成人體外心肺復(fù)蘇專(zhuān)家共識(shí)更新（2023版）解讀

Powerpointdesign20XX主講人：XXX時(shí)間：202X.X成人體外心肺復(fù)蘇專(zhuān)家共識(shí)更新（2023版）解讀contents目錄ECPR的并發(fā)癥及處理ECPR的預(yù)后評(píng)估ECPR的倫理問(wèn)題ECPR技術(shù)概述ECPR的適應(yīng)證與禁忌證ECPR的實(shí)施流程010203040506ECPR技術(shù)概述PART01體外心肺復(fù)蘇（ECPR）的定義體外心肺復(fù)蘇（ECPR）是指在心臟驟停情況下，通過(guò)體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)為患者提供心肺支持，以維持生命體征，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。ECPR結(jié)合了傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（CPR）與ECMO的優(yōu)勢(shì)，適用于傳統(tǒng)CPR效果不佳的難治性心臟驟停患者。ECPR的發(fā)展歷程20世紀(jì)70年代，ECMO技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床，主要用于新生兒和兒童的呼吸衰竭治療。20世紀(jì)90年代，ECMO技術(shù)逐漸應(yīng)用于成人重癥患者，包括心臟驟停患者。近年來(lái)，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，ECPR在難治性心臟驟停中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。ECMO的工作原理ECMO通過(guò)將患者靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)膜肺氧合后，再將氧合血回輸?shù)襟w內(nèi)動(dòng)脈，從而替代心肺功能，維持全身組織器官的血液供應(yīng)和氧合。ECMO分為靜脈-靜脈（V-V）和靜脈-動(dòng)脈（V-A）兩種模式，其中V-AECMO適用于心臟驟停患者，可同時(shí)支持心肺功能。010203ECPR的定義與原理歐洲、北美、日本和韓國(guó)等地區(qū)對(duì)ECPR的研究較為領(lǐng)先。歐洲的注冊(cè)研究顯示2011年5月到2018年1月間發(fā)生的可疑心源性院外心臟驟停（OHCA）中大約4%的患者使用了ECPR。截至2022年10月，體外生命支持組織注冊(cè)的成人ECPR病例共12125例，其中42%的患者能成功撤除V-AECMO，30%能夠出院或者等候至器官移植。國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀目前國(guó)內(nèi)部分地區(qū)已經(jīng)建成了區(qū)域性ECPR中心，且獲得了良好的治療效果。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診中心2015—2022年OHCA患者出院存活率22.5%，存活患者中77.8%神經(jīng)功能預(yù)后良好。但我國(guó)ECPR的發(fā)展仍存在地域不均衡、部分醫(yī)院缺乏經(jīng)驗(yàn)、在基礎(chǔ)條件不具備的情況下急于開(kāi)展等問(wèn)題，技術(shù)發(fā)展處于瓶頸期。臨床應(yīng)用趨勢(shì)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和對(duì)心臟驟停救治需求的增加，ECPR的應(yīng)用范圍將不斷擴(kuò)大。未來(lái)，ECPR技術(shù)將更加注重多學(xué)科協(xié)作、精準(zhǔn)治療和個(gè)體化方案的制定，以提高患者的生存率和神經(jīng)功能預(yù)后。國(guó)際應(yīng)用現(xiàn)狀ECPR的應(yīng)用現(xiàn)狀ECPR的適應(yīng)證與禁忌證PART02可逆病因?qū)е碌男呐K驟停對(duì)于由可逆因素導(dǎo)致的心臟驟停患者，如嚴(yán)重的心肌梗死、心律失常、肺栓塞等，ECPR可為病因治療爭(zhēng)取時(shí)間，提高患者的存活率。例如，一位因急性心肌梗死導(dǎo)致心臟驟停的患者，在傳統(tǒng)CPR效果不佳時(shí)，及時(shí)應(yīng)用ECPR可維持生命體征，為后續(xù)的冠狀動(dòng)脈介入治療創(chuàng)造條件。初始心律為室速/室顫（VT/VF）的患者初始心律為VT/VF的CA患者更推薦使用ECPR。研究表明，這類(lèi)患者在ECPR輔助下，心臟功能恢復(fù)和神經(jīng)功能預(yù)后的改善更為顯著。一項(xiàng)針對(duì)VT/VF的OHCA患者的臨床實(shí)驗(yàn)顯示，在ECPR和冠脈造影的程序化策略下，55%的患者能夠存活至出院，50%的患者能夠達(dá)到腦功能表現(xiàn)分級(jí)（CPC）1~2級(jí)。年輕、有目擊者、無(wú)終末期疾病且評(píng)估病因可逆的患者對(duì)于年輕、有目擊者、無(wú)終末期疾病且評(píng)估病因可逆的CA患者，在初始60分鐘內(nèi)，應(yīng)當(dāng)積極考慮ECPR。這類(lèi)患者通常具有較好的生理基礎(chǔ)和預(yù)后潛力，及時(shí)應(yīng)用ECPR可顯著提高其生存率和神經(jīng)功能預(yù)后。適應(yīng)證不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如果患者存在不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如嚴(yán)重的腦出血、腦梗死等，即使心臟功能恢復(fù)，患者也難以獲得良好的神經(jīng)功能預(yù)后，因此不建議使用ECPR。例如，一位因大面積腦梗死導(dǎo)致心臟驟停的患者，即使應(yīng)用ECPR恢復(fù)了心臟功能，其大腦功能也無(wú)法恢復(fù)，預(yù)后極差。嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的凝血功能障礙會(huì)增加ECPR過(guò)程中出血的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命，因此是ECPR的禁忌證之一。例如，一位患有血友病的患者發(fā)生心臟驟停，其凝血功能障礙會(huì)使ECPR過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)大幅增加，不建議使用ECPR。嚴(yán)重的多器官功能衰竭當(dāng)患者存在嚴(yán)重的多器官功能衰竭，如肝腎功能衰竭、呼吸衰竭等，即使心臟功能恢復(fù)，患者也難以維持生命，因此ECPR的應(yīng)用價(jià)值有限。例如，一位患有終末期肝病的患者發(fā)生心臟驟停，即使應(yīng)用ECPR，其肝臟功能無(wú)法恢復(fù)，患者預(yù)后不佳。禁忌證ECPR的實(shí)施流程PART03多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建ECPR的實(shí)施需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括急診科、心血管內(nèi)科、心臟外科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、體外循環(huán)科、呼吸科等。不同科室的專(zhuān)業(yè)人員各司其職，共同為患者的救治提供全方位的支持。團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)分工急診科醫(yī)生負(fù)責(zé)初步評(píng)估患者病情，啟動(dòng)傳統(tǒng)CPR，并及時(shí)判斷是否需要應(yīng)用ECPR。心血管內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)心臟功能的評(píng)估和后續(xù)的冠狀動(dòng)脈介入治療。心臟外科醫(yī)生負(fù)責(zé)ECMO的置管和手術(shù)操作。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的后續(xù)監(jiān)護(hù)和治療。麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的麻醉和鎮(zhèn)靜管理。體外循環(huán)科醫(yī)生負(fù)責(zé)ECMO的運(yùn)行和維護(hù)。呼吸科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的呼吸支持和管理。團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能夠充分發(fā)揮各科室的優(yōu)勢(shì)，提高ECPR的實(shí)施效率和成功率。通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員之間的密切配合，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者在救治過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的預(yù)后。團(tuán)隊(duì)組建與協(xié)作置管方法的選擇ECMO的置管方法包括經(jīng)皮穿刺置管和外科切開(kāi)置管。經(jīng)皮穿刺置管具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前常用的置管方法。外科切開(kāi)置管適用于經(jīng)皮穿刺置管困難或失敗的患者，但創(chuàng)傷較大，操作復(fù)雜，并發(fā)癥相對(duì)較多。置管過(guò)程中的注意事項(xiàng)置管過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染的發(fā)生。置管部位應(yīng)選擇在血流豐富、血管條件良好的部位，如股靜脈和股動(dòng)脈。置管過(guò)程中應(yīng)密切觀(guān)察患者的血壓、心率、氧合等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。ECMO的啟動(dòng)與調(diào)試ECMO啟動(dòng)后，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整ECMO的參數(shù)，包括血流量、氧合濃度、轉(zhuǎn)速等，以維持患者的生命體征穩(wěn)定。同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血?dú)夥治觥⒀樗崴降戎笜?biāo)，及時(shí)調(diào)整ECMO的運(yùn)行狀態(tài)，確保患者獲得良好的氧合和灌注。ECMO的置管與啟動(dòng)在ECPR過(guò)程中，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括血壓、心率、氧合、血?dú)夥治觥⒀樗崴降取Ｍㄟ^(guò)監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)，能夠及時(shí)了解患者的生命體征變化，評(píng)估ECMO的運(yùn)行效果，為后續(xù)的治療提供依據(jù)。患者的生命體征監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與處理ECPR過(guò)程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如出血、血栓形成、感染、器官功能障礙等。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，并采取相應(yīng)的處理措施，減少并發(fā)癥對(duì)患者的影響。神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)與評(píng)估神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)與評(píng)估是ECPR過(guò)程中非常重要的一環(huán)。可以通過(guò)腦電圖、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、神經(jīng)功能評(píng)分等方法，評(píng)估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。患者管理與監(jiān)測(cè)ECPR的并發(fā)癥及處理PART0401出血的臨床表現(xiàn)與診斷出血的臨床表現(xiàn)包括皮膚黏膜出血、穿刺點(diǎn)出血、血腫形成、消化道出血、顱內(nèi)出血等。通過(guò)臨床觀(guān)察、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、凝血功能檢查）、影像學(xué)檢查（如超聲、CT）等方法，可對(duì)出血進(jìn)行診斷和評(píng)估。02出血的處理方法對(duì)于輕度出血，可通過(guò)減少抗凝藥物劑量、局部壓迫止血等方法進(jìn)行處理。對(duì)于嚴(yán)重出血，可能需要輸血、手術(shù)止血等措施。在處理出血的同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，調(diào)整抗凝藥物的使用，防止出血進(jìn)一步加重。03出血的原因與機(jī)制ECPR過(guò)程中，由于使用抗凝藥物、血管損傷、凝血功能障礙等因素，容易導(dǎo)致出血并發(fā)癥。抗凝藥物的使用可抑制血液凝固過(guò)程，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。血管損傷可導(dǎo)致局部出血，嚴(yán)重時(shí)可引起大出血。凝血功能障礙可使患者的凝血機(jī)制異常，導(dǎo)致出血難以止住。出血并發(fā)癥血栓形成的原因與機(jī)制ECMO管道內(nèi)血液流動(dòng)緩慢、血液成分異常、血管內(nèi)皮損傷等因素，容易導(dǎo)致血栓形成。血栓形成可阻塞ECMO管道，影響ECMO的運(yùn)行效果，甚至導(dǎo)致患者死亡。血栓的處理方法一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行處理，如調(diào)整抗凝藥物劑量、使用溶栓藥物、手術(shù)取栓等。在處理血栓的同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能和ECMO的運(yùn)行狀態(tài)，防止血栓再次形成。血栓的臨床表現(xiàn)與診斷血栓形成的臨床表現(xiàn)包括ECMO管道內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的血流受阻、壓力升高，以及患者出現(xiàn)的相應(yīng)器官缺血癥狀。通過(guò)超聲檢查、CT血管造影等影像學(xué)檢查方法，可對(duì)血栓進(jìn)行診斷和定位。010203血栓并發(fā)癥感染的原因與機(jī)制ECMO置管、管道連接、患者免疫力低下等因素，容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。感染可發(fā)生在置管部位、血液中、肺部、泌尿系統(tǒng)等各個(gè)部位，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致全身性感染。感染的處理方法一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)立即使用抗生素進(jìn)行治療，并根據(jù)病原菌的種類(lèi)和藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素的使用。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)置管部位的護(hù)理，保持傷口清潔干燥，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。感染的臨床表現(xiàn)與診斷感染的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高、局部紅腫熱痛等。通過(guò)血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查等方法，可對(duì)感染進(jìn)行診斷和定位。感染并發(fā)癥ECPR的預(yù)后評(píng)估PART05ECMO相關(guān)因素ECMO的啟動(dòng)時(shí)間、運(yùn)行時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等因素，對(duì)患者的預(yù)后也有影響。ECMO啟動(dòng)時(shí)間早、運(yùn)行時(shí)間短、并發(fā)癥少的患者，預(yù)后相對(duì)較好。患者自身因素患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、心臟驟停前的生理狀態(tài)等因素，對(duì)預(yù)后有重要影響。年輕患者、無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、心臟驟停前生理狀態(tài)良好的患者，預(yù)后相對(duì)較好。心臟驟停相關(guān)因素心臟驟停的原因、持續(xù)時(shí)間、初始心律等因素，也會(huì)影響患者的預(yù)后。由可逆因素導(dǎo)致的心臟驟停、心臟驟停持續(xù)時(shí)間短、初始心律為VT/VF的患者，預(yù)后相對(duì)較好。預(yù)后影響因素臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)、生命體征、神經(jīng)功能狀態(tài)等，對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行初步評(píng)估。例如，患者在ECPR后意識(shí)恢復(fù)良好、生命體征穩(wěn)定，預(yù)后相對(duì)較好。通過(guò)血?dú)夥治觥⒀樗崴健⑸窠?jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。血乳酸水平持續(xù)升高、NSE水平顯著升高，提示預(yù)后不良。通過(guò)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查，評(píng)估患者的腦部損傷情況，對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。頭顱CT顯示腦水腫嚴(yán)重、腦疝形成，預(yù)后極差。預(yù)后評(píng)估方法TiPS65評(píng)分其他預(yù)后模型TiPS65評(píng)分是一種用于評(píng)估OHCA患者預(yù)后的模型，納入年齡<65歲、從呼救到到達(dá)醫(yī)院時(shí)間≤25分鐘、到達(dá)醫(yī)院時(shí)初始心律為可電擊心律、以及初始pH值四個(gè)因素，每個(gè)因素計(jì)1分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，可將患者分為極低概率、低概率、中等概率、高概率四個(gè)組別，對(duì)患者的存活1個(gè)月并CPC1~2級(jí)的概率進(jìn)行預(yù)測(cè)。除了TiPS65評(píng)分外，還有其他一些預(yù)后模型可用于ECPR患者的預(yù)后評(píng)估。這些預(yù)后模型結(jié)合了多種因素，能夠更準(zhǔn)確地對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，為臨床決策提供參考。預(yù)后模型的應(yīng)用ECPR的倫理問(wèn)題PART06生命維持與死亡的界定ECMO作為一種生命維持技術(shù)，能夠暫時(shí)中止維持生命所需的自身心肺功能，這給生命維持與死亡的界定帶來(lái)了困難。在ECMO支持下，患者的生命體征可能維持在一定水平，但其自身心肺功能可能已經(jīng)不可逆地喪失，這引發(fā)了關(guān)于生命維持與死亡界定的倫理爭(zhēng)議。資源分配與公平性ECMO技術(shù)需要大量的醫(yī)療資源，包括設(shè)備、人員、資金等。在資源有限的情況下，如何合理分配ECMO資源，確保公平性，也是一個(gè)需要考慮的倫理問(wèn)題。治療決策與患者自主權(quán)ECMO的實(shí)施需要在短時(shí)間內(nèi)做出決策，而患者可能處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法表達(dá)自己的意愿。這時(shí)，如何尊重患者的自主權(quán)，做出符合患者利益的治療決策，是一個(gè)重要的倫理問(wèn)題。ECMO技術(shù)的倫理困境在ECMO實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)始終尊重患者的生命，盡最大努力挽救患者的生命。同時(shí)，也應(yīng)尊重生命的質(zhì)量和尊嚴(yán)，避免過(guò)度治療給患者帶來(lái)不必要的痛苦。尊重生命的原則01應(yīng)充分尊重患者的自主權(quán)，盡可能讓患者或其家屬參與到治療決策中來(lái)。在患者無(wú)法表達(dá)意愿時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的最佳利益，結(jié)合家屬的意見(jiàn)，做出合理的治療決策。尊重患者自主權(quán)的原則02在ECMO資源分配中，應(yīng)遵循公正原則，根據(jù)患者的病情、預(yù)后等因素，合理分配資源。避免因個(gè)人因素或社會(huì)因素導(dǎo)致資源分配的不公平，確保每一位患者都能獲得公平的救治機(jī)會(huì)。公正原則03ECMO實(shí)施的倫理原則在ECMO實(shí)施中，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證，避免對(duì)不符合條件的患者盲目使用ECMO。對(duì)于符合適應(yīng)證的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)ECMO，提高患者的存活率和預(yù)后；對(duì)于