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文檔簡介
患者強行出院協議書?甲方(醫院方):名稱:[醫院全稱]法定代表人:[姓名]地址:[醫院地址]聯系方式:[聯系電話]乙方(患者方):姓名:[患者姓名]性別:[患者性別]年齡:[患者年齡]身份證號:[身份證號碼]家庭住址:[家庭住址]聯系方式:[聯系電話]鑒于乙方在甲方處接受治療,現乙方未經甲方同意,堅持要求強行出院。為明確雙方權利義務,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,甲乙雙方經平等、自愿、充分協商,就乙方強行出院事宜達成如下協議:一、標的物或服務具體描述1.乙方在甲方醫院接受了[具體疾病名稱]的治療,甲方為乙方提供了相應的醫療檢查、診斷、治療及護理服務。乙方目前的病情狀況為[詳細描述當前病情,包括癥狀、診斷結果、治療進展等]。2.甲方已根據乙方的病情制定了后續的治療方案,預計還需進行[具體治療項目及次數]等治療措施,以促進乙方病情的進一步好轉和康復。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權告知乙方強行出院可能導致的病情惡化、并發癥發生等風險及不良后果,并要求乙方簽署相關風險告知書。有權要求乙方支付在甲方醫院已產生的醫療費用。2.義務為乙方提供截至強行出院時的病歷資料,包括診斷證明、檢查報告、治療記錄等。按照醫療規范對乙方進行出院指導,告知乙方出院后的注意事項,如飲食、休息、康復鍛煉、用藥等方面的要求。(二)乙方權利義務1.權利有權自主決定是否繼續在甲方醫院接受治療,但應知曉并承擔強行出院帶來的風險。2.義務簽署書面聲明,確認其知曉強行出院可能產生的一切后果,并自愿承擔相應責任。向甲方結清在院期間發生的全部醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、護理費等。配合甲方完成出院手續的辦理,提供必要的身份信息及資料。三、違約責任1.若乙方未按照本協議約定結清醫療費用,甲方有權采取合法措施追討欠款,包括但不限于通過法律途徑起訴乙方,并要求乙方支付因追款產生的合理費用,如訴訟費、律師費等。2.若乙方強行出院后,因病情惡化或出現并發癥等不良后果,乙方不得以此為由向甲方主張任何賠償責任,但甲方應在乙方病情出現緊急情況時,根據自身能力提供必要的協助和指導。四、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如甲乙雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):
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