4.24危重病人的病情觀察

危重病人的病情觀察程德平第一頁，共十六頁。觀察患者的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估，對(duì)病情做出綜合判斷的過程，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定適宜的護(hù)理措施觀察是連續(xù)性的，因病情變化是動(dòng)態(tài)的，開展的，要求護(hù)士要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來觀察病情。是從病癥到體征，從生理到精神、心理的全面細(xì)致的觀察。通過有目的、有方案認(rèn)真仔細(xì)的觀察，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握和預(yù)見病情變化，為危重患者的搶救贏得珍貴時(shí)間。第二頁，共十六頁。病情觀察病情觀察的意義及護(hù)理人員要具備條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容第三頁，共十六頁。意義及護(hù)理人員要具備條件通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)治療護(hù)理措施，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。護(hù)士必須具備一醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，一絲不茍、高度的責(zé)任心及敏銳觀察能力。做到“五勤〞勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄。第四頁，共十六頁。

視診

聽診

觸診

叩診

嗅診觀察除以上五種方法外，還可以通過與醫(yī)生、家屬、親友的交談、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其相關(guān)資料獲取有關(guān)病情的信息，到達(dá)對(duì)患者疾病全面、細(xì)致觀察的目的病情觀察的方法第五頁，共十六頁。病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型正常發(fā)育是頭部的長度為身高1/7~1/8、腰圍為身高1/2、雙上肢展開的長度約等于身高、坐高約等于下肢的長度。2.飲食與營養(yǎng)狀態(tài)3.面容與表情健康的人表情自然、大方、神態(tài)安逸。某些疾病開展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性的面容與表情

第六頁，共十六頁。臨床上常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為表情痛苦、面頰潮紅、呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)、口唇皰疹等，一般見于急性感染性疾，如肺炎球菌肺炎的患者。慢性病容：表現(xiàn)面色蒼白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦無力等，常見于慢性消耗疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅、口唇發(fā)紺，一般風(fēng)濕性心臟病患者。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白、唇色及結(jié)膜色淡、表情疲憊乏力，見于各種類型的貧血患者。第七頁，共十六頁。病情觀察的內(nèi)容一，一般情況的觀察4.體位主動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫體位。5.姿勢(shì)與步態(tài)6.睡眠7.皮膚與黏膜主要是觀察顏色、溫度、濕度、彈性、及有無出血、水腫、皮疹、皮下囊腫等情況。

如貧血患者，其口唇、結(jié)膜、指甲蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性疾患者皮膚發(fā)紅；休克患者皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，可表現(xiàn)為下肢和全身水腫；腎性水腫，多為晨起眼瞼、顏面水腫。第八頁，共十六頁。病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察8.嘔吐物〔1〕時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐夜晚或凌晨—幽門梗阻〔2〕方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤，膈膜炎，腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的患者。反射性嘔吐—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)有致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。〔3〕性狀：幽門梗阻—宿食高位小腸梗阻者—伴有膽汁霍亂、副霍亂—米泔〔4〕量：成人胃內(nèi)容量300ml，如嘔吐物超過胃內(nèi)容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其他情況

第九頁，共十六頁。〔5〕顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)咖啡色--陳舊性出血或出血緩慢黃綠色—膽汁反流暗紅色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留胃內(nèi)時(shí)間較長〔6〕氣味：普通嘔吐物—酸味胃內(nèi)出血者—堿味含有大量膽汁—苦味幽門梗阻—腐臭味腸梗阻—糞臭味酮癥酸中毒—爛蘋果味〔7〕伴隨病癥：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)壓升高嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙9.排泄物應(yīng)注意觀察排泄物的性狀、量、色、氣味及伴隨病癥等第十頁，共十六頁。病情觀察的內(nèi)容生命體征的觀察生命體征的觀察貫穿于對(duì)患者護(hù)理的全過程，T、P、R、BP均受大腦皮質(zhì)的控制和神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)，保持相對(duì)恒定。當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的改變。第十一頁，共十六頁。病情觀察的內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙〔distubanceofconsciousness)是指?jìng)€(gè)體外界環(huán)境刺激缺乏正常反響的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷臨床上還可以根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分〔GCS〕:睜眼反射、語言反射、運(yùn)動(dòng)反射。同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者伴隨病癥與生命體征、血?dú)夥治觥⒋笮”恪I養(yǎng)、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠的變化進(jìn)行觀察。第十二頁，共十六頁。病情觀察的內(nèi)容瞳孔的觀察1.瞳孔的形狀、大小和對(duì)稱性正常情況下，瞳孔呈圓形、位置居中、邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。在自然光線下，瞳孔直徑一般為2~5mm。瞳孔直徑>2mm瞳孔縮小瞳孔直徑>1mm針尖樣瞳孔瞳孔直徑<5mm瞳孔散大2.形狀3.對(duì)光反射第十三頁，共十六頁。病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)的觀察患者心理的觀察應(yīng)從患者的理解、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、處理和解決問題的能力、對(duì)疾病和住院的反響、價(jià)值觀、信念等方面來觀察。特殊檢查或藥物治療的觀察1.特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其本卷須知、生命體征、傾聽患者的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2.特殊