減重與代謝外科歷史、現狀與展望

減重與代謝外科歷史、現狀與展望History， presentsituationandperspectivesofbariatricandmetabolicsurgeryZHUJiangfan(DiabetesandBariatricSurgeryofDongfangHospitalaffiliatedtoTongjiUniversity，Shanghai*****，China)*****TWiththerapidincreaseofobesepopulation，bariatricandmetabolicsurgeryisbecomingmoreandmorepopularinChina，andoperativemethodswithpoorweightlossandhighincidenceofcomplicationsarebeingphasedoutandnewmethodsaregraduallyemerging.Laparoscopicsleevegastrectomyhasbecomethemainprocedureinbariatricsurgery，andtheuseofgastricbypassisdecreasinggradually.Theclinicalapplicationofduodenoilealloopanastomosisisincreasing，andwhethertobecomethenewmainstreamweightlossneedsmoreevidenceofrandomizedcontrolledstudies.Thisarticlereviewsthehistoryofbariatricsurgeryandthecurrentstatusofbariatricandmetabolicsurgeryathomeandabroadandalsolooksforwardtothefuturedevelopmentdirection.KEYWORDSobesity；metabolicdiseases；bariatricsurgery；bariatricandmetabolicsurgery近年來隨著生活方式改變，肥胖已成為嚴重威脅人們健康的全球性公共衛生問題。肥胖同時會伴有代謝綜合征，包括糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停等。減重手術經歷了半個多世紀的進程，是快速、有效、持久地治療肥胖的方法。雖然，在減輕體重的同時，可以有效地治療肥胖伴發的代謝性疾病，但手術也會帶來各種并發癥或生理功能改變。因此，了解減重外科的歷史與現狀，對于更好地選擇手術方式、避免手術不良反應以及深入進行肥胖相關理論研究，有著重要意義。減重手術的歷史進程減重與代謝外科歷史可以追溯至20世紀中葉。1952年瑞典醫生Henrikson施行首例小腸切除手術，被認為是減重外科的開端。Varco于1953年完成了首例空回腸轉流手術(jejunoilealbypass,JIB)。JIB具有非常顯著而持久的減輕體重作用，但同時又存在嚴重的近期及遠期并發癥，包括電解質紊亂、維生素與礦物質缺乏、腹脹、腹瀉、腎結石、脂肪肝、皮疹及心理問題等。1967年Mason完成世界首例胃旁路手術，即將胃橫行離斷，與空腸做端側吻合。然而，較大的胃腸吻合口會出現吻合口潰瘍和傾倒綜合征。隨后該手術方式改為腹腔鏡小胃囊與空腸Roux-en-Y式吻合(Roux-en-Ygastricbypass，RYGB)，成為沿用至今的經典減重手術方式。RYGB具有顯著的減重及改善代謝的作用，但其近、遠期并發癥也十分突出。1982年Mason介紹了用圓形吻合器在胃上打孔，經這一小孔置入幺泉性切割吻合器做縱行胃分割，再用Marlex補片束縛胃入口，即垂直綁帶胃成形術(verticalbandedgastroplasty，VBG)。20世紀80年代VBG手術數量迅速增多，成為當時主流的減重手術方式。然而，隨著時間的推移，VBG后復胖不斷出現。上世紀末及本世紀初，可調節胃束帶術(adjustablegastricbanding，AGB)得到廣泛應用，取代VBG成為首選的減重手術方式。然而，AGB遠期減重效果并不理想，會出現綁帶滑脫或穿孔等并發癥，故從鼎盛時期迅速跌落，目前很少有人再做這種手術。許多AGB術后患者因出現或懼怕出現各種問題，而取出束帶，或修正為其他減重代謝手術。1979年Scopinaro建立了水平半胃切除，較長的膽胰支與距回盲部50cm回腸吻合，稱之為膽胰轉流(biliopancreaticdiversion，BPD)技術。繼之Marceau等用胃袖狀切除代替遠端胃切除，離斷十二指腸，其近斷端與回腸吻合，稱之為十二指腸轉位(duodenalswitch，DS)。BPD/DS減重與治療代謝性疾病效果最好，但也會引起長期蛋白和其他營養物質缺乏，并有可能導致肝功能衰竭。近年逐步興起的各種單吻合口技術，把DS手術中十二指腸回腸對端吻合改成十二指腸回腸襻式吻合，減少了一個吻合口，使手術難度大為減輕。Regan于2021年報道了腹腔鏡胃袖狀切除(laparoscopicsleevegastrectomy,SG)作為獨立的減重手術方式，繼之Gagner予以大力推廣。這種手術無需腸管操作，亦無需做任何吻合，且減重與代謝改善效果與主流的RYGB相似，因此得以在全球范圍迅速推廣。據美國減重與代謝外科學會(AmericanSocietyforMetabolicandBariatricSurger，ASMBS)，2021年美國SG占全部減重手術量的59.39%，成為最主要的減重手術方式。減重與代謝外科現狀減重手術方式現狀RYGB可以獲得顯著、持久的減重效果，并且對肥胖伴有的2型糖尿病等代謝性疾病具有非常好的治瘵效果，成為經典、最常用的減重手術方式之一。然而，RYGB手術帶來的并發癥也不容忽視，包括傾倒綜合征、吻合口狹窄、梗阻、內疝、潰瘍、出血、吻合口漏、維生素缺乏、貧血、有些個體體重下降不理想等，因而目前RYGB應用逐漸減少。根據ASMBS提供的資料，2021年美國開展RYGB僅占17.8%。RYGB的獨特之處，在于能夠很好地解決肥胖伴有的胃食管反流問題。SG是相對簡單、安全的減重手術方式，具有類似于RYGB的減輕體重與改善代謝性疾病的效果。SG操作相對簡單、安全，并發癥發生率較低，近年得以迅速發展，成為開展最多的主流減重手術方式。針對伴有2型糖尿病的患者，究竟應該行SG還是RYGB是一直持有爭議的問題。多數學者認為，對于糖尿病病史較長、年齡較大、體質指數(BMI)和C肽較低者，應該采用RYGB。然而，現有資料并不支持RYGB治療2型糖尿病優于SG的結論［8-9］。Gagner等強烈推薦SG作為肥胖伴有2型糖尿病的首選手術，理由是大量文獻證明SG可以獲得與RYGB相似的降糖效果；一旦SG后2型糖尿病復發，有更多的修正手術選項，比如改為DS或者單吻合口的十二指腸回腸攀式吻合。BPD/DS是目前減重與治療代謝性疾病效果最好、最持久，同時也是技術難度最大、并發癥發生率最高的手術方法。Strain等進行的長達9年的隨訪資料顯示，BPD/DS術前平均BMI為53.4,術后1?9年始終維持30左右，減重效果非常突出，且該組資料顯示術前糖尿病患者占26%,術后隨訪9年無1例復發。可見DS治療肥胖伴有的代謝性疾病長期效果亦非常突出。然而，由于BPD/DS操作復雜，遠期并發癥發生風險很大,主要表現為稀便、脂肪瀉、維生素缺乏和蛋白質營養不良。盡管其減輕體重、治療代謝性疾病的效果非常突出,過高的手術及營養并發癥限制了其廣泛應用。根據ASMBS資料，2021年美國減重手術中BPD/DS所占比例僅為0.7%。為了解決BPD/DS存在的上述問題，不少作者嘗試將DS手術中十二指腸回腸Roux-en-Y式吻合改成十二指腸回腸襻端側吻合(single-anastomosisduodeno-ilealswitch,SADIS),從而簡化手術操作，減少并發癥發生，同時獲得較好的減重及代謝改善效果。SADIS具有非常突出的減重效果。術后前3個月多余體重減輕率(excessweightloss,EWL)為17.8%,2年后可達100%,其減重、改善代謝性疾病效果與BPD/DS相當，營養缺乏等并發癥發生率有所減少。SADIS是否優于傳統DS?2021年ASMBS發布聲明，認為目前尚缺乏足夠的隨機對照和前瞻性研究數據,難以得出任何有關這項新技術與經典DS相比的安全性、有效性及持久性的確切證據。國際肥胖與代謝外科聯盟(InternationalFederationfortheSurgeryofObesityandMetabolicDisorders,IFSO)2021年的聲明也指出，目前尚缺乏SADIS優于標準DS的證據。需要更大樣本、更多中心、更長時間隨機對照的研究。中國減重與代謝外科的發展本世紀初隨著肥胖人口不斷增多,帶來了中國減重與代謝外科的快速發展。1982年楊忠魁實施開腹改良Payne術(空回腸短路)治療病態肥胖；1998年中國臺灣地區李威杰完成亞洲首例腹腔鏡減重手術；繼之鄭成竹、王存川、劉金鋼等先后完成了國內首例可調節胃綁帶、胃旁路和胃袖狀切除術。減重手術在減輕體重的同時，還能同時治療肥胖伴有的糖尿病等代謝性疾病，但根本機制尚不清楚。筆者提出減重手術治療代謝性疾病的胃中心假說，認為其根本原因是胃的切除或曠置，導致內分泌調節改變，倡導從“上游”探討其機制。肥胖是疾病，已經成為全球從事減重與代謝病研究者的共識。美國臨床內分泌學會倡導用ABCD(adipositybasedchronicdisease)命名肥胖，筆者認為用慢性疾病命名肥胖，概念過于寬泛，提出用ABMD(adipositybasedmetabolicdisease)命名肥胖，概念更為嚴謹。許多海內外著名學者對中國減重外科的發展作出了巨大貢獻。加拿大醫生MichelGagner教授于2021年在上海召開的全國微創外科會議上，經遠程會議系統向中國同行演示了腹腔鏡胃旁路手術，其后多次到中國進行各種學術會議演講及手術演示，并為國內學術期刊撰稿，介紹減重與代謝外科的重要進展。近年來，中國減重與代謝外科快速發展，從事減重外科的中心及手術量逐年增多。中華醫學會、中國醫師協會、中國研究型醫院學會等學術團體先后成立了減重與代謝外科學術組織，組織編寫了相關指南及各種學術交流活動，促進了中國減重與代謝外科的發展。減重與代謝手術展望減重與代謝外科經歷了65年歷程，其發展史就是不斷尋求最高性價比的過程，即最好的減重效果，最少的并發癥，能達到二者平衡的技術就脫穎而出，反之則被淘汰。對減重外科發展具有深遠影響的事件主要有從腸道轉流到胃轉流、從開放手術到腹腔鏡手術、胃綁帶和胃袖狀切除技術的產生、從單純降低體重到代謝支持的轉變，以及新技術和設備的出現。減重與代謝外科經過漫長地發展歷程，JIB、VGB、AGB等已被淘汰，或很少有人開展。BPD/DS是目前為止減重與改善代謝效果最好、最持久地技術。然而，因其操作過于復雜、并發癥及副作用過多，并未得以廣泛應用。逐漸開始盛行的十二指腸回腸單吻合口攀式吻合技術，簡化了經典DS的操作，可以獲得類似于BPD/DS的效果。RY