試述護(hù)理文件管理制度

試述護(hù)理文件管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)護(hù)理文件的管理，確保護(hù)理文件的真實性、完整性、準(zhǔn)確性、及時性和規(guī)范性，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室護(hù)理文件的書寫、保管、查閱、復(fù)印等管理工作。3.定義護(hù)理文件是指護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、病室交班報告等。二、護(hù)理文件書寫規(guī)范1.基本要求護(hù)理文件應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字體工整、清晰，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和中文簡體字。眉欄、頁碼填寫完整，記錄者簽全名。2.體溫單體溫、脈搏、呼吸曲線繪制用藍(lán)黑墨水筆，符號要大小一致、點圓、線直，腋溫用藍(lán)“×”表示，口溫用藍(lán)“●”表示，肛溫用藍(lán)“○”表示，相鄰溫度用藍(lán)線相連，脈率用紅“●”表示，相鄰脈率用紅線相連，呼吸用藍(lán)“●”表示，相鄰呼吸用藍(lán)線相連。體溫不升時，在35℃線以下用藍(lán)筆寫“不升”。物理降溫半小時后所測體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。脈搏短絀時，脈率與心率分別繪制，在脈率與心率兩曲線之間用紅筆畫直線填滿。灌腸、導(dǎo)尿、胃管洗胃等操作后記錄方法：灌腸后排便一次記為1/E，灌腸后無排便記為0/E；導(dǎo)尿記為“尿量/ml”；胃管洗胃記為“洗出液量/ml”。3.醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑應(yīng)層次分明，內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效；臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st）；備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后應(yīng)及時據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，并注明執(zhí)行時間。4.護(hù)理記錄單護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的記錄。采用PIO格式進(jìn)行記錄，P（Problem）即護(hù)理問題，I（Intervention）即護(hù)理措施，O（Outcome）即護(hù)理效果。記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、病情觀察、護(hù)理措施及效果評價等。病情觀察應(yīng)重點記錄患者的生命體征、意識狀態(tài)、病情變化、出入量等；護(hù)理措施應(yīng)記錄針對患者病情采取的護(hù)理操作、治療措施、用藥情況等；效果評價應(yīng)記錄護(hù)理措施實施后的效果，如患者癥狀改善情況、生命體征變化等。護(hù)理記錄應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊不清、似是而非的語言。記錄時間應(yīng)具體到分鐘，首次記錄應(yīng)注明日期和時間，后續(xù)記錄可省略日期，只記錄具體時間。每班護(hù)理記錄應(yīng)在交班前完成，由當(dāng)班護(hù)士簽名。5.手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中輸血、輸液、用藥情況、患者體位、皮膚情況、器械敷料清點情況等。手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)逐項填寫，不得遺漏，記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清晰，不得涂改。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名確認(rèn)。6.病室交班報告病室交班報告是由值班護(hù)士針對值班期間病室患者的病情動態(tài)、護(hù)理措施及效果等情況書寫的交班記錄，應(yīng)于交班前完成。書寫順序：先寫離開病室的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進(jìn)入病室的患者（入院、轉(zhuǎn)入），最后寫本班重點患者（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者）。交班內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、床號、診斷、病情、護(hù)理措施及效果、特殊交班事項等。對病情變化、特殊治療、護(hù)理措施及效果等應(yīng)重點詳細(xì)交班。交班報告應(yīng)字跡清楚，不得隨意涂改，簽全名。三、護(hù)理文件保管制度1.保管要求護(hù)理文件應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、涂改、偽造等。各科室應(yīng)設(shè)護(hù)理文件專柜，指定專人負(fù)責(zé)保管，保持專柜清潔、干燥，防止文件受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定順序排列，整齊存放，便于查閱。2.保管期限體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等應(yīng)隨病歷保存，住院病歷保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)室保存[X]年。病室交班報告應(yīng)保存[X]個月。3.銷毀規(guī)定超過保管期限的護(hù)理文件，應(yīng)按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀護(hù)理文件時，應(yīng)填寫銷毀清單，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核，報醫(yī)院檔案管理部門批準(zhǔn)后，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)銷，并在銷毀清單上簽字。四、護(hù)理文件查閱制度1.查閱范圍因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要，本院醫(yī)護(hù)人員、管理人員可查閱護(hù)理文件。患者及家屬因復(fù)印病歷需要，可按照醫(yī)院規(guī)定查閱相關(guān)護(hù)理文件。2.查閱程序本院醫(yī)護(hù)人員、管理人員查閱護(hù)理文件時，應(yīng)填寫查閱申請單，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時間等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到護(hù)理文件保管處查閱。患者及家屬查閱護(hù)理文件時，應(yīng)攜帶有效身份證件，填寫查閱申請單，經(jīng)患者所在科室負(fù)責(zé)人同意，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，在醫(yī)院指定地點查閱。查閱時應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的陪同下進(jìn)行，不得擅自將護(hù)理文件帶出醫(yī)院或進(jìn)行復(fù)印、拍照等。3.查閱要求查閱人員應(yīng)愛護(hù)護(hù)理文件，不得在文件上涂改、標(biāo)記、污損、折疊等。查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露護(hù)理文件中的隱私信息。五、護(hù)理文件復(fù)印制度1.復(fù)印范圍患者及家屬可復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等客觀病歷資料。復(fù)印時應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.復(fù)印程序患者及家屬要求復(fù)印護(hù)理文件時，應(yīng)攜帶有效身份證件，填寫復(fù)印申請單，注明復(fù)印內(nèi)容、份數(shù)等，經(jīng)患者所在科室負(fù)責(zé)人同意，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到醫(yī)院指定地點辦理復(fù)印手續(xù)。醫(yī)院指定專人負(fù)責(zé)復(fù)印護(hù)理文件，復(fù)印后應(yīng)加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章，并將復(fù)印件交給患者及家屬。3.復(fù)印要求復(fù)印的護(hù)理文件應(yīng)清晰、完整，與原件一致。復(fù)印人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露護(hù)理文件中的隱私信息。六、護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控1.監(jiān)控組織醫(yī)院成立護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長，各科室護(hù)士長為成員。護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)定期對全院護(hù)理文件進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和評價，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.監(jiān)控方法定期檢查：護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控小組每月對各科室護(hù)理文件進(jìn)行全面檢查，檢查內(nèi)容包括書寫規(guī)范、完整性、準(zhǔn)確性、及時性等。不定期抽查：護(hù)理部不定期對各科室護(hù)理文件進(jìn)行抽查，重點檢查危重患者、手術(shù)患者、新入院患者等的護(hù)理文件。專項檢查：針對護(hù)理文件書寫中存在的突出問題，如涂改、偽造等，進(jìn)行專項檢查。3.結(jié)果反饋與整改護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控小組對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，及時向各科室反饋存在的問題，并提出整改意見。各科室應(yīng)針對存在的問題，制定整改措施，及時進(jìn)行整改。整改后應(yīng)將整改情況書面報告護(hù)理部。護(hù)理部對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。對護(hù)理文件書寫質(zhì)量差的科室和個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。七、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計劃護(hù)理部應(yīng)制定護(hù)理文件書寫培訓(xùn)計劃，定期組織全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理文件書寫規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)、職業(yè)道德等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式，提高護(hù)士的書寫水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)實施護(hù)理部負(fù)責(zé)組織實施護(hù)理文件書寫培訓(xùn)工作，確保培訓(xùn)計劃的落實。各科室護(hù)士長應(yīng)積極配合護(hù)理部開展培訓(xùn)工作，組織本科室護(hù)士參加培訓(xùn)，并做好培訓(xùn)記錄。3.考核評價護(hù)理部應(yīng)定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件