道）社工站特殊困難老年人等級判定表（續）2.11.2特殊困難老年人能夠獲得及時的醫療和康復服務，包括疾病治療和康復訓練服務（例如康復專業團隊、康復訓練設施和設備等）2.11.2特殊困難老年人有時需要等待較長時間才能獲得醫療保健服務2.11.2特殊困難老年人難以獲得及時的醫療保健服務，可能導致健康問題惡化2.11.3家庭注重特殊困難老年人的健康，定期安排進行健康檢查2.11.3家庭對特殊困難老年人的健康關注程度一般，無法做到定期的健康檢查2.11.3家庭幾乎沒有定期的健康檢查，特殊困難老年人的健康被忽視2.11.4家庭注重特殊困難老年人的康復情況，協助定期進行康復訓練，關注康復訓練效果（如有康復需要）2.11.4家庭對特殊困難老年人的康復訓練關注程度一般，無法做到定期協助其進行康復訓練（如有康復需要）2.11.4家庭幾乎不關注也不協助特殊困難老年人進行康復訓練（如有康復需要）2.11.5家庭成員具備一定的康復知識和技能，能夠協助特殊困難老年人進行康復訓練（如有康復需要）2.11.5家庭成員對康復知識和技能的掌握一般，需要專業人士的指導（如有康復需要）2.11.5家庭成員完全不了解康復知識和技能，無法協助特殊困難老年人進行康復訓練（如有康復需要）2.12家庭關系情況（如不適用，可跳過）2.12.1特殊困難老年人與主要照料人、其他家庭成員之間的關系正向且親密2.12.1特殊困難老年人與主要照料人、其他家庭成員之間的關系一般，有時出現緊張或冷漠的情況2.12.1特殊困難老年人與主要照料人、其他家庭成員之間的關系較差，關系經常性出現緊張或冷漠A較好B一般￡C差2.12.2家庭成員之間有良好的溝通，能夠有效交流和解決問題2.12.2家庭成員之間的溝通一般，需要更多努力來改善溝通問題2.12.2家庭成員之間缺乏有效的溝通、難以表達情感或解決問題

表D.3鄉鎮（街道）社工站特殊困難老年人等級判定表（續）2.12.3特殊困難老年人能夠在家庭中得到理解和支持2.12.3特殊困難老年人在家庭中得到理解和支持有限2.12.3特殊困難老年人在家庭中難以得到理解和支持2.12.4家庭氛圍溫暖，家庭成員之間互相尊重2.12.4家庭氛圍一般，有時出現緊張或不和諧的氛圍2.12.4家庭氛圍不和諧，存在家庭暴力、沖突等情況，嚴重影響特殊困難老年人的人身安全和情感家庭照料等級判定總體情況¨較好¨一般¨差較好：2.1-2.2、2.5-2.6、2.10-2.11均評為“較好”等級且2.3-2.4、2.7-2.9、2.12都無評為“差”等級一般：2.1-2.2、2.5-2.6、2.10-2.11無“差”等級；在此基礎上，2.1-2.2、2.5-2.6、2.10-2.11有至少一項評為“一般”等級或2.3-2.4、2.7-2.9、2.12有至少一項評為“差”等級差：2.1-2.2、2.5-2.6、2.10-2.11有至少一項評為“差”等級請對判定情況進行說明：3.社會支持情況3.1朋輩支持情況¨3.1.1有多個親密且穩定的同齡朋友¨3.1.1有一定數量的同齡朋友¨3.1.1幾乎沒有同齡朋友A較好B一般￡C差¨3.1.2和朋友彼此之間能夠相互支持和理解¨3.1.2和朋友關系一般且可能不太穩定¨3.1.2和朋友經常發生沖突或爭執3.2社區支持情況¨3.2.1社區能夠提供多種資源，包括老年人社交和文化活動、老年人安全和健康教育、無障礙設施、社區服務等¨3.2.1社區提供的資源有限，未滿足特殊困難老年人的需求¨3.2.1社區缺乏資源，幾乎不能滿足特殊困難老年人的需求A較好B一般￡C差

表D.3鄉鎮（街道）社工站特殊困難老年人等級判定表（續）¨3.2.2社區有居委會、社工、志愿者隊伍、鄰里等定期關愛與聯系¨3.2.2社區居委會、社工、志愿者隊伍、鄰里等偶爾關愛與聯系¨3.2.2沒有社區居委會、社工、志愿者隊伍、鄰里等社區支持¨3.2.3社區尊老、助老氛圍良好，不存在對特殊困難老年人的偏見和歧視¨3.2.3社區尊老、助老氛圍一般，偶爾出現對特殊困難老年人的偏見和歧視，但是沒有嚴重后果¨3.2.3社區尊老、助老氛圍較差，經常出現對特殊困難老年人的偏見和歧視，且造成嚴重后果3.3外部資源支持情況¨3.3.1豐富的社區外部資源（黨員、愛心企業、社會組織、愛心個人等）能夠輸送進來為特殊困難老年人提供幫助和支持¨3.3.1較少社區外部資源（黨員、愛心企業、社會組織、愛心個人等）能夠輸送進來為特殊困難老年人提供幫助和支持¨3.3.1幾乎沒有社區外部資源（黨員、愛心企業、社會組織、愛心個人等）能夠輸送進來為特殊困難老年人提供幫助和支持A較好B一般￡C差社會支持等級判定總體情況¨較好¨一般¨差較好：無“差”等級一般：有1-2個評為“差”等級差：3個均評為“差”等級請對判定情況進行說明：第三部分：判定結果分級判定（請在相應的方格內打“√”）各項總評較好一般差個體生活情況家庭照料情況社會支持情況分級判定¨等級1¨等級2¨等級3¨等級4¨等級5表D.3鄉鎮（街道）社工站特殊困難老年人等級判定表（續）分級標準①等級1：處于危機情形。②等級2：“個體生活情況”和“家庭照料情況”總評有至少一個評為“差”等級。③等級3：“個體生活情況”和“家庭照料情況”總評有一個為“一般”或“較好”等級且無“差”等級，但“社會支持情況”總評為“差”等級。④等級4：“個體生活情況”和“家庭照料情況”總評有一個為“一般”或“較好”等級且無“差”等級，且“社會支持情況”總評為“一般”等級或“較好”等級。⑤等級5：“個體生活情況”和“家庭照料情況”總評皆評為“較好”等級，且“社會支持情況”總評為“一般”等級或“較好”等級。判定說明d請對判定情況進行說明：判定人：判定日期：第幾次判定：第次跟進頻率建議¨等級1：每季度至少跟進12次。¨等級2：每季度至少跟進6次。¨等級3：每季度至少跟進3次。¨等級4：每季度至少跟進2次。¨等級5：每半年至少跟進1次。社工站相關業務負責人員審核意見¨同意分級判定結果，并根據判定結果跟進頻率建議執行；¨調整分級判定結果為：¨等級1¨等級2¨等級3¨等級4¨等級5請說明調整原因：審核人：_________審核日期：_____________

表D.3鄉鎮（街道）社工站特殊困難老年人等級判定表（續）當服務對象的危機解除時，社工站社工需重新對服務對象進行需求評估和等級判定，調整分級情況。注意：此處的主要照料人需要與表B.1《鄉鎮（街道）社工站服務對象需求評估表》中的“（二）照料、被照料、教育工作及生活經驗”的“2.被照料情況”中確定的照料者需一致。若服務對象不需要照料，即自己能夠照料自己，則“家庭照料情況”中的主要照料人則依據服務對象自己的情況填寫。家庭收入包括服務對象及其家庭現享有的政策補貼。若服務對象出現人戶分離、服務對象在老人院、精神病院等特殊情況，無法按照既定的等級跟進，將等級修改為等級5；但需要對服務對象的具體情況進行詳細說明。

表D.4鄉鎮（街道）社工站社會救助群體等級判定表服務對象姓名：所屬村（社區）：說明：請首先填寫“第一部分：危機情形判斷”。若服務對象有以下至少一項危機情形，則直接判定為等級1，請直接在“第三部分：判定結果”中的“分級判定”中勾選“等級1”。無需填寫“第二部分：等級判定”。若服務對象未處于危機情形，則繼續填寫“第二部分：等級判定”。危機層面第一部分：危機情形判斷a處于危機情形個體層面身體自理能力惡化突發疾病新患精神障礙，有自我傷害或傷害他人的風險遭遇災害、意外事故或意外傷害遭受暴力、虐待、拐賣或性侵害危及自身生命安全失聯失蹤近期突然輟學其它，請說明：家庭層面臨時無監護人或照料人被家庭成員遺棄家庭經濟收入大量減少或支出大量增加因家庭暴力而導致嚴重的身體或情緒問題因喪親而導致的生活困難或情緒問題其它，請說明：社會層面危及他人生命安全違法犯罪遭遇嚴重自然災害、意外事故及其它突發公共事件其它，請說明：未處于危機情形服務對象未處于危機情形表D.4鄉鎮（街道）社工站社會救助群體等級判定表（續）判定事項第二部分：等級判定填寫說明：若三級指標的判定事項出現了不同的等級，則二級指標的判定應依循三級指標中出現的更嚴重的等級。例如，在“1.2心理健康和情緒情況”這一判定事項中，“1.2.1”選擇了“A較好”；“1.2.2”選擇了“B一般”，那么“1.2心理健康和情緒情況”需選擇“B一般”。A較好B一般C差等級評定1.個體情況1.1患病情況1.1.1無重大疾病；如有慢性疾病，也得到了有效控制1.1.1可能患有重大疾病，但病情處于早期或控制狀態；或患有慢性疾病，且對日常生活造成一定影響1.1.1患有重大疾病或嚴重慢性疾病，需要持續醫療救治和生活支持A較好B一般￡C差1.2心理健康和情緒情況1.2.1沒有明顯的焦慮、抑郁或其他精神健康問題1.2.1表現出輕微的焦慮、抑郁或其他精神健康問題1.2.1存在較嚴重的焦慮、抑郁或其他精神健康問題，需要專業干預和治療A較好B一般￡C差1.2.2情緒穩定，能夠處理日常生活中的情緒波動問題1.2.2有時情緒不太穩定，但不是常態1.2.2經常情緒不穩定，難以有效處理情緒困擾

表D.4鄉鎮（街道）社工站社會救助群體等級判定表（續）1.3行為表現情況1.3.1行為表現良好，未發現行為問題1.3.1行為表現不良，出現以下行為問題（例如：多次曠課或逃學（接受教育的兒童填寫）；參與賭博、變相賭博，或者參加封建迷信、邪教等活動）請寫明：1.3.1存在嚴重不良行為（例如：結伙斗毆，追逐、攔截他人，強拿硬要或者任意損毀、占用公私財物等尋釁滋事行為；非法攜帶槍支、彈藥或者弩、匕首等國家規定的管制器具；毆打、辱罵、恐嚇，或者故意傷害他人身體；盜竊、哄搶、搶奪或者故意損毀公私財物；傳播淫穢的讀物、音像制品或者信息等；賣淫、嫖娼，或者進行淫穢表演；吸食、注射毒品，或者向他人提供毒品；參與賭博賭資較大等）請寫明：A較好B一般￡C差1.4社交互動情況（如不適用，可跳過）1.4.1能夠有效地與他人進行社交互動，建立積極的人際關系1.4.1在社交互動方面存在一些障礙，需要一定程度的支持1.4.1社交互動能力嚴重受到限制，幾乎與他人沒有社交A較好B一般￡C差1.5勞動就業情況（如不適用，可跳過）1.5.1具備一定的勞動就業能力1.5.1勞動就業能力一般1.5.1幾乎不具備勞動就業能力A較好B一般￡C差1.5.2具備一定的勞動就業技能1.5.2勞動就業相關技能掌握一般1.5.2幾乎不具備勞動就業技能1.5.3勞動就業的意愿較為強烈，愿意參與勞動就業1.5.3勞動就業的意愿一般，不太愿意參與勞動就業1.5.3勞動就業的意愿較低，完全不愿意參與勞動就業表D.4鄉鎮（街道）社工站社會救助群體等級判定表（續）1.5.4能夠獲得一定的就業信息，擁有較為充足的就業機會，能夠找到適合其能力的工作1.5.4能夠了解的就業信息較少，擁有的就業機會一般，較難找到適合其能力的工作1.5.4幾乎不了解任何就業信息，擁有的就業機會非常少，幾乎找不到適合其能力的工作1.6文化娛樂情況1.6.1愿意參與文化活動和體育休閑活動1.6.1不太愿意參與文化活動和體育休閑活動1.6.1完全不愿意參與文化活動和體育休閑活動A較好B一般￡C差1.6.2能夠接觸到豐富的文化娛樂或體育休閑資源1.6.2較難接觸到文化娛樂或體育休閑資源1.6.2幾乎接觸不到文化娛樂或體育休閑資源1.7社會參與情況1.7.1愿意參與社區公共事務和活動1.7.1不太愿意參與社區公共事務和活動1.7.1完全不愿意參與社區公共事務和活動A較好B一般￡C差1.7.2愿意參與志愿者服務等其它社會活動1.7.2不太愿意參與志愿者服務等其它社會活動1.7.2完全不愿意參與志愿者服務等其它社會活動個體等級判定總體情況¨較好¨一般¨差較好：1.1-1.3均評為“較好”等級且1