起搏器基礎知識

人工心臟起搏器基礎知識概述

2021/5/91概念人工心臟起搏器是采用微電子技術，模擬心臟電激動和傳導等電生理功能，用低能量電脈沖暫時或長期刺激心臟，使之發生激動，帶動心臟跳動2021/5/92發展歷史1958首例植入式起搏器1980首例ICD1996首例雙腔ICD2002CRT用于臨床

2021/5/93發展方向適應證拓寬：緩慢心律失常快速心律失常充血性心力衰竭2021/5/94起搏分類根據應用時間分類：臨時起搏器永久起搏器根據起搏部位分類:

心內膜起搏心外膜起起搏根據起搏心腔分類:

心房起搏心室起搏根據起搏方式分類:

生理性起搏非生理性起搏

2021/5/95起搏器組成

脈沖發生器及電池電極系統

2021/5/96植入人體的首例起搏器第一臺植入型起搏器2021/5/972021/5/982021/5/992021/5/9102021/5/9112021/5/912起搏器編碼2021/5/913北美起搏電生理協會（NASPE）與英國起搏電生理協會（BPEG）用五個字母來表示起搏器的各種功能,稱為NBG代碼第一個字母第二個字母第三個字母第四個字母第五個字母

起搏腔感知腔

反應方式

可程控性抗快速型心率失常功能O=無

O=無

O=無

O=無

O=無

A=心房A=心房

T=觸發P=簡單程控P=抗心動過速起搏

V=心室

V=心室

I=抑制M=多程控功能S=電轉復D=(心房+心室)D=(心房+心室)D=(觸發+抑制)C=遙測通訊D=(抗心動過速起搏+電轉復)

R=頻率應答

2021/5/914編碼表注解(一)I起搏心腔：A=心房起搏；V=心室起搏；D=心房、心室順序起搏；O=不起搏II感知心腔：A=心房感知；V=心室感知；D=心房和心室雙腔感知；O=不感知III反應方式：T=感知后觸發；I=感知后抑制；D=觸發+抑制；O=不感知2021/5/915編碼表注解(二)IV體外程控及頻率應答方式：P=單一程控方式；PM=多程控功能；R=頻率應答功能；C=遙測功能；V抗心動過速功能：P=起搏、抗心動過速功能；S=電擊D=P+SO=None2021/5/9162021/5/9172021/5/918永久起搏器植入技術2021/5/919心臟起搏器的構成脈沖發生器電路/電池電極導線陰極/人體組織陽極2021/5/920手術過程靜脈入路置放電極導線從鎖骨下靜脈/腋靜脈/頭靜脈穿刺插入導管將電極送入心腔被動或主動固定電極測試電極性能制作起搏器囊袋皮下植入起搏器將電極接上起搏器縫合2021/5/921靜脈選擇70---80年代：大都切開頸部（頸外）

(缺點：不美觀、易穿破、電極經鎖骨上方)

少數：頸內、大隱目前：鎖骨下靜脈穿刺優點：1.比較容易操作

2.血管內徑大，可插入多根電極缺點：1.手術時有一定并發癥(血腫、氣栓、氣胸等)2.遠期有電極斷裂可能

2021/5/922靜脈選擇腋靜脈優點：1.血腫、氣栓、氣胸等并發癥少

2.幾乎無遠期電極斷裂缺點：穿刺不易成功2021/5/923圖1身體上的一些靜脈。（1）貴要靜脈（2）正中靜脈（3）腋靜脈（4）頭靜脈（5）鎖骨下靜脈（6）頭臂靜脈（7）上腔靜脈（8）右心房（9）下腔靜脈（10）膈2021/5/924鎖骨下靜脈穿刺解剖要點

始于第一肋外緣(腋靜脈的延續)，終于前斜角肌內側緣。在胸鎖關節后面頸內靜脈匯合成無名靜脈，肺尖位于匯合處后方約5mm,鎖骨下靜脈與第一肋交叉后行走于鎖骨前下方。穿刺點

鎖骨中內1/3交叉點外下約2cm處，穿刺針角度30度，方向對向胸骨柄切跡上方，深度約3cm，可先觸及鎖骨，然后拔出少許，再對準下方間隙。邊穿刺，邊加負壓吸引。2021/5/925鎖骨下靜脈穿刺以標準Seldinger插入電極。指引鋼絲要在X線下插至下腔靜脈。靜脈擴張管要插得深一點，外套鞘管可進入靜脈。任何擴張操作，均應在引導鋼絲下進行，不能盲目單用擴張芯，以免刺破無名靜脈，造成縱膈血腫2021/5/9262021/5/9272021/5/928心室電極的安置1導管電極插至右心房，更換頭部呈傘炳狀的彎鋼絲，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，鋼絲不能有曲折，插入導管后電極彎度向右。2逆鐘向轉動鋼絲，并推進導管，使電極向前通過三尖瓣進入右心室，然后達肺動脈。

-導管電極要在三尖瓣開放的時間通過，不要嵌入三尖瓣腱索內

2021/5/929心室電極的安置3拔出彎鋼絲，緩慢插入直鋼絲，并后撤導管，將電極頭送至右心室尖部，并稍加用力，使其與心內膜緊密接觸。4拔出直鋼絲至上腔靜脈，然后輕拉導管電極，導管頭有肌小梁鉤住的感覺，頭部不移動然后再插入直鋼絲，輕輕頂靠心內膜。5拔出鋼絲，測定參數。

2021/5/930從左到右顯示的是導管通過三尖瓣環的過程。導管通過三尖瓣環以后，推進指引鋼絲，使導管的頭部變直，到達右心室尖部

。

2021/5/931心室電極參數設置感知度：≥5mv電壓閾值：≤1.0V阻抗：300–1000ohm2021/5/932心房導管電極的安置心房電極在直指引鋼絲導引下插入后，送至右心房中上部。鋼絲部分后撤，使前端保持一種L型彎度。在右前斜位透視下輕輕向上提拉轉動導線，鉤住右心耳。若心房收縮時導線同步上下移動，說明導線已與右心耳接觸，即可撤除指引鋼絲。2021/5/933心房導管電極的安置電極定位好的標志：電極頭隨心房收縮或心房起搏呈左右擺動，電極導管轉動一定方向，電極頭無移動，吸氣時電極頭部隨膈肌下降，弧度拉開，呈輕度L狀，頭部向前(側位)，深呼吸及咳嗽時電極頭不移動。2021/5/934（A）J型導管的頭部被指引鋼絲弄直。（B）部分的撤回導絲，使導管頭部彎曲，（c）再適當撤回，產生一個比較大的彎曲。（D）并繼續撤回，產生一個鉤型。（理想的位置在右心耳。）2021/5/935心房電極參數設置感知度：≥2mv電壓閾值：≤1.5V阻抗：300–1000ohm2021/5/936

傳統起搏位點選擇

右心房:右心耳右心室:右心尖部2021/5/9372021/5/9382021/5/9392021/5/940

起搏器囊袋的制作通常在左右鎖骨下數厘米作與其下緣平行處切口囊袋大小適中，能剛好將脈沖發生器及導線放入囊袋深達胸大肌前的筋膜層2021/5/941電極和脈沖發生器的連接電極和脈沖發生器的連接在植入過程中是很重要的。電極的接頭必須被完全、正確地插入到對應的插孔里。電極插入脈沖發生器的插孔后，用廠家提供的工具固定接頭。通常是一個六角扳手或螺絲起子，應當緊緊地旋轉扳手，但不要太緊以免發生損壞。

2021/5/942起搏器的埋置埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小適中，徹底止血。將脈沖發生器有標記的一面朝上放在囊袋中。剩余的電極可以沿著脈沖發生器的下端避開尖銳的角部纏繞在上面。2021/5/943手術后處理局部沙袋壓迫6h抗菌素術前2小時，術后5天使用次日傷口換藥，7-8日拆線術后三日即可坐起活動，注意上肢及肩關節的活動

2021/5/944起搏心電圖2021/5/945AAI工作方式

2021/5/946

VVI工作方式2021/5/947

VVI按需起搏方式2021/5/948

VDD工作方式2021/5/949

DDD與VDD工作方式2021/5/950

VVI工作方式---RVOTVVI工作方式---RV心尖部2021/5/951

VAT工作方式---雙極VAT工作方式---單極2021/5/952

DDD工作方式--默認參數DDD工作方式--程控AV后2021/5/953

VDD起搏器---模式轉換2021/5/954

VVI起搏器---滯后功能2021/5/955起搏器術后心電圖關注問題是否按照默認參數工作？

下限起搏頻率60bpm；上限起搏頻率120/130bpm；

AV間期150/120ms、170/150ms、180/140ms。是否有過感知或感知不良？

過長的逸搏周期>1.0/1.2s；提前的起搏間期<1.0s；緊鄰P或R波發放脈沖。是否有起搏功能障礙？

失奪獲、偽融合；有脈沖無心房、心室波等。2021/5/956心房電極脫位—心房失奪獲AOO工作方式且未奪獲心房2021/5/957心房感知不良VDD起搏器心房未跟蹤，以VVI工作2021/5/958肌電干擾--誤感知2021/5/959不正常起搏心電圖

Ventricularnon-captureVVImode;LR=70ppm;Voutput=5V;PW=0.60msVVVVThresholdtest(pulsewidthreducedto

75%ofprogrammedvalue)2021/5/960起搏器隨訪及程控2021/5/9612021/5/962起搏器程控目的保證起搏和感知正常,保證患者安全在患者出現癥狀前或出現后及時發現和糾正起搏器故障評價電池狀況，在ERI時及時更換起搏器根據個體需要程控起搏器的各種功能對患者進行教育及知識普及2021/5/963程控原則要保證起搏器安全有效地起搏和感知根據患者某些具體情況合理應用起搏器中某些特殊功能，防止或避免某些并發癥出現最大限度節約能源，延長起搏順的使用壽命2021/5/964詢問：基本參數2021/5/965詢問：基本參數2021/5/966詢問：特殊參數2021/5/967詢問：特殊參數2021/5/968用程控儀調出儲存資料起搏器基本情況電極導線阻抗輸出能量輸出電流電池電壓2021/5/969起搏器常用可程控參數起搏器工作模式起搏器頻率起搏器的輸出（脈寬和電壓）感知靈敏度導線極性模式轉換房室間期滯后功能2021/5/970起搏器工作模式的程控大多數單腔起搏器可程控為抑制、觸發和非同步的工作模式大多數雙腔起搏器可自動以適應病人心律狀況的多種模式工作2021/5/971起搏頻率的程控多數起搏器的起搏頻率廠定值為60次/分適當降低起搏頻率維持竇性心律，適當提高起搏頻率可用以抑制房性或室性心律失常頻率適應性起搏器只根據患者的身體狀況及運動需求設置上限及下限頻率睡眠頻率：使起搏器在病人睡眠時以較低的起搏頻率工作2021/5/972起搏器輸出的程控起搏器的輸出由脈寬及電壓決定脈寬及電壓均有較大的程控范圍降低輸出可延長起搏器的壽命，增加輸出可解決起搏閾值升高的問題有自動閾值奪或功能的起搏器能自動搜索閾值并調整輸出能量，既能節省電能延長起搏器壽命，又能保護起搏閾值升高病人的安全2021/5/973感知靈敏度的程控起搏器的感知靈敏度是指被起搏器視為心室或心房除極的最低R或P波幅度2021/5/974導線極性程控目前大多數起搏器均可程控為單極或雙極的工作方式由單極感知程控為雙極感知模式常可避免感知不期望的電信號或干擾信號2021/5/975模式轉換指在發生不適當的房性心律失常時起搏器能自動由一種模式轉換為另一種模式的功能2021/5/976模式轉換當心房電路感知過快的心房率，它不即刻觸發心室起搏，而是抑制心室脈沖發放，直至下限頻率結束后才發放心室脈沖，刺激心室起搏，這樣可避免不需要的過快心房率下傳心室臨床應用的DDI起搏主要是DDD起搏患者出現過速心房性心律失常時，可將DDD程控為DDI起搏方式2021/5/977房室間期房室間期（A-V間期）是指心房刺激脈沖至心室刺激脈沖或感知P波至觸發釋放心室刺激脈沖之間的時間2021/5/978程控房室間期的意義協調心房收縮和房室瓣關閉，提高心室功能，減低心房壓力，有利靜脈回流。通過A-V間期的調節可以誘導心室充盈模式的正常化，改善心功能減少電池消耗，延長起搏器壽命2021/5/979滯后功能允許感知事件后第一個起搏間期延長如：滯后為1200ms（50次/分）的起搏器在起搏周長為1000ms（60次/分）時有額外的200ms用于感知下一個QRS波群2021/5/980起搏器常見并發癥

2021/5/981血腫形成制作起搏器囊袋時，傷及小血管，引起出血、滲出，并在囊袋內形成血腫血液經放置電極的靜脈連接隧道流入囊袋內起搏器置入術后囊袋處皮膚腫脹，有波動感，均應考慮有血腫形成可能血腫形成不主張引流，需在嚴格無菌條件下抽吸2021/5/982鎖骨下靜脈穿刺并發癥氣胸血胸或血氣胸誤穿鎖骨下動脈2021/5/983囊