《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)-》解讀

《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》解讀2023年中國傳染病學雜志2023年1月《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》以更廣泛進行篩查、更積極預防和抗病毒治療為原則，為慢性乙型肝炎的預防、診斷和治療提

供重要依據。01

《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》指南

·解讀中國傳染病學雜志2023年1月02臨床檢查①

實驗室檢查②

肝纖維化無創檢查技術③

影像學檢查④

病理學檢查治療①

治療目標②

抗病毒治療的適應證③NAs

治

療④

干擾素α治療⑤

其他治療⑥

特殊人群抗病毒治療尚待研究和解決的

臨床問題概述①

流行病學和預防

②

病原學③

自然史及發病機制臨床診斷慢性HBV感染者的

監測和隨訪管理Agenda指南

·解讀中國傳染病學雜志2023年1月05為了規范和更新慢性乙型肝炎的預防、診斷和抗病毒治療，實現世界衛生組織提出的“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛生危害”目標，中華醫學會肝病學分會和感染病學分會于2022年組織國內有

關專家，以國內外慢性乙型肝炎病毒感染的基礎和臨床研究進展為依據，結合我國的實際情況，更

新形成了《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。以更廣泛進行篩查、更積極預防和抗病毒治療

為原則，為慢性乙型肝炎的預防、診斷和治療提供重要依據。中國傳染病學雜志2023年1月指南

·解讀摘要1

慢性H

B

V感染H

B

s

A

g

和(

或

)

H

B

V

D

N

A陽

性

6

個

月以

上2

CHB

由

H

B

V

持

續

感

染

引

起

的

肝

臟

慢

性

炎

癥

性

疾

病3H

B

V

再

激

活HBs

Ag陰性/抗

-

H

Be陽性患者接受免疫抑制治療或化學治療時，HB

V

DNA較基線升高≥2Ig

IU/mL,或基

(HBV

reactivation)線

H

B

V

D

N

A

陰

性

者

轉

為

陽

性

，

或

H

B

s

A

g

由

陰

性

轉

為

陽

性4H

B

e

A

g陰

轉既

往

H

B

e

A

g

陽

性

的

患

者

H

B

e

A

g

消

失

(HBeAgclearance)5

H

B

e

A

g

血

清

學

轉

換

既往HBeAg陽性的患者HBeAg消失，抗

-

H

Be出現

(HBeAgseroconversion)6

H

B

-

A

g陰

轉既往

H

B

A

g

陽性的患者

H

B

Ag消失(HBsAgclearance)7

H

B

s

A

g

血

清

學

轉

換既往HBsAg陽性的患者HBsAg消失，抗

-

HBs出現

(HBsAgseroconversion)8

病

毒

學

突

破核苷(酸)類似物(nucleaside/nucleotide

analogues,NAs)治療依從性良好的患者，在未更改治療的情況下，(virologic

breakthrough)

HB

V

DNA水平比治療中最低值升高>1

lg

IU/mL,或轉陰性后又轉為陽性，并在1個月后以相同試劑重復

檢測確證，可有或無ALT升高9病

毒

學

復

發獲

得

病

毒

學

應

答

的

患

者

停

藥

后

，間

隔

1

個

月

2

次

檢

測

H

B

V

D

N

A

均

>

2×

1

0

'

U

/

m

L(virologierelapse)10耐藥在抗病毒治療過程中，檢測到與HBV耐藥相關的基因突變，稱為基因型耐藥(genotypie

rsistance);體外實

(drug

resistance)驗顯示，抗病毒藥物敏感性降低，并與基因耐藥相關，稱為表型耐藥(phenotypie

resistance)11

臨床治愈又稱功能性治愈，停止治療后HBsAg持續陰性，伴或不伴抗

-

HBs出現，HB

V

DNA低于最低檢測下限，肝臟

(clinical

cure)生物化學指標正常，肝細胞核內可能仍存在cc

eDNA12

完全治愈

又稱病毒學治愈，停止治療后HBsAg持續陰性，伴或不伴抗

-

HBs出現，HB

V

DNA低于最低檢測下限，肝臟

(complete

cure)

生物化學指標正常，同時肝細胞核內的cccDNA被清除

注：HBV為乙型肝炎病毒；CHB為慢性乙型肝炎；HBeAg為乙型肝炎?？乖篐BsAg為乙型肝炎表面抗原：抗

-

H

Be為乙型肝炎核心抗體：

抗-HBe為乙型肝炎e

抗體；抗-HBs為乙型肝炎表面抗體；ALT為丙氨酸轉氨酶；cceDNA為共價閉合環狀DNA級

別詳

細

說

明證據等級高質量(A)中等質量(B)低質量(C)推薦強度強推薦(1)弱推薦(2)傾進一步研究不大可能改變對該評估結果的信心

進一步研究有可能對該評估結果的信心產生重

要影響進一步研究很有可能影響該評估結果，且該評估結果很可能改變充分考慮到證據的質量、患者可能的預后及預

防、診斷和治療效果，有較高的成本效益比證據價值參差不齊，推薦意見存在不確定性，或

推薦的意見可能會有較差的成本效益比等，更

向

于

較

低

等

級

的

推

薦術語解釋術語及證據等級解釋證據的分級指南

·解讀序號術語名詞

解釋中國傳染病學雜志2023年1月概述①流行病學和預防②病原學③自然史及發病機制指南

·解讀中國傳染病學雜志2023年1月指南

·

解讀我

國■2014年中國疾病預防控制中心(CDC)

調查結果顯示，我國1~29歲人群的HBsAg

陽性率為2.94%

,5歲以下兒童為0.32%。■根據Polaris國際流行病學合作組織推

算，2016年我國一般人群HBsAg

流行率為6

.

1%,慢性HBV

感染者為8600萬例。一

、流行病學和預防WHO2019年全球一般人群HBsAg

流行率為3.8%,約有150萬新發HBV感染者，

2.96億慢性感染者，82萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝細胞癌(HCC)等相關疾病。中國傳染病學雜志2023年1月流行病學傳播途徑：HBV

經母嬰、血液(包括皮膚和黏膜微小創傷)和性接觸傳播。指南

·

解讀一

、流行病學和預防■日常學習、工作或生活接觸，如

在同一辦公室工作、握手、擁抱、

同住一宿舍、同一餐廳用餐和共

用廁所等無血液暴露的接觸，不

會傳染HBV。■流行病學和實驗研究未發現HBV

能經吸血昆蟲(蚊和臭蟲

等)傳播?！龀扇酥饕浹汉托越佑|傳播，包括輸注未經嚴格篩查和檢測的

血液和血制品、不規范的血液凈

化、不規范的有創操作和無防護

的性行為等。■HBV

也可經破損的皮膚或黏膜傳播，如職業暴露、修足、文身、

扎耳環孔、共用剃須刀和牙具等。■在我國以母嬰傳播為主，占新發感染的40%~50%

,多發生在圍

生期，通過HBV

陽性母親的血液

和/或體液傳播。母親的HBVDNA水平與新生兒感染HBV

風

險

密切相關，母親HBeAg

陽性、HBV

DNA水平高者更易發生母嬰

傳播。母嬰傳播

血液/性傳播

不經呼吸道和消化道傳播中國傳染病學雜志2023年1月接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有效的方法。首次確定HBsAg陽性者，如符合傳染病報告標準，應按規定向當地CDC報告，并建議對其家庭成員進行血清HBsAg

、抗

-HBs和抗-HBc

檢測，對易感者接種乙型肝炎疫苗。大力推廣安全注射(包括取血針和針灸針等針具),并嚴格遵循醫院感染管理中的

標準預防原則。指南

·解讀一

、流行病學和預防有效預防U中國傳染病學雜志2023年1月保護易感人群切斷傳播途徑管理傳染源序號推薦意見推薦等級證據級別1對HBsAg陰性母親的新生兒，應在出生后12h內盡早接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1、6個月時分別接種第2和第3劑乙型肝炎疫苗。1A危重癥新生兒，如超低體質量兒(<1000g)、嚴重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征

等，應在生命體征平穩后，盡早接種第1劑乙型肝炎疫苗。1A2對HBsAg陽性或不詳母親的新生兒，應在出生后12h內盡早注射一劑次100IUHBIG,同時在不同部位接種10

μg重組酵母乙型肝炎疫苗。在1、6個月時分別接種第2和第3劑乙型肝

炎疫苗1A建議對HBsAg陽性或不詳母親所生兒童，于接種第3劑乙型肝炎疫苗后1~2個月時進行

HBsAg和抗-HBs檢測。若HBsAg陰性、抗-HBs<10mIU/ml,可按0、1、6個月免疫程序

再接種3劑乙型肝炎疫苗；若HBsAg陽性，為免疫失敗，應定期監測1A3HBsAg陽性或不詳母親的早產兒、低體質量兒(<2500g)也應在出生后12h內盡早接種HBIG和第1劑乙型肝炎疫苗。早產兒或低體質量兒滿1月齡后，再按0、1、6個月程序完成3

劑次乙型肝炎疫苗免疫1A指南

·解讀流行病學和預防——指南推薦意見中國傳染病學雜志2023年1月序號推薦意見推薦等級證據級別4新生兒在出生12h內接種了HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。1B5對于未接種或未完成全程乙型肝炎疫苗接種的兒童，應及時進行補種。第1劑與第2劑間隔時間應≥28d,第2劑與第3劑間隔應≥60d1A6對3劑免疫程序無應答者，可再接種1劑60

μg或3劑20

μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接種程序后1~2個月時檢測血清抗-HBs,如仍無應答，可再接種1劑60

μg重組酵母乙型肝炎疫苗1A7意外暴露于HBV者可按照以下方法處理：①在傷口周圍輕輕擠壓，排出傷口中的血液，再對傷口用等滲鹽水沖洗，然后用消毒液處理。②應立即檢測HBsAg、HBVDNA,3~6個月后復查。③如接種過乙型肝炎疫苗并有應答者，且已知抗-HBs陽性(抗-HBs≥10mlU/ml)者，可不再注射HBIG

或乙型肝炎疫苗。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-

HBs水平不詳者，應立即注射HBIG200~400IU,同時在不同部位接種1劑乙型肝炎疫苗(20μg),

于1個月和6個月后分別接種第2劑和第3劑乙型肝炎疫苗(20μg)。1A指南

·解讀流行病學和預防——指南推薦意見中國傳染病學雜志2023年1月序號推薦意見推薦等級證據級別11在不涉及入托、入學和入職的健康體格檢查或就醫時，應進行HBsAg篩查。對一般人群均

應進行HBsAg篩查，特別是人類免疫缺陷病毒(human

immunodeficiency

virus,HIV)感染者、男男性行為者、靜脈藥癮者、HBV感染者的性伴侶和家庭接觸者、接受免疫抑制劑

或抗腫瘤藥物、抗丙型肝炎病毒(hepatitis

C

virus,HCV)藥物治療者等，以及孕婦和育

齡期、備孕期女性。1B指南

·解讀流行病學和預防——指南推薦意見中國傳染病學雜志2023年1月■

HBV至少有9種(A

型至型)基因型和1種未定基因型(J型

)

?！鑫覈訠基因型和C

基因型為主?！?/p>

HBV基因型與疾病進展和干擾素α治療應答有關。■

HBV通過肝細胞膜上的鈉離子-牛磺膽酸-協同轉運蛋白(NTCP)

作為受體進入肝細胞?！鲈诩毎藘纫载撴淒NA

為模板形成共價閉合環狀

DNA(cccDNA)。ccCDNA

難以徹底清除，是導致慢性感染的重要機制之一。指南

·解讀二

、病原學

■HBV

屬嗜肝DNA病毒科，其基因組為部分雙鏈環狀DNA,

編碼HBsAg、HBcAg、HBeAg、

病毒聚合酶和HBx

蛋白。3、基因類型2、入侵干細胞形式1、HBV

病毒分類中國傳染病學雜志2023年1月項目HBeAg陽性慢性HBV感染(免疫耐受期、慢性HBV攜帶狀態)HBeAg陰性慢性HBV感染HBe

Ag陽性CH

B(非活動期、免疫控制期、非活動性HBsAg攜帶狀態)HBeAg陰性CH

B(再活動期)HBsAg(IU/ml)HBeAgHBV

DNA(IU/ml)>1×10?>2×10+++<1×103++持續或反復升高可有不有明顯炎癥壞死和/或纖維化ALT

<正常值上限持續或反復升高

<正常值上限肝臟病理學

無明顯炎癥壞死和纖維化有明顯炎癥壞死和/或纖無或僅有輕度炎癥，維化

同程度的纖維化注

：HBV:乙型肝炎病毒；HBsAg:

乙型肝炎s抗原；HBeAg:

乙型肝炎e抗原；CHB:慢性乙型肝炎；ALT:丙氨酸轉氨酶中國傳染病學雜志2023年1月指南

·

解讀三

、自然史及發病機制自

然

史

：HBV

感染的自然史主要取決于病毒和宿主相互作用，其中感染HBV時的年齡是影響慢性化的主要因素之一。新生兒及1歲以下嬰幼兒的HBV

感染慢性化風險為90%,而成人HBV

感染慢性化風險<5%。表

2慢

性

H

B

V

感

染自

然

史

分

期(免疫清除期、免疫活動期)三

、自然史及發病機制非特異性(固有)免疫應答非特異性(固有)免疫應答在HBV感染初期發揮重要作用，并

啟動后續特異性(適應性)免疫應答。HBV

可依托自身HBeAg

、HBx

等多種蛋白質成分，干擾多種信號轉導途徑，從而抑制非特異性免疫應答的強度。特異性免疫應答HBV

特異性免疫應答在清除HBV

中起主要作用。CD8+

細胞毒

性T淋巴細胞可誘導受HBV

感染的肝細胞凋亡，也可通過分泌干擾素y抑制肝細胞內的HBV基因表達和復制。ERA:內皮素受體拮抗劑

PDE-5:磷酸二酯酶-5中國傳染病學雜志2023年1月指南

·解讀■

發病機制：慢性HBV

感染的

發病機制較為復雜，迄今尚

未完全闡明。HBV

不直接破

壞肝細胞，病毒引起的免疫

應答是導致肝細胞損傷及炎

癥壞死的主要機制，而炎癥

壞死持續存在或反復出現是

慢性HBV感染者進展為肝硬化甚至HCC的重要因素。臨床檢查①實驗室檢查②肝纖維化無創檢查技術③影像學檢查④病理學檢查指南

·解讀中國傳染病學雜志2023年1月①

HBV

DNA定量①

定量下限可達10~20IU/ml

甚至更低。②

對篩查出的HBsAg

陽性者，以及已經開始抗病毒治療的CHB

患者，采用高

靈敏的實時定量PCR

方法檢測HBV

DNA。②

HBV

基因分型①

目前，可鑒定出至少9種基因型和1種未定型，一些基因型可分數種基因亞

型。檢測HBV基因型有助于預測干擾素療效，判斷疾病預后③

耐藥突變株檢測①

HBV

可以在慢性持續性感染過程中發生自然變異，也可因抗病毒藥物治療

誘導而產生病毒變異，均可導致對抗病毒藥物敏感性下降傳統HBV

血清學標志物包括HBsAg、抗-HBs

、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc

lgM。HBsAg

陽性表示HBV

感染?！た?HBs

為保護性抗體，其陽性表示具備HBV免

疫力，見于乙型肝炎康復期及接種乙型肝炎疫

苗者；·抗-HBc

IgM陽性多見于急性乙型肝炎，而慢性

HBV感染急性發作也可呈低水平陽性；·抗-HBc

總抗體主要是抗-HBc

IgG,只要感染過

HBV,不論病毒是否被清除，此抗體通常為陽性。推薦意見9:

對HBsAg

陽性者，包括正在接受抗病毒治療的CHB

患者，應盡可能采用高靈敏且檢測線性范圍大的

HBV

DNA檢測方法(定量下限為10~20

IU/ml)(A1)。指南

·

解讀一

、實驗室檢查1、HBV

血清學檢測

2、HBV

病

毒

學

檢

測中國傳染病學雜志2023年1月·

是

一

種包含HBcAg、HBeAg、p22

蛋白質的復合標志物，與肝細胞內cccDNA

轉錄活性

有關

。有研究探討了其在區分疾病分期及預測Peg-IFN-α抗病毒療效、NAs停藥后復發

和HBsAg

消失、HCC發生風險等方面的應用。·

有研究顯示，在未經治療慢性HBV

感染的患者中，ALT正?；?lt;80IU/L者肝組織炎癥程度和抗-HBc定量水平呈顯著正相關；·

治療后抗-HBc定量水平的下降與肝組織炎癥程度減輕同步變化?？?HBc定量水平和肝

組織纖維化程度正相關。指南

·

解讀一

、實驗室檢查3、HBV

新型標志物檢測·

被認為與肝細胞內cccDNA

轉錄活性有關。有研究探討了其與HBV

DNA或乙型肝炎核心相關抗原(HBcrAg)聯合在預測NAs停藥后復發風險的應用；是否可以作為替代指標

反映NAs治療中(病毒學抑制)或HBsAg消失后肝內病毒的轉錄活性仍有待探索。HBcrAg抗-HBc

定量中國傳染病學雜志2023年1月HBV

RNA定

量①

ALT

和AST

:

可在一定程度上反映肝細胞損傷程度。對于長期病毒抑制但仍有ALT升高者，應進一步分析其原因。②

總膽紅素：與膽紅素生成、攝取、代謝和排泄有關，升高的主要原因包括肝細胞損傷、肝內外膽管阻塞、膽紅素代謝異常和溶血。肝

衰竭患者總膽紅素可>171

μmol/L,

或每日上升>17.1

μmol/L。應注意鑒別其他原因所致膽紅素異常，特別是Gilbert綜合征引起的

非結合膽紅素升高和Dubin-Johnson

綜合征引起的結合膽紅素升高。③

血清白蛋白：反映肝臟合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。白蛋白水平同時也受到營養狀況等因素的影響。此

外，還應注意鑒別蛋白丟失所致的白蛋白水平降低，如腎病綜合征和蛋白丟失性腸病。④

凝血酶原時間、凝血酶原活動度及國際標準化比值：反映肝臟凝血因子合成功能，對判斷疾病進展及預后有重要價值。⑤

血清γ-谷氨酰轉移酶：正常人血清中G

GT

主要來自肝臟，酒精性肝病、藥物性肝病、膽管炎并肝內外膽汁淤積時可顯著升高。⑥

血清堿性磷酸酶：缺乏肝臟特異性，膽汁淤積刺激ALP合成，其升高是否為肝源性需參考G

GT

或ALP同工酶水平升高加以確認。⑦

甲胎蛋白及其異質體L3:

是

診斷

H

CC

的

重要指標。應注意甲胎蛋白升高的幅度、動態變化，以及其與A

LT和A

ST

的消長關系，并結

合臨床表現和肝臟影像學檢查結果進行綜合分析。⑧

維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導蛋白：又名脫y羧基凝血酶原(

des-ycarboxy

prothrombin,DCP),是

診斷

HCC

的另一個重要指標，可與甲胎蛋白互為補充。中國傳染病學雜志2023年1月指南

·解讀一

、實驗室檢查4、血清生物化學檢測二

、肝纖維化無創檢查技術1、血清學標志物AST

和血小板比率指數評分■APRI

是基于慢性HCV感染者數據研發的用于評估HCV

相關肝纖維化程度的指標?！鯝PR

臨床較易獲取，具有簡單、實用等優點，但研究提示，該指數用于評估HBV

相關肝纖維化程度的準確性較低?！鯝PRI

結果的動態變化尚不能準確反

應CHB

患者抗病毒治療后的肝纖維化逆轉以及臨床結局?！黾毎饣|成分如透明質酸、Ⅲ型前膠原肽、IV

型膠原、層黏連蛋白等均可反映肝纖維化發生情況；■GGT-

血小板比值、紅細胞體積分布寬度-血小板比值均由常規檢測指標組成；■血清高爾基體蛋白73聯合AST

及

GGT

可反映中、重度肝臟炎癥?！鲅鍤ざ嗵敲?樣蛋白1可預測ALT正常或輕度升高患者的中、重

度肝臟纖維化，但以上指標均缺乏

可供臨床應用的統一診斷界值?！?/p>

FIB-4是基于慢性HCV

感染者數

據研發的，用于評估HCV相

關

肝纖維化程度的指標?！?/p>

FIB-4同樣具有簡單、實用等優

點，但其動態變化不能準確反應

CHB

患者抗病毒治療后的肝纖

維化逆轉情況以及臨床結局。其他指標指南

·

解讀中國傳染病學雜志2023年1月肝纖維化4因子指數指南

·解讀二、肝纖維化無創檢查技術

2、肝臟硬度值測定LSM

主要包括基于超聲技術的瞬時彈性成像(TE)

、點

剪

切

波

彈

性

成

像(p-SWE)和二維剪切波彈性成

像

(2D-SWE),以及磁共振彈性成像(MRE)

。MR

E可更全面地評估肝纖維化程度，但由于其需要特殊

人員、設備，價格較高，臨床未常規開展。①TE應用最為廣泛，能夠比較準確地識別進展期肝纖維化和早期肝硬化，但測定值受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積和重度脂肪變等多種因素影響，TE結果判讀需結合患者ALT及膽紅素水平等指標。TE用于CHB肝纖維化分

期診斷可參考《瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識(2018年更新版)》。②多項臨床研究表明，CHB患者抗病毒治療26周TE顯著下降，可能是由纖維化逆轉和炎癥消退的共同作用，

TE結果的動態變化能否反映CHB患者抗病毒治療后的纖維化逆轉和臨床結局仍需更多研究證實。③抗病毒治療后TE的診斷界值與治療前有所不同，目前尚缺乏統一標準。中國傳染病學雜志2023年1月腹部超聲檢查：可以觀察肝臟和脾臟的大小、外形、實質回聲，并能測定門靜脈、脾靜脈和肝靜脈內徑及血流情況，以及

有無腹水及其嚴重程度，從而判斷有無肝硬化及門靜脈高壓；能有效發現肝內占位性病變，對于監測和發現早期

HCC至關

重要

。磁共振成像(MRI):

MRI無放射性輻射，組織分辨率高，多方位、多序列成像，是非常有效的肝臟影像學檢查。

一般認為，

動態增強多期MRI掃描及肝臟細胞特異性增強劑顯像對鑒別良、惡性肝內占位性病變的能力優于增強CT。影像學檢查的主要目的是監測慢性HBV

感染的臨床疾病進展，包括了解有無肝硬化及門靜脈高壓征象，發現占位

性病變并鑒別其性質，通過動態監測及時發現和診斷HCC。指南

·解讀三、影像學檢查電子計算機斷層掃描(CT):CT主要用于觀察肝臟形態，了解有無肝硬化，發現占位性病變并鑒別其性質；動態增強多期CT掃描對HCC的診斷具有較高的靈敏度和特異度。中國傳染病學雜志2023年1月匯管區浸潤的炎癥細胞以淋巴細胞為主，也可有少數漿細胞和巨噬細胞等；炎癥細胞聚集常引起界板

破壞而形成界面炎(舊稱碎屑樣壞死)。小葉內有肝細胞變性、壞死(點灶狀、橋接、融合性壞死)和凋亡，可見磨玻璃樣肝細胞及凋亡小體，

且隨炎癥病變活動而愈加顯著。慢性肝臟炎癥壞死可引起彌漫性細胞外基質的過度沉積即纖維化，表現為不同程度的匯管區纖維性擴

大、纖維間隔形成，Masson

染色及網狀纖維染色有助于判斷肝纖維化程度及肝小葉結構紊亂。在肝纖維化的基礎上，出現肝細胞結節性再生(假小葉結構),伴不同程度血管改建，即肝硬化形成。免疫組織化學染色可檢測肝組織內HBsAg

和HBcAg

的表達；核酸原位雜交法或PCR

法可檢測組織內

HBV

DNA或cccDNA。指南

·解讀慢性HBV

感染者肝組織檢查的主

要目的是評價肝臟炎癥壞死及纖

維化程度，明確有無肝硬化并排

除其他肝臟疾病，從而為確定診

斷、判斷預后、啟動治療和監測

療效提供客觀依據。CHB

的主要病理學特點是肝臟匯管區及其周圍不同程度的炎癥壞死和纖維化。01203045四

、病理學檢查中國傳染病學雜志2023年1月對于慢性HBV感染者的肝組織炎癥壞死分級和纖維化分期，國際上常采用基于Knodell、Scheuer

評分系統基礎上細化的Metavir或lshak

評分系統，見附錄表2和附錄表3。其中≥F2為顯著(significant)肝纖維化，2

F3為進展期(advanced)肝纖維化；我國沿用的評分系統為慢性肝炎分級(G0~4)、分期(S0~4)系

統

。Laennec

肝硬化分期根據再生結節大小和纖維間隔寬度及疏密情況，將肝硬化(MetavirF4)細分為4A、4B

和4C三期。中國慢性肝炎分級分期系統Ishak評分系統Metavir評分系統評分匯管區及小葉內

周

圍評分匯管區炎界面炎點/灶狀壞死，融合壞死

滿亡或灶性炎評分

界面炎小葉內炎

癥壞死G

0

無

炎

癥

無炎癥0G1

匯管區炎肝細照變性及1癥少數點，灶

狀壞死G2輕度PN/變性，點，灶狀2

界面炎

壞死或暗酸/調亡小

體G3中度PN/變性，融合壞3

界面炎

死或見BNG4重度PN/BN范國廣，4界面炎

家及多個小葉(多小葉

死56無輕

度

，累

及

部

分或全部

匯管區中

度

，

累

及

部

分或全部

匯管區無

無無

0輕

度(

局

灶

性，

僅

每

1

0

倍

鏡

現

局

部

做

合

壞

死1累及少數匯管

野下≤1個區周圍)無界面無或輕炎/PN

度小葉內炎癥

壞死輕度界面中度小葉

炎/PN

內

炎

癥壞

死中度界面重度小葉

炎/PN

內

炎

癥壞死輕

中

度(

局

灶

性

，

每

1

0

倍

鏡軍及多數匯管

視野下區周圍)

2~4個部分肝腺泡3帶2

壞死中，重度，招中度(炎癥范圍<每10倍鏡及全部匯

50%匯管區或視野下管區

纖維間隔闖圍)5-10個多數3帶壞死3重度界面炎/PN重

匯，

5

區(

癥

>

>

10倍視野3

管

+一朗

央P∈三會纖維間隔周圍)

區橋接壞死3帶壞死+多個PN-I<=2-A=

匯行區一

中央區橋接壞死

P-2A2壞死

PN=3-LN-0,1,2-A=3組織學活動指數HAI總分=18分中里區死匯帶壞個每10圍下范或炎江管重度0%全區及管累部度分期中國慢性肝炎分級分期系統Metavir評分系統Ishak評分系統S0無肝纖維化0分

無

肝

纖

維

化0分無肝纖維化SI匯管區纖維性擴大1分匯管區纖維性擴大

，

但無纖維

間

隔1分部分匯管區纖維性擴大，伴或不伴短纖維間隔S2匯管區周圍纖維化，纖維隔形成，但小葉結構保留2

分匯

管區

纖

維

性

擴

大

+

少

數

纖

維

間

匾2分多數匯管區纖維性擴大，伴或不伴短纖維間隔S3纖維間隔伴小葉結構素亂，但無

肝硬化形成3分較多纖維間隔，伴小葉結構素亂，

但無肝硬化形成3分

多數匯管區纖維性擴大，偶見匯管區-匯管區(P-P)纖維間隔S4早期肝硬化4分肝硬化4分匯管區纖維性擴大，件足著的P-P或匯管區-中

央靜脈(P-C)f維間隔代

償

期肝

硬

化5分

顯茗的P-P或P-C纖維問隔，偶見硬化結節(非完全肝硬化)失代償期肝硬化6分可能或肯定的肝硬化指南

·解讀四

、病理學檢查

中國傳染病學雜志2023年1月附錄表2國內外常用慢性肝炎組織學活動度評分對照表注

：PN:

界面炎/碎居樣壞死，BN:

橋接壞死，LN:

小葉壞死，一：無內容附錄表3

國內，外肝纖維化組織學評分對照表全腺泡或多腺泡指南

·解讀臨床診斷中國傳染病學雜志2023年1月患者血清HBsAg陽

性

、HBeAg

陽性、HBV

DNA陽性，伴有ALT持續或反復異?；蚋谓M織學檢查有明顯炎癥壞死，或肝組織學/無創指標提示有明顯纖維化(≥F2)。患者多處于免疫耐受期，年齡較輕，HBV

DNA定量水平(通常>2×107IU/ml)

較高，血清HBsAg水平(通常>1×104IU/ml)較高、HBeAg陽性，但血清ALT和AST持續正常(1年內連續隨訪3次，每次至少間隔3個月),肝臟組織病理學檢查無明顯炎癥壞死或纖維

化。在未行組織病理學檢查的情況下，應結合年齡、病毒水平、HBsAg

水平、肝纖維化無創檢查和影像學檢查等綜合判定?；颊哐錒BsAg陽性、HBeAg

陰性、抗-HBe陽

性

，HBVDNA陰性(未檢出),HBsAg<1000IU/ml,ALT和AST持續正常(1年內連續隨訪3次以上，每次至少間隔3個月);■

影像學檢查無肝硬化征象，肝組織學檢查顯示組織活動指數(HAI)評分<4或根據其他半定量計分系統判定病變輕微。指南

·解讀臨

床

診

斷1、慢性HBV

攜帶狀態3、非活動性HBsAg

攜帶狀態2

、HBeAg陽性CHB中國傳染病學雜志2023年1月患者血清HBsAg

陽性、HBeAg

持續陰性，多同時伴有抗-HBe

陽

性

，HBV

DNA陽性，伴有ALT

持續或反復異常或肝組織學檢查有明顯炎癥壞死，或肝組織學/無創指標提示有明顯纖維化(≥F2)。患者血清HBsAg陰性，但血清和/或肝組織中HBV

DNA陽性。在OBI患者中，80%可有血清抗-HBs、抗

HBe

和/或抗-HBc陽性，

稱為血清陽性OBI;但有1%~20%的OBI

患者所有HBV

血清學標志物均為陰性，故稱為血清陰性OBI。部分失代償期乙型肝炎肝硬化患者經過抗病毒治療可以逆轉為代償期肝硬化，即肝硬化的再代償，其定義為在病因消除或控制的基礎上，至少1年內不再出現腹水(不用利尿劑)、肝性腦病(不用乳果糖或利福昔明)、食管胃靜脈曲張出血等嚴重并發癥，伴穩定的肝功能改善。指南

·解讀臨

床

診

斷4

、HBeAg陰性CHB6、再代償5、隱匿性HBV

感

染(OBI)中國傳染病學雜志2023年1月指南

·

解讀臨床診斷7、乙型肝炎肝硬化■乙型肝炎肝硬化的診斷應符合下列(1)和(2)(病理學診斷),或(1)和(3)(臨床診斷)。(

1

)目

前HBsAg

陽性，或HBsAg陰性、抗-HBc陽性且有明確的慢性HBV

感染史(既往HBsAg

陽性>6個月),并除外其他病因。(2)肝臟活組織檢查病理學符合肝硬化表現者。(3)符合以下5項中的2項及以上，并除外非肝硬化性門靜脈高壓者：1)影像學檢查顯示肝硬化和/或門靜脈高壓征象；2)內鏡檢查顯示食管胃靜脈曲張；3)LSM

符合肝硬化(ALT<1×ULN時

，LSM≥12.0

kPa;1×ULN<ALT<5×ULN時，LSM≥17.0

kPa);4)血液生物化學檢查顯示白蛋白水平降低(<35g/L)和/或PT延長(較對照延長>3s);5)血常規檢查顯示血小板計數<100×109/L等?！雠R床上常根據是否曾出現腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等嚴重并發癥，將肝硬化分為代償期及失代償期。1.代償期肝硬化：病理學或臨床診斷為肝硬化，但從未出現腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血或肝性腦病等嚴重并發癥者，可診斷為代償期肝硬化；其肝功能多為Child-Pugh

A級。2.失代償期肝硬化：肝硬化患者一旦出現腹水、食管胃底曲張靜脈破裂出血或肝性腦病等嚴重并發癥，即診斷為失代償期肝硬化；其肝功能多屬于Child-Pugh

B級或C級。中國傳染病學雜志2023年1月指南

·

解讀臨床診斷7、乙型肝炎肝硬化■為更準確地預測肝硬化患者的疾病進展、死亡風險或治療效果，有學者建議將肝硬化分為5期，其中1~2期為代償期肝硬化，3~5期為失代償期肝硬化?！?期：無靜脈曲張、無腹水；√2期：有靜脈曲張，無出血或腹水；√3期：有腹水，無出血，伴或不伴靜脈曲張；√

4期：有出血，伴或不伴腹水；√

5期：出現膿毒癥。中國傳染病學雜志2023年1月治療①治療目標②抗病毒治療的適應證③NAs

治療④干擾素α治療⑤其他治療⑥特殊人群抗病毒治療指南

·解讀中國傳染病學雜志2023年1月>最大限度地長期抑制HBV

復制，減輕肝細胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC和其他并發癥的發生，改善患者生活質量，延長其生存時間。>對于部分適合條件的患者，應追求臨床治愈(又稱功能性治愈)。指南

·解讀一

、治療目標中國傳染病學雜志2023年1月肝硬化，肝衰竭，HCC,肝移

植，接受化學治療、靶向藥物

及免疫抑制劑治療，接受丙型

肝炎DAA治療HBV

DNA未檢測到(陰性)

可檢測到(陽性)每6-12個月隨訪1次ALT<ULN

ALT>ULN符合下列情況之一：1.有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史2.年齡>30歲3.無創指標或肝組織學檢查，提示肝臟存在明顯炎癥(G>2)

或纖維化(F>2)4.HBV

相關肝外表現否每6-12個月隨訪一次依據血清HBV

DNA

、ALT水平和肝臟疾病嚴重程度，同時結合年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估患者疾病進展風險，決定是否需啟動抗病毒治療，見圖1。■應強化對有疾病進展風險患者的抗病毒治療?！鰬獜娀瘜Ω斡不颊叩目共《局委?。本指南從擴大治療、提高治療覆蓋率的角度出發，建議降低ALT治療閾值，以進一步減少相關的肝臟炎癥、纖維化、肝硬化、HCC

及肝病相關死

亡。國際多部指南將

ALT

治療閾值定為男性30U/L、女性19U/L,但該ALT治療閾值是否適用于中國CHB患者尚待進一步證實。注

：HBV:乙型肝炎病毒，HBsAg:乙型肝炎表面抗原，HCC:肝細胞癌；DAA:直接抗病毒藥物：NAs:核苷(酸)類似物；ALT:

丙氨酸轉氨酶：ULN:正常值上限，Peg-IFN-x;

聚乙二醇干擾素α,:HBV

相關的肝外表現：腎小球腎炎，血管炎等：排除ALT升高的其他原因：其他病原體感染，藥物或毒物服用史、乙醇服用史，脂肪代謝紊亂、自身免疫豪亂，肝臟淤血或血管性疾病、遺傳代謝性肝損傷、全身性系統性疾病等：:NAs;恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋或艾米替諾福韋：:NAs:思替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋圖

1

慢性HBV

感染抗病毒治療適應證的選擇流程圖中國傳染病學雜志2023年1月二

、抗病毒治療的適應證指南

·解讀NAs",每3-6個月隨訪1次(代償期肝硬化可考慮Peg-

IFN-a,

但需嚴密監測)NAs

或Peg-IFN-α治療，每3~6個月隨訪1次排除ALT升高的其他原因HBsAg陽性是序號推薦意見推薦等級證據級別10對于血清HBV

DNA陽性，ALT持續異常(>ULN),且排除其他原因所致者，建議抗病毒治

療1B11對于血清HBVDNA陽性者，無論ALT水平高低，只要符合下列情況之一，建議抗病毒治療：(1)有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史(B1);

(2)年齡>30歲(B1);(3)無創指標或肝組織學檢查，提示肝臟存在明顯炎癥(G≥2)或纖維化(F≥2)(B1);(4)HBV相關肝外表現(如HBV相關性腎小球腎炎等)(B1)。1B12臨床確診為代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無論其ALT和HBV

DNA水平及HBeAg

陽性與否，均建議抗病毒治療。同時應注意尋找并治療肝硬化的其他病因(如酒精、肥胖、

糖尿病、自身免疫或遺傳代謝性肝病等)1B指南

·解讀抗病毒治療的適應證——指南推薦意見中國傳染病學雜志2023年1月療

效

：ETV可強效抑制病毒復制、改善肝臟炎癥，長期治療可改善肝硬化患者組織學病變，顯著降低肝硬化并發癥和HCC的發生率，

降低肝臟相關和全因病死率?！贪?/p>

全

性：在初治CHB患者中，ETV

5年累積耐藥發生率為1.2%。

ETV

安全性較好，在隨訪10年的全球多中心隊列研究中，僅0.2%應用ETV的患者出現嚴重不良反應。√療

效

：TDF可強效抑制病毒復制，長期治療顯著改善肝臟組織學，降低HCC發生率[123-

125]。TDF耐藥率極低，在臨床研究中8

年累積耐藥發生率為0。√安

全

性

：TDF安全性較好，在臨床試驗中不良反應低。但觀察性研究提示，使用TDF的患者，尤其對高齡或絕經期患者，有新發

或加重腎功能損傷及骨質疏松的風險?！摊?/p>

效

：TAF可強效抑制病毒復制，長期應用TAF治療的療效與TDF相比：病毒學應答率相似，生物化學應答率更優。

√安

全

性

：TAF安全性較好，在骨代謝和腎臟安全性方面優于TDF,但可能有影響脂質代謝的風險。療

效

：TMF肝細胞靶向性較高，Ⅲ期臨床試驗顯示，經96周治療后，TMF

的病毒學應答率與TDF相

似

，ALT

復常率略優于TDF(分別

為74

.4%與64

.9%

,P=0.002)。√安

全

性：TMF

安全性較好，治療96周后脊柱、髖關節和股骨頸密度下降值明顯低于TDF,腎小球濾過率下降幅度明顯小于TDF。TMF治療48周后血脂異常發生率高于TDF(分別為11.4%與3.0%,P<0.001),

但96周持續治療顯示血脂在48周已趨于穩定。指南

·

解讀三

、抗病毒治療的適應證01.恩替卡韋ETV03.富馬酸丙酚替諾福韋TAF

NAs

藥物的療效和安全性富馬酸替諾福韋酯TDF艾米替諾福韋TMF中

國

傳

染

病

學

雜

志

2

0

2

3

年

1

月02.04.耐藥種類推薦藥物LAM或替比夫定耐藥換用TDF或TAFADV耐藥，之前未使用LAM或替比夫定換用ETV、TDF或TAFADV耐藥，且對LAM或替比夫定耐藥換用TDF或TAFETV耐藥換用TDF或TAFETV和ADV耐藥ETV聯合TDF,或ETV聯合TAF,或換用TDF或TAF1126-127.136-1381注：LAM:拉米夫定；ADV:阿德福韋酯；ETV:恩替卡韋；TDF:

富馬酸替諾福韋酯；TAF:

富馬酸丙酚替諾福韋中國傳染病學雜志2023年1月指南

·解讀三

、抗病毒治療的適應證

初始治療患者首選強效低耐藥藥物。定期檢測HBV

DNA定量，以便及時發現病毒學突破、低病毒血癥

及應答不佳者，并盡早給予挽救治療，見附錄表4。NAs

耐藥者改

用Peg-IFN-α聯合治療的應答率較低。治療中患者NAs

耐藥的預防和處理附錄表4

核苷(酸)類似物耐藥挽救治療推薦指南

·解讀三

、抗病毒治療的適應證

NAs

療程大部分患者需要長期NAs治療，停藥后病毒學復發率高。HBeA

g陰

性CHB對HBeAg陰性CHB,一般需要更長

期

治

療

，HBVDNA檢測不到，HBsAg消失和/或出現抗-HBs,

并

且經過鞏固治療至少6個月后才可

考慮停藥。HBeAg

陽

性

CHB對HBeAg

陽性CHB,HBVDNA

檢測不到、HBeAg血清學轉換后，如果達到HBsAg<100

IU/ml可以降低停藥后復發風險。中國傳染病學雜志2023年1月HBeAg

陰

性HBeAg陽

性Peg-IFN-α單藥治療■對于初治CHB

患者

，Peg-IFN-a治療可使部分患者獲得病毒學應答

(HBeAg

陽性、陰性患者均<50%)和HBsAg

清

除(

治

療

3

年

后

HBsAg

清除率達8

.7%~11

.0%)。■治

療

前HBVDNA<2×108|U/ml、ALT高水平(2~10×ULN)

或肝組

織炎癥壞死G2及以上、A

或B基因型、基線低HBsAg

水平(<25000

IU/ml)、基線抗-HBc

定量高水平，提示干擾素療效較好。Peg-IFN-α

可能降低HBV

相

關HCC

發生率■有研究顯示，應用Peg-IFN-a

治療可降低CHB

患者長期隨訪中HCC

的

發生率，但仍需進一步證實。我國已批準Peg-IFN-

α

和干擾素α用于CHB治

療

。Peg-IFN-a

與NAs

聯合治療■對

NAs

經治CHB

患者中符合條件的優勢人群，聯合Peg-IFN-a

可使部

分患者獲得臨床治愈?！?/p>

治療早期病毒學應答情況(治療24周時HBsAg<200

IU/ml或下降>1

log10IU/ml)可以幫助預測聯合治療48～96周后可能獲益的患者■治療結束時低水平HBcrAg

和高水平抗-HBs

可預測Peg-IFN-α停藥后

能獲得持久的臨床治愈。指南

·

解讀

四

、干擾素α治療

Peg-IFN-α

治

療

的

方

案

及

療

效中國傳染病學雜志2023年1月1.

流感樣癥候群：發熱、頭痛、肌痛和乏力等，可在注射干擾素a前或用藥時服用非甾體抗炎藥。2.

骨

髓

抑

制

：√

中性粒細胞計數≤0.75×109/

L和/或血小板計數<50×109/L,

應降低干擾素劑量；1~2周后復查，如

恢復則增加至原量?！?/p>

中性粒細胞計數≤0.5×10?/

L和/或血小板計數

<25×109/L,

則應暫停使用干擾素?！?/p>

對中性粒細胞計數明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激

因子或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子治療。3.

其

他

：√

自身免疫病，精神異常，及其他少見不良反應，應立刻

停止干擾素治療，必要時至專科進一步診治。指南

·

解讀

四

、干擾素α治療

1.

絕

對

禁

忌

證

：妊娠或短期內有妊娠計劃、精神病史、未能控制的癲癇、

失代償期肝硬化、未控制的

自身免疫病，及嚴重感染、視網膜疾病、心力衰竭、慢

性阻塞性肺病等基礎疾病。2.

相

對

禁

忌

證

：甲狀腺疾病，既往抑郁癥史，

未控制的糖尿病、高血壓、心臟病。Peg-IFN-

α

的

不

良

反

應

及

禁

忌

證中國傳染病學雜志2023年1月序號推薦意見推薦等級證據級別13HBeAg陽性CHB患者首選NAs(ETV、TDF、TAF或TMF)治療1A大多數患者需要長期用藥，最好至HBsAg消失再停藥。如因各種原因希望停藥，治療1年HBVDNA低于檢測下限、ALT復常和HBeAg血清學轉換，再鞏固治療至少3年(每隔6個月復查1次)仍保持不變，且HBsAg<100IU/ml,可嘗試停藥，但應嚴密監測，延長療程可

減少復發.2B14HBeAg陽性CHB患者也可采用Peg-IFN-

α治療。治療24周時，若HBVDNA下降<2log10IU/ml且HBsAg定量仍>2×104IU/ml,建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs治療1APeg-IFN-α有效患者療程為48周，可以根據病情需要延長療程，但不宜超過96周1B15HBeAg陰性CHB患者首選NAs(ETV、TDF、TAF或TMF)治療1A建議HBsAg消失和/或出現抗-HBs,且HBVDNA檢測不到，鞏固治療6個月仍檢測不到者，可停藥隨訪1B指南

·解讀干擾素α治療——指南推薦意見中國傳染病學雜志2023年1月序號推薦意見推薦等級證據級別16HBeAg陰性CHB患者也可采用Peg-IFN-

α治療。治療12周時，若HBVDNA下降<2log10IU/ml,或HBsAg定量下降<1log10IU/ml,建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs治療1B有效者療程為48周，可以根據病情需要延長療程，但不宜超過96周1B17在一些符合條件的患者中，如：NAs治療后HBV

DNA定量<檢測下限、HBeAg陰轉，且HBsAg<1500IU/ml時，結合患者意愿可考慮加用Peg-IFN-α治療，以追求臨床治愈。治療

24周后，若HBsAg<200IU/ml或下降>1

log10IU/ml,建議繼續NAs聯合Peg-IFN-α治療

至48~96周；治療24周后，若HBsAg仍≥200IU/ml,可考慮停用Peg-IFN-α,繼續NAs治療2B18代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用ETV、TDF、TAF進行長期抗病毒治療；如果采用Peg-IFN-α治療，需密切監測相關不良反應1A19失代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用ETV或TDF長期治療，禁用Peg-IFN-α治療1A若必要可以應用TAF治療1B指南

·解讀干擾素α治療——指南推薦意見中國傳染病學雜志2023年1月2.抗纖維化治療多個抗纖維化中藥方劑如安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片、扶正

化瘀片，在動物實驗和臨床研究中均顯示一定的抗纖維化作用，

對明顯纖維化或肝硬化患者可以酌情選用。1.

抗炎、抗氧化、保肝治療HBV感染后導致肝細胞炎癥壞死是疾病進展的重要病理生理過程?！?/p>

甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑和雙環醇等具

有抗炎、抗氧化和保護肝細胞等作用，有望減輕肝臟炎癥損傷?！?/p>

對肝組織炎癥明顯或ALT水平明顯升高的患者，可以酌情使用，但

不宜多種聯合?？笻BV治療可降低CHB相關并發癥的發生率，降低HBV相關HCC的發生率，提高患者生存率，是慢性HBV

感染者最重要的治療措施。此外，還有抗炎、抗氧化、保肝、抗纖維化、調節免疫等治療。指南

·解讀五

、其他治療中國傳染病學雜志2023年1月1

.應答不佳及低病毒血癥患者：■

盡管強效低耐藥口服抗病毒治療能使HBV

復制受

到強力抑制，但部分患者仍存在應答不佳及低病毒

血癥。>

接受ETV、TDF、TAF或TMF且依從性好的CHB患者，治療48周及以上，若HBVDNA>2000IU/ml者定義為應答不佳，

若仍可檢測到HBV

DNA,但<2000

IU/ml者定義為低病毒血癥。■

國內外多項研究結果提示，抗病毒治療后低病毒血癥與CHB肝纖維化進展、發生失代償期肝硬化及HCC

風險，以及長期生存率降低密切相關。推薦意見21乙型肝炎肝硬化患者應用ETV、TDF

或TAF

治療24周，若HBVDNA仍可檢出(HBV

DNA>20IU/ml),排除依從性和檢測誤差后，建議調整NAs

治療(應用ETV

者換用TDF

或

TAF,應

用TDF或TAF者換用ETV,或兩種藥物聯合使用)(C2)。推薦意見20CHB

患者應用ETV、TDF、TAF或TMF

治療48周，HBVDNA可檢出者(HBVDNA>20IU/ml),排除依從性和檢測誤差后，可調整NAs治

療(應用ETV者換用TDF

或TAF,應用TDF或TAF者換用ETV,

或兩

種藥物聯合使用)

(B1)。也可以聯合Peg-IFN-α治療(B1)。指南

·解讀六、特殊人群抗病毒治療

中國傳染病學雜志2023年1月指南

·

解讀六

、特殊人群抗病毒治療

2

.應用化學治療、靶向治療和免疫抑制劑治療的患者：■

慢

性HBV感染者接受化學治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療有可能導致HBV

再激活，重者可發生肝衰竭。HBsAg

陽性患者HBV

再激活風險為HBsAg

陰性患者的5~8倍?！?/p>

抗-HBs

血清水平與HBV

再激活有關，抗-HBs

陽性和陰性患者HBV

再激活風險分別為5%和14%。預防性抗病毒

治療可以明顯降低HBV再激活發生率。所有接受化學治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療的患者，起始治療前應常規篩查HBsAg、抗-HBs

及抗-HBc;

HBsAg陽性和/或抗-HBc陽性患者，應進一步檢測HBV

DNA。推薦意見22√

所有接受化學治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療的患者，開始治療前均應常規篩查HBsAg、抗

-HBc

和/或HBV

DNA(A1)?！虒τ贖BsAg

和/或

HBV

DNA陽性者，在開始化學治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療前至少1周、特殊情況可同時應用ETV、TDF或TAF抗病毒治療

(A1)。對于HBsAg

陰性、抗HBC

陽性患者，若使用B淋巴細胞單克隆抗體或進行造血干細胞移植，或伴進展期肝纖維化/肝硬化，建議應用ETV、TDF

或

TAF

抗

病毒治療(B1)。中國傳染病學雜志2023年1月指南

·解讀六

、特殊人群抗病毒治療

3

.妊娠相關情況處理：■育齡期及備孕期女性均應篩查HBsAg,

對

于HBsAg

陽性者需要檢測HBV

DNA。對于妊娠期間首次診斷CHB

的患者，

其治療適應證同普通CHB

患者，可使用TDF

抗病毒治療。妊娠前或妊娠期間開始服用抗病毒藥物的CHB

孕產婦，產

后應繼續抗病毒治療，并根據病毒學應答情況，決定是繼續原治療方案，還是換用其他NAs或Peg-IFN-α繼續治療。①血清HBV

DNA高水平是母嬰傳播的高危因素，妊娠中晚期如果HBV

DNA定量>2×105IU/ml,建議在與患者

充分溝通，在其知情同意的基礎上，于妊娠第24~28周開始抗病毒干預，應用TDF。

應

用TDF

時，母乳喂養不

是禁忌證。②如在服用TAF過程中意外妊娠，是否需要換用TDF還需更多證據。TMF對胎兒及新生兒安全性尚無證據。③免疫耐受期口服

NAs

的孕婦，可于產后即刻或服用1~3個月后停藥。停藥后17.2%~62.0%的患者可能發生肝炎活動，且多發生在24周內，應加強產后監測?？捎诋a后4～6周時復查肝臟生物化學指標及HBVDNA,如肝臟

生物化學指標正常，則每3個月復查1次，直至產后6個月；如果乙型肝炎活動，建議抗病毒治療。④男性患者抗病毒治療相關生育問題：應用干擾素a

治療的男性患者，應在停藥后6個月方可考慮生育；應用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據表明

NAs治療對精子的不良影響，患者充分溝通的前提下考慮生育。中國傳染病學雜志2023年1月序號推薦意見推薦等級證據級別23慢性HBV感染者準備近期妊娠，或妊娠期間有抗病毒指征時，在充分溝通并知情同意后，可

以使用TDF治療。1B如合并腎功能不全，可考慮使用TAF治療。2B24抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若使用TDF治療，建議繼續妊娠；若使用ETV,可不終止

妊娠，建議換用TDF治療1B若應用干擾素治療，建議向孕婦和家屬充分告知風險，由其決定是否繼續妊娠。若繼續妊娠，

應停用干擾素，換用TDF治療2C25妊娠中晚期HBVDNA定量>2×105IU/ml,在充分溝通并知情同意的基礎上，于妊娠第

24~28周開始應用TDF抗病毒治療1A建議HBeAg陽性慢性HBV感染者(免疫耐受期)母親于產后可考慮即刻或1~3個月時停藥，停藥后應至少每3個月檢測肝臟生物化學和HBVDNA等指標，直至產后6個月，發生肝炎活

動者應立即啟動抗病毒治療2AHBeAg陽性或陰性CHB母親，在充分溝通和知情同意的基礎上，產后可繼續治療。應用TDF治療者，母乳喂養不是禁忌證2C指南

·解讀妊娠相關情況處理——指南推薦意見中國傳染病學雜志2023年1月藥物體質量(kg)劑量(mg/d)恩替卡韋年齡>2歲，且體質量>10

kg(體質量>30kg,按成人劑量)10~11>11~14>14-17>17~20>20~23>23-26>26-30>300.150.200.250.300.350.400.450.50富馬酸替諾福韋酯年齡>2歲，且體質量>17kg,可口服片劑者年齡>2歲，且體質量>10kg,不能口服片劑者，可使用粉劑，提供專用小勺，40mg/勺17-<2222~<2828-<35>3510~<1212-<1414~<1717~<1919-<2222~<2424~<2727-<2929-<3232~<3434-<35>3515020025030080(2.0勺)100(2.5勺)120(3.0勺)140(3.5勺)160(4.0勺)180(4.5勺)200(5.0勺)220(5.5勺)240(6.0勺)260(6.5勺)280(7.0勺)300(7.5勺)富馬酸丙酚替諾福韋(年齡>12歲)≥35254

.兒童患者：對于活動性CHB

或肝硬化患兒，應及時抗病毒治

療

?！銎胀ǜ蓴_素α用于兒童患者的推薦劑量為每周3次、每

次300萬~600萬U/m

2體表面積，最大劑量不超過1

000萬U/m2體表面