縣域醫共體財務統一管理的探討-以上林縣為例

1改革背景2014年10月起，作為國家扶貧開發重點縣的上林縣，率先在廣西推行“三不變、三統一”的縣鄉醫療衛生服務一體化改革工作，縣婦幼保健院、縣中醫醫院以及各鄉鎮衛生院成為縣人民醫院的分院，構建了縣域醫共體。改革前，上林縣鄉鎮衛生院醫療設備落后、專業技術薄弱、服務能力不強、就醫環境條件差，老百姓看病難問題非常突出。同時普遍存在財務管理薄弱，財務人員缺乏、素質偏低、財務核算不準確、會計基礎工作差、財務管理不規范現象，很難適應醫藥衛生體制改革的要求。同時鄉鎮衛生院收入分配機制不靈活，醫務人員收入低、工作積極性不高，人才流失嚴重，造成基層醫療衛生機構人才短缺、投入不足，專業技術薄弱、服務能力不強、就醫環境條件差，醫療資源配置不合理，鄉鎮衛生院“看不了病、留不住人”、縣級醫院“資源沉不下、病人轉不下”、老百姓看病貴看病難的醫療現狀，難以滿足群眾健康需求的突出問題等，成了制約上林縣醫療衛生服務縣鄉一體化改革的一個短板。2改革目標通過實施“縣醫院按照相應的財務管理制度和會計核算制度對縣鄉兩級醫療單位財物統一管理，分別核算”的縣域醫共體財務管理新模式，縣人民醫院和鄉鎮衛生院建立起財務資源共享、優勢互補、協調發展的關系；通過加強對醫共體各成員單位財務和預算管理、經濟運營管理、績效管理等，促進各分院財務會計管理由粗放式轉變為精細化，管理逐步規范，為實現以上林人民健康為中心，保基本、強基層、建機制，實行醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，努力實現人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、投入保障可持續、健康事業得持續發展提供強有力的經濟保障，以適應醫療衛生事業發展及健立健全現代醫院管理制度的需要，全面推進上林縣醫藥衛生體制綜合改革工作。3主要措施統一縣域醫共體內部財務機構設置，實行“統一領導、集中管理、分級負責”的財務管理體制，在縣醫院院長領導下，由縣醫院財務科統一管理醫共體各成員單位的財務工作。醫共體各成員單位實行在牽頭縣醫院領導下的分院院長負責制，醫共體內原有單位和人員的性質不變，承擔基本醫療、基本公共衛生服務的職能和任務不變，財政投入政策和渠道不變，縣級醫院和各成員單位分別建賬獨立核算，獨立運營，單獨編制財務報告。縣醫院對各分院實行統一審核財務收支，統一設備資源調配，基礎建設、設備購置、藥品采購及人事任用報縣醫院審批。統一實行縣級醫院績效考核分配管理制度，分別實行成本控制管理、按勞分配、多勞多得的激勵機制，取得了初步成效。目前，全縣縣域醫共體財務統一管理改革工作正在有序推進。財務統一管理主要內容是對各成員單位預算管理、收入管理、支出管理、經濟運營、成本核算、財務決算、績效考核、薪酬分配、內部控制、資產和債務管理、貨幣資金等財務業務工作進行財務統一管理，定期開展財務分析和實施財務監督檢查。縣醫院對縣域醫共體內各分院的基本建設、改擴建、大型醫療設備的購置、醫療設備采購等進行決策和全過程管理，基礎建設、醫療設備采購、藥品采購等財務經濟活動進行統一審核和審批，經審批后由各分院對資產單獨采購、各自結算，資產所有權歸屬各單位。繼續實行現行的財政性資金預算、管理和劃撥方式。需要根據績效考核結果計算分配的財政撥款補助，由縣人民醫院按照績效考核結果，制定科學合理的分配方案，報衛計局審核后，提交縣財政局審批并撥給各鄉鎮衛生院。各分院的財務科負責組織開展本院區的核算管理工作，接受縣醫院財務科領導、指導和監督。建立縣域醫共體內部審計及責任追究制度，定期開展專項檢查、財務審計、專項資金審計、績效審計等。4主要成效4.1各分院財務管理逐步規范從2015年起，縣醫院財務科多次組織縣級醫院財務骨干到各分院進行會計核算、財務管理、內部控制、重大經濟事項決策情況等督導檢查。對督導檢查中發現存在的問題，列出問題清單,及時指正,并定期復核檢查整改落實情況，有力促進各分院財務管理逐步規范，制度更加完善，規范了各分院的經濟活動決策機制，各分院無各種違法亂紀、貪污舞弊等不良行為的發生。自財務統一管理以來，三里分院、巷賢分院、澄泰分院已順利通過上林縣財政局會計基礎規范化驗收,目前正在等待驗收的有西燕、明亮、塘紅、白圩、喬賢五個分院，爭取到2020年各分院要全部通過上林縣財政局會計基礎規范化驗收。4.2預算管理加強，資金使用效益提高依托上林縣財政局的預算單位支付管理-財政支付管理系統，進行上林縣醫療機構醫院財務與預算管理改革試點工作，實行收支兩條線財政歸集戶資金管理，實行零余額賬戶支付業務，醫院的一切財務收支、核算工作都納入醫院的財務部門統一核算管理。通過財政支付管理系統加強預算管理及績效考核，監督各分院財務收支預算執行情況，加強全面預算管理和成本核算、固定資產管理，降低服務成本，提高服務質量。嚴格執行醫院財務會計制度，健全財務分析和報告制度，加強醫院經濟運行分析與監測、國有資產管理等工作，努力提高資金的使用效益。4.3基層醫療技術能力明顯提高，業務發展迅速通過縣級醫院的人才、技術、資金“三下沉”和“傳幫帶”，通過縣級醫院對醫共體分院“師帶徒”技術、人員培訓、經營管理、財務統一管理等支持指導，從而使各分院業務迅速發展，服務能力大幅提升。2018年與2014年（改革前，下同）比較，全縣鄉鎮分院業務量大幅增加，門急診人次同比增加6萬人次，達到42萬人次，增長率為14.7%,住院人次同比增加2.3萬人次，達到5.2萬人次，增長率180.7%，群眾在基層就醫意愿明顯增強，看病負擔得以減輕，對醫院的信任度和滿意度明顯提升，逐步實現“首診在基層，小病不出鄉，大病少出縣”的醫改目標。4.4縣級醫院綜合服務能力得到提升醫共體內三家縣級醫院醫療業務向縱深發展。在加強醫療質量管理的同時，進一步加強與廣西醫科大學一附院、南寧市第二人民醫院等多家三級醫院建立醫聯體或專科聯盟等協作關系，充分利用三級醫院優質醫療資源，加大對引進人才資金投入，加快推進本地醫療技術人才成長、學科建設、醫療管理水平及服務能力的提升。如2018年，縣醫院總部醫院門急診人次420544人，住院人次27809人，分別同比2014年增長26.72%和22.45%，婦幼分院門急診186211人次，住院9665人次，分別同比2014年增長19.79%和57.51%。中醫分院門急診83552人次，住院5309人次，分別同比2014年增長69.48%和110.67%。5醫共體成員單位經濟運行良好，成效顯著改革以來，通過加強對醫共體經濟運營績效管理，在各成員單位內，以成本控制提高收入含金量為抓手，加強精細化成本控制管理，調整收入結構，降低藥占比、檢查化驗占比，加強醫療服務能力建設，提高整體醫療質量與服務質量，提高醫務人員人均工資性收入，充分調動全院職工的積極性，建立激發醫院的內部活力，塑造以質量、技術、服務為核心的績效管理規范的分配激勵約束運行機制，有力促進醫院可持續發展，社會效益與經濟效益成效顯著。上林縣醫共體成員單位2018年與2014年經濟運營比較如下：5.1醫療業務收入穩步提高2018年，上林縣醫共體成員單位醫療收入共4.25億元,同比2014年增加1.87億元,增長率為78.8%，年均增長率為19.7%。其中鄉鎮分院2018年醫療收入共1.126億元，同比2014年的5175萬元增加6085萬元，增長率為117.6%，年均增長率為29.4%；5.2醫藥收入結構優化、含金量提升上林縣醫共體成員單位2018年與2014年比較：（1）藥品收入（不含中藥飲片）占總醫藥收入比例為27.1%，低于南寧市對醫院績效考核控制目標值(≤32%)4.9個百分點,同比2014年的33.2%下降了6.1個百分點，其中鄉鎮分院從40.2%下降到25.1%，同比2014年下降了15.1個百分點；（2）檢查、化驗收入占醫藥收入比例為28.9%低于南寧市對醫院績效考核控制目標值(≤32%)3.1個百分點，同比2014年的31.4%下降了2.5個百分點；（3）醫務性收入占醫藥收入比例為35.2%，同比2014年的26.4%提高了8.8個百分點。醫院收入的結構比例得到了良性回歸，藥品和耗材的費用下降，群眾醫療費用負擔下降,醫院醫藥總收入含金量提升。5.3百元醫療收入（不含藥品收入）消耗的衛生材料明顯下降2018年，上林縣醫共體成員單位百元醫療收入消耗的衛生材料為21.2元接近目標值（≤20元），同比2014年的22.9元下降了1.7元。其中鄉鎮分院2018年百元醫療收入消耗的衛生材料為22.2元，同比2014年的29.9元下降了7.7元；5.4取得了良好的經濟效益2018年，上林縣醫共體成員單位醫療業務收支結余達到2074.2萬元,同比2014年的328.8萬元增加了1745.4元，增長了5.3倍，取得了良好的經濟效益。5.5職工生活待遇得到穩步提高，人才留住2018年與2014比較，上林縣醫共體成員單位職工年人均工資性收入同比增加3.3萬元，增長率為53.4%。其中：三家縣級醫院單位職工年人均工資性收入同比增加3.3萬元，增長率為44.5%，；十家鄉鎮分院單位職工年人均工資性收入同比增加3.2萬元，增長率為75.1%。職工待遇得到提高，人心穩定了，積極性提高了，本地人才留住了，同時也吸引來外地人才。2014年改革以來以來吸收外縣籍人員共70人，其中副主任醫師2人，主治醫師7人，醫師26人。原本受人詬病的基層醫療人才隊伍，也出現了可喜的變化。醫改實施以來，鄉鎮衛生院再也沒有出現人才外流現象，醫療隊伍人心穩定。基層醫療網底更加扎實。5.6醫院實力進一步增強2014年-2018年，上林縣醫共體成員單位累計共完成基建設備投資支出共計30373萬元（其中單位自籌資金共13488萬元），通過增加縣財政和各成員單位自身投入，醫療設備、設施、就醫環境大為改善,服務能力明顯提高。目前，有4家鄉鎮中心衛生院手術室已全部按照標準化建設裝修完善并投入使用，能開展一般外科手術。在分院手術室開展手術共例，使農村患者在基層就能享受到縣級醫院的醫療服務；有4家衛生院安裝了醫用電梯，實現所有十所衛生院DR機（數字化X線攝影系統）及彩色B超機全覆蓋；所有鄉鎮衛生院加快推進中醫科建設，開展中醫特色診療項目。醫院服務能力和綜合實力進一步增強。5.7縣域內就診率逐年上升據醫保數據顯示，2016年病人到縣外住院人次比2015年減少3663人次，減少率25.65%；縣內住院人次同比增長21.1%，報銷金額同比提高21.26%。群眾“看病難、看病貴”問題得到一定程度緩解。2017年到縣外住院減少2061人次，減少17.96%。2018年全縣縣域內就診率86.64%，比改革前的2013年提升了12.3個百分點，逐步實現縣域90%病人在基層醫院就診的目標。5.8改革成效得到群眾及政府認可上林縣醫共體改革四年初顯成效，醫療設備、設施、就醫環境大為改善,服務能力明顯提高。2018年通過第三方評估，上林縣醫共體群眾滿意度調查為96.6%，得到群眾認可和大力支持，改革以來，10家鄉鎮衛生院中有2家獲得國家衛計委命名的“群眾滿意的鄉鎮衛生院”榮譽稱號。大膽探索、先行先試的上林醫改，創立了“上林模式”，不僅得到國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組的肯定,還先后獲得“中國全面小康十大民生決策”、“2015年度南寧市優秀改革創新項目”榮譽稱號；2018年1月，上林縣人民醫院被國家衛生計生委授予“全國合理調配資源示范醫院”榮譽稱號，樹立了醫改的“上林品牌”。2018年，上林縣作為廣西第二批（擴大試點后）公立醫院薪酬制度改革試點縣,是南寧市唯一試點縣。2019年2月南寧市政府為深化醫藥衛生體制改革，加快推進醫保支付方式改革，確定以上林縣為試點，推進醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動改革。2019年2月21日，自治區主席陳武還到我縣就上林縣醫療衛生服務縣鄉一體化改革和健康扶貧工作進行調研。6存在問題及困難6.1醫共體僅是松散型縣鄉醫共體之間關系目前上林縣醫療衛生服務縣鄉一體化成員單位僅是松散型縣鄉醫共體之間關系，而非緊密型醫療聯合體,主要以人才培養和技術幫扶、管理指導為主，未形成同一法人下的醫療聯合體，各成員單位仍然是獨立核算經濟實體，缺乏共同利益的激勵與補償，尚未實現真正意義上的人員、醫療業務、財務互通。6.2財務統一管理配套政策及措施尚需完善當前，上林縣醫改工作已進入“深水區”，醫共體改革涉及面廣、職責部門多，人、財、物、業務管理深度融合配套政策及措施還需進一步完善，突破產權發展的障礙，對“醫共體”內人、財、物、信息等資源真正實現共享和統一調配，實現“醫共體”內義務和權利的合理分配。6.3尚未建立統一的財務信息管理平臺縣域醫共體財務統一管理信息管理平臺尚未建立，各個醫院財務信息系統相互獨立，未能實現財務數據的統一控制，資源共享，集中管理。工作效率和管理質量有待提高。若不選取財務統一信息管理平臺集中的管理模式，財務管理上極有可能會出現漏洞，影響整個醫共體的健康有序發展，不適應現代醫院發展趨勢。6.4信息管理系統有待融合完善一體化醫共體各成員單位信息管理系統各自為戰，醫療信息系統獨立運行，醫共體單位獨立運營，財務獨立核算，經濟杠桿的作用在醫聯體發展中，起不到應有作用。信息管理系統有待融合完善一體化。6.5醫共體成員單位醫保資金尚未統一管理2019年2月,南寧市政府決定以上林縣為試點推進醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動改革，加快建立現代醫院管理制度。但目前,改革方案尚未通過市政府批準,醫保支付制度改革進展緩慢，“三醫聯動”尚未形成，醫共體成員單位醫保資金尚未統一管理。7下一步對策在上林縣公立醫院管理委員會（以下簡稱縣醫管委）領導下，在上林縣醫療衛生服務縣鄉一體化管理的基礎上，以上林縣人民醫院作為醫療集團牽頭單位，分別整合縣婦幼保健院、縣中醫醫院和鄉鎮衛生院，組建上林縣人民醫院醫療集團。建立唯一法人代表緊密型的醫療聯合體,設立醫療集團管理團隊，實行縣醫管委領導下的總院長負責制。上林縣人民醫院醫療集團只設一個法人，法人由縣人民醫院院長擔任，取消各成員單位的獨立法人資格，不再獨立運營，由縣人民醫院對其人、財、物及業務實行統一管理。醫療集團管理團隊負責審定集團章程、發展規劃、財務預決算、領導班子成員聘任、資源統籌調配、運營管理績效考核、薪酬分配設計等重大事項決策，建立共同收支賬戶，財務統一核算、資產統一配置。同一法人下，統一醫療集團內部財務機構設置和財務管理制度，由縣人民醫院牽頭，建立“總院長-總會計師-集團財務部-分院財務科”構成的財務組織機構。醫療集團財務部是集團財務管理工作的一級財務部門，實行“統一領導、集中管理和分級負責結合”的財務管理體制，在醫療集團總院長領導下，由醫療集團財務部統一管理集團成員單位的財務工作，按照醫療集團財務管理要求和制度對各成員單位財務預結算、會計核算、經濟運營、成本核算、績效考核、薪酬分配、內部控制、資產等財務業務工作進行直接財務統一管理，實施財務監督。各成員單位的財務科是醫療集團財務部財務管理和會計工作的二級財務部門，組織開展本院區的核算管理工作。二級財務部門的財務負責人可由集團委派，其業務工作執行國家相應的政府會計制度、財務管理制度和醫療集團的財務規章制度，業務納入集團統一運營管理，接受醫療集團財務部領導、指導和監督。建立醫療集團內部審計及責任追究制度