痤瘡的分級治療(西醫)課件

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Buladley

———痤瘡的形成、分級和西醫治療近況痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡細菌感染皮脂分泌過多毛囊皮脂腺導管的堵塞炎癥反應痤瘡的病理生理學因素痤瘡的分級治療(西醫)雄性激素水平的上升（睪酮）皮脂腺的快速發育皮脂的過量分泌產生大量皮脂皮脂腺過量分泌的原因睪酮二氫睪酮5-阿爾法還原酶結合皮脂腺細胞的雄激素受體雄性激素在皮膚中的反應過程痤瘡的分級治療(西醫)蠟酯角沙烯甘油三酯（含有亞油酸）少量固醇及膽固醇皮脂人體的脂肪成分，甘油三酯是由三分子脂肪酸與一分子甘油結合而成的蠟酯是由長鏈的高級脂肪酸和高級脂肪醇所形成的酯，不溶于水,當細胞中含有過多的游離脂肪酸時，它們就會轉化為蠟酯等無毒的儲存復合物，使細胞避免受損傷。亞油酸含量降低蠟酯含量增高毛囊周圍的必需的脂肪酸減少，并促使毛囊上皮的角化皮脂腺過量分泌的影響痤瘡的分級治療(西醫)角質形成細胞細胞中板層顆粒（含糖脂和固醇）減少由大量張力細絲、橋粒和脂質包含體代替毛囊皮脂腺導管堵塞、皮脂排出障礙皮脂腺毛囊的擴大不易脫落毛囊上皮角化的形成和影響角層增厚和角質物堆積角質栓或微粉刺的形成細胞角質化角質皮脂堆積堵塞痤瘡的分級治療(西醫)趨化嗜中性白細胞、活化補體和使白細胞釋放各種酶類大量皮脂的分泌和排出障礙痤瘡丙酸桿菌痤瘡炎癥性損害形成和擴大白色葡萄球菌糠秕馬拉色菌厭氧菌大量繁殖產生脂酶皮脂中的甘油三酯，產生游離脂肪酸皮脂腺過量分泌的影響產生多肽類物質痤瘡的分級治療(西醫)除上述因素外，部分患者痤瘡的發生還與機體的免疫狀況等有關，特別是在一些特殊類型的痤瘡如聚合性痤瘡和爆發性痤瘡，免疫反應發揮重要作用。痤瘡的病理生理學因素痤瘡的分級治療(西醫)一級（輕度）僅有粉刺痤瘡的分級和癥狀三級（中度）四級（重度）除粉刺、炎性丘疹、膿皰外還有結節、囊腫或瘢痕除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰除粉刺外還有炎性丘疹二級（中度）痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的局部治療局部清洗除去皮膚表面的油脂及皮屑和細菌的混合物不可過度清潔，禁止擠壓抓撓粉刺忌用油脂類、粉類護膚美容化妝品及含有激素成分的軟膏和霜劑痤瘡的分級治療(西醫)維A酸類維A酸是維生素A的代謝中間產物，主要影響骨的生長和促進上皮細胞增生、分化、角質溶解等代謝作用。可用于治療尋常痤瘡、特別是黑頭粉刺皮損，老年性、日光性或藥物性皮膚萎縮，魚鱗病各種角化異常及色素過度沉著性皮膚病、銀屑病口服有致畸性，孕婦禁用；局部外涂，具有刺激性，可能引起皮膚刺激性炎癥，紅腫、糜爛，削弱角質層屏障，使藥物吸收增加，引起系統毒性痤瘡的局部治療03第三代維A酸類藥02凝13-順維A酸膠01維A酸類霜或凝膠對其它角化異常性痤瘡皮損局部外用0.1%軟膏及對痤瘡皮損局部外用0.05%軟膏。每晚用溫水清潔皮膚后涂藥1次0.1%阿達怕林凝膠，每晚一次，治療輕、中度痤瘡有較好治療。0.1%他扎羅丁乳膏或凝膠，隔天晚上使用一次，以減少局部刺激。調節表皮角質形成細胞的分化，減少皮脂分泌，每日1-2次痤瘡的分級治療(西醫)過氧化苯甲酰此藥為過氧化物外用后緩慢釋放出新生態和苯甲酸，可殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用，屬角質溶解劑類粉末狀，微溶于水，可配成2.5%、5%和10%不同濃度洗劑、乳劑或凝膠，應從低濃度開始應用含5%過氧化苯甲酰及3%紅霉素的凝膠可提高療效癌癥促發劑，三級致癌物痤瘡的局部治療痤瘡的分級治療(西醫)03抗生素等抗菌劑的抑菌或殺菌作用，主要是針對“細菌有而人（或其他動植物）沒有”的機制進行殺傷02現臨床常用的抗生素有微生物培養液中的提取物以及用化學方法合成或半合成的化合物01抗生素，是指由微生物（包括細菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產生的具有抗病原體或其他活性的一類次級代謝產物，能干擾其他生活細胞發育功能的化學物質抗生素痤瘡的分級治療(西醫)壬二酸適用于輕、中度炎癥性尋常痤瘡的局部治療能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內的菌群，尤其是對痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對不同類型的痤瘡均有效可配制成15%-20%霜外用，其副作用為局部紅斑與刺痛治療后有皮膚角質層變薄、角質透明蛋白顆粒減少與變小、表皮層中絲角蛋白含量與分布減少等現象，這些變化可能與該藥抑制粉刺形成有關皮膚色素減少、白斑、多毛、發紅（毛囊角化病的征兆）及復發性嘴唇皰疹惡化痤瘡的局部治療痤瘡的分級治療(西醫)外用抗生素紅霉素、氯霉素或氯潔霉素，用酒精或丙二醇配制，濃度為1%-2%，療效較好1%氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和酒精的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者1%鹽酸氯林可霉素溶液也同樣有效。痤瘡的局部治療痤瘡的分級治療(西醫)二硫化硒2.5%二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量用法為潔凈皮膚后，將藥液略加稀釋，均勻地涂布于脂溢明顯的部位，約20分鐘后再用清水洗滌5%~10%硫磺洗劑：具有調節角質形成細胞的分化、降低皮膚游離脂肪酸等作用，對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用痤瘡的局部治療痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的系統抗生素治療在眾多定植的微生物中，只有活的痤瘡丙酸桿菌明確與痤瘡炎癥反應加重密切關聯，故選擇針對痤瘡丙酸桿菌敏感的抗生素是重要的出發點除感染引起的炎癥外，免疫和非特異性炎癥反應也參與痤瘡炎癥性損害的形成過程中，因此既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異性抗炎癥作用的抗生素要優先考慮痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的系統抗生素治療依據抗生素藥代動力學，首選四環素類，其次大環內酯類，其他如復方新諾明和甲硝唑也可酌情使用，但β-內酰胺類抗生素不宜選擇。四環素口服吸收差，對痤瘡丙酸桿菌的敏感性低，第二代四環素類藥物如米諾環素、多西環素和賴甲四環素應優先選擇，兩者不宜互相替代。對系統性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等應注意避免選擇。痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的系統抗生素治療通常米諾環素和多西環素每日劑量為100-200mg，可以一次或分2次口服四環素每日1.0g，分2次空腹口服；紅霉素1.0g，分2次口服療程不少于6周，但不宜超過12周藥物的劑量和療程

痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的系統維A酸治療口服異維A酸的指征：嚴重的結節性囊腫性痤瘡及其變異形式伴有瘢痕形成的炎性痤瘡對以下治療沒有效果的中度至重度的痤瘡，采用聯合療法3個月，包括全身應用四環素者伴有嚴重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼癥）革蘭陰性菌毛囊炎頻繁復發的需要重復和長程全身應用抗生素者由于某種原因想迅速痊愈的少數患者痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的系統維A酸治療常用劑量為0.25-0.5/kg/d，為了減少副作用，劑量不應超過0.5/kg/d療程決定于患者的體重和每日所用的劑量最小累積劑量是以60mg/kg為目標，但如果累積劑量達到60mg/kg尚未取得滿意療效時，可以增加至75mg/kg然而即使一度痤瘡完全清除，在尚未達到60mg/kg時就停止使用異維A酸，則永久性治愈的幾率會顯著降低也有所謂的沖擊療法，就是每月的最初7天，每天使用0.5g/kg，這種方法曾經在完成全療程后仍然復發者、慢性、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。痤瘡的分級治療(西醫)系統維A酸治療的副作用致畸胎作用：治療前一個月應嚴格避孕，直至治療結束后3個月內妊娠試驗陰性。如果在治療中懷孕的話，必須進行流產。抑郁癥狀：有抑郁病史或家族史的患者用藥要謹慎。一旦發生情緒波動或出現任何抑郁癥狀，應馬上停藥。其他副作用：主要是皮膚粘膜干燥、暫時的痤瘡加重。5%光敏感，關節肌肉疼痛，夜盲，重度脫發，血甘油三酯可能升高。治療開始前進行肝功能和血脂檢查，并在治療一個月后復查。長期大劑量應用可能引起骨骺畸形，如骨質增生、脊髓韌帶鈣化、骨質疏松痤瘡的分級治療(西醫)系統維A酸治療的副作用異維A酸不要和四環素類藥物同時應用，也不要系統應用皮質激素，因為兩者有協同誘發顱內壓升高的可能。維胺脂也可以替代異維A酸，但口服吸收稍差，起效慢，副作用相對較輕。痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的激素治療雌性激素：包括雌激素和孕激素兩大類女性中重度痤瘡患者，如果同時伴有雄激素水平過高、雄激素活動旺盛的表現（皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發：縮寫為SAHA）或存在多囊卵巢綜合癥（PCO），應及早應用雌孕激素治療。對于遲發型痤瘡及在月經期前痤瘡明顯加重的女性患者也可以考慮聯合使用避孕藥。美國FDA批準避孕藥用于治療15歲以上女性痤瘡。痤瘡的分級治療(西醫)口服雌激素治療痤瘡的作用機理：通過減少卵巢和腎上腺皮質功能亢進引起的雄激素分泌過多，同時刺激肝臟的性激素結合球蛋白合成（SABG），降低血清中活性雄激素的濃度，起到抗皮脂分泌作用。雌激素可以增加SHBG的量，減少游離睪酮的量雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細胞內脂質合成的作用痤瘡的分級治療(西醫)口服孕激素治療痤瘡的作用機理：為5α還原酶抑制劑，它可以通過負反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低可以抑制皮脂腺細胞和角質形成細胞轉化睪酮的能力醋酸環丙孕酮還可以阻斷雄激素與其受體結合雌激素和孕激素還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺生成。痤瘡的分級治療(西醫)藥物的選擇達英-35（每片含醋酸環丙孕酮2mg+炔雌酚35ug）：在月經的第1天開始每天服用1粒，連用21天，停藥7天，再次月經后重復用藥21天，連用2-3個月后有效，療程3-4月。對于皮脂溢出特別多的患者，常規避孕藥治療效果往往不好，可以在口服達英-35的基礎上，在月經周期的5-14天額外服用50-100mg的醋酸環丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。不良反應有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部發紅、體重增加、深靜脈血栓、出現黃褐斑等。痤瘡的分級治療(西醫)其他抗雄激素治療安體舒通：又稱螺內酯，是醛固酮類化合物。作用機理：競爭性抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌抑制5α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉換。推薦劑量是1-2mg/kg/d，療程是3-6月。副作用是月經不調（發生幾率與劑量呈正相關）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁用。不推薦男性患者使用，用后可能出現乳房發育。乳房脹痛等癥狀。甲氰咪胍（西咪替丁）：有弱的抗雄激素作用，能競爭性阻斷二氫睪酮與其受體結合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量200mg/次，tid，療程4-6周。痤瘡的分級治療(西醫)糖皮質激素的應用糖皮質激素具有抑制腎上腺皮質功能亢進引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。口服糖皮質激素主要用于暴發性痤瘡或聚合性痤瘡。因為這些類型的痤瘡往往和過度的免疫、炎癥反應有關，短暫使用糖皮質激素可以起到免疫抑制及抗炎的作用。但應注意，糖皮質激素本身可以誘發痤瘡。口服僅用于炎癥較嚴重的患者，而且是小劑量、短期使用。痤瘡的分級治療(西醫)糖皮質激素的用法暴發性痤瘡，潑尼松20-30mg/d，維持4-6周，之后2周內逐漸減量，之后開始口服維A酸。聚合性痤瘡或暴發性痤瘡在口服維A酸治療時出現病情加重，潑尼松20-30mg/d，持續2-3周，之后6周內逐漸減量；同時停用口服維A酸或減量至0.25mg/kg/d，然后根據病情變化增加或減少劑量。潑尼松5mg/d或地塞米松0.375-0.75mg/d，每晚服用，可以抑制促腎上腺激素清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產生雄激素，好轉后逐漸減量。對于在月經前加重的痤瘡患者，可以在月經前10天開始用潑尼松5mg/d至月經來潮為止。Fisher等認為大劑量的糖皮質激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用。痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的中藥治療中藥療法應分型論治，隨癥加減。紅色丘皰疹型痤瘡治宜清泄肺胃，膿皰性痤瘡治宜解毒散結，月經前痤瘡治宜調理沖任法，對聚合性痤瘡、愈后色素沉著或瘢痕者，治宜活血散瘀法。痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的物理治療

光動力療法（PDT）：使用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過光毒性反應、誘導細胞死亡以及刺激巨噬細胞釋放細胞因子、促進皮損自愈來達到治療痤瘡的目的。目前臨床上使用單純藍光（415nm）、藍光與紅光（630nm）聯合療法以及紅光+5-ALA療法治療各種尋常性痤瘡。治療方案：每周治療1-2次，藍光能量為48J/cm2，紅光為126J/cm2，治療4-8次為一個療程。治療過程中有輕微的瘙癢，治療后部分患者出現輕微脫屑，未發現有明顯的副作用。實驗證明光動力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數量、促進組織修復。痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的物理治療果酸療法：果酸在自然界中廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結構簡單，分子量小，無毒無臭，滲透性強，作用安全，不破壞表皮屏障功能。果酸的的作用機理是通過干擾細胞表面的結合力來降低角質形成細胞粘著性，加速表皮細胞脫落與更新，同時刺激真皮膠原合成，增強保濕功能。果酸濃度越高，作用時間越長，其效果越好，但相對不良反應也越大。治療方案：應用濃度20%、35%、50%、70%的果酸（羥基乙酸）治療痤瘡每2-4周一次，4次為一療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率20-61%。增加治療次數可提高療效。痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的物理治療激光療法1450nm激光、強脈沖光（IPL）、脈沖染料激光和點陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡疤痕的有效方法之一，也可與藥物聯合治療。1450nm激光是FDA批準用于痤瘡治療的激光。強脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。點陣激光對于痤瘡疤痕有一定程度的改善。痤瘡的分級治療(西醫)其他治療粉刺挑除這是目前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產生和發展結節/囊腫內皮質激素注射有助于炎癥的迅速消除，是治療較大的結節和囊腫非常有效的辦法囊腫切開引流對于非常大的囊腫，切開引流是避免日后皮損機化并形成疤痕的有效方法痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的分級治療1級：一般采用局部治療。如果僅有粉刺，外用維A酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角質剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫學護膚品也可以作為輔助治療的手段來使用。2級：通常采用1級痤瘡的治療方法，但對炎癥性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯合治療，如口服抗生素加外用維A酸類制劑，加上藍光、光動力、果酸療法等物理治療方法。痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的分級治療3級：聯合使用口服抗生素加上外用維A酸類制劑，也可同時外用過氧化苯甲酰。對要求避孕的或有其他婦科指針的女性病人激素療法的應用也有很好的效果。其他聯合治療方法也可以應用（如紅藍光、光動力療法等）聯合治療要注意四環素類和異維A酸藥物間的相互作用和配伍禁忌以及光敏感的產生。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療，也可同時外用過氧化苯甲酰。對系統應用抗生素需要3個月以上者，加用過氧化苯甲酰這類不引起細菌耐藥的抗菌制劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產生。痤瘡的分級治療(西醫)痤瘡的分級治療4級：口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對炎癥性丘疹和膿皰較多者，也可以先采用系統應用抗生素和外用過氧化苯甲酰聯合治療，待這些皮損明顯改善后改用口服異維A酸治療余下的囊腫和結節等皮損。無論哪一級的痤瘡，癥狀改善后的維持治療都很重要的。維持治療