中研課件《初入臨床》李樺

初入臨床提綱相關基礎知識（診斷學）問診體格檢查病歷書寫如何成為合格的實習醫師問診問診概念問診是醫師通過對患者或有關人員的系統詢問獲取病史資料，并經過綜合分析而作出初步的臨床判斷的一種診法，又稱病史采集?！皢柺裁础保簡栐\的內容“怎么問”：問診的方法與技巧問診的內容(一)一般項目

包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、地址、工作單位、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。(二)主訴

為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀、體征及持續時間，也是本次就診最主要的原因。

主訴＝主要癥狀或體征＋時間

問診的內容（三）現病史（圍繞主訴）是病史中的主體部分，即現在所患疾病發生、發展和演變、診治的全過程。

1.起病情況與患病的時間2.主要癥狀的特點包括部位、性質、持續時間和程度，緩解或加劇的因素等。3.病因與誘因4.病情的發展與演變5.伴隨癥狀6.診治經過7.病程中的一般情況問診的內容（四）既往史過去的健康狀況，曾患什么病，特別是與本次發病有關的疾病。傳染病史（或接觸史）、地方病病史；預防接種情況；有無過敏史；外傷及手術史。

（五）系統回顧（六）個人史

社會經歷、患者的職業及工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。（七）婚姻史（八）月經史初潮年齡行經期未次月經日期或絕經年齡（九）生育史周期（天）（十）家族史

問診的方法與技巧一、營造良好問診環境和過渡性交談:自我介紹，態度和藹，誠懇友善，

傾聽為主。二、由主訴開始，逐步深入，有目的、層次、順序（時間順序）。

“你感到哪里不舒服？”

“多長時間了？”

“請把你的病從頭至尾給我講一講好嗎？”三、避免誘導（暗示）性提問、連續提問、重復提問四、避免醫學術語五、及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況六、及時歸納總結“三講三不”：講禮貌講順序講俗話

不暗示不重復不含糊體格檢查全身體格檢查的基本要求全身體格檢查的內容務求全面系統全身體格檢查的順序應是從頭到腳分段進行遵循上述全身體格檢查內容和順序的基本原則的同時，允許形成自己的體檢習慣體格檢查應特別注意原則的靈活性強調邊查邊想，正確評價；邊問邊查，核實補充檢查過程中與患者的適當交流掌握檢查的進度和時間:30-40分鐘完成檢查結束時應與患者簡單交談，說明重要發現，患者應注意的事項或下一步的檢查計劃全身體格檢查的順序生命體征一般狀態局部:頭部→頸部→前胸部（包括胸廓、肺臟、心臟）→后胸部（包括脊柱、腎區壓痛和叩擊痛）→腹部（包括腹壁反射）→肛門、直腸和生殖器→上肢（包括肌力、腱反射和Hoffmann征）→下肢（包括關節、各種神經反射和病理反射）。另外：為了減少觸診對腸鳴的影響，腹部檢查檢查宜采用視→聽→叩→觸的順序進行。全身體格檢查的工具體格檢查的基本方法視診觸診全身一般狀態和體征淺部觸診法適用于體表淺在病變局部視診如關節、軟組織以及淺部的動靜脈

、神經等。

甲亢面容頸前淋巴結檢查體格檢查的基本方法深部觸診法

1.深部滑行觸診法：腹腔深部包塊和胃腸病變2.雙手觸診法：肝、脾、腎、腹腔腫物3.深壓觸診法：腹腔深在病變和壓痛點4.沖擊觸診法：大量腹水時肝、脾（浮沉觸診法）

體格檢查的基本方法脾臟觸診示意圖肝臟觸診示意圖沖擊觸診法示意圖體格檢查的基本方法叩診直接扣診法1.手法：以右手中間3指的掌面或指端直接拍擊或扣擊被檢查的部位。2.適用：大量胸腹水、氣胸和胸膜粘連或增厚的患者。體格檢查的基本方法間接叩診法叩診板：左手中指末端指關節或第二指骨遠端叩診錘：右手中指指端，與叩診部位的體表垂直次數：每個叩診部位連續扣擊2－3下，力度均勻

體格檢查的基本方法間接叩診法

正確姿勢錯誤姿勢間接叩診法的姿勢正確方向錯誤方向叩診時手指放置于體表的姿勢叩診時手指的方向體格檢查的基本方法聽診聽診部位：心、肺、腹 甲狀腺、血管、關節活動、骨折面摩擦音、肌束顫動。聽診分類：間接聽診：應用聽診器進行聽診直接聽診：目前極少使用體格檢查的基本方法嗅診內容：皮膚、粘膜和呼吸道的分泌物，胃腸道的嘔吐物和排泄物，

以及膿液和血液等。呼吸氣味：酒味—酒精中度；蒜味—有機磷中毒；爛蘋果味—酮癥酸中毒；氨味—尿毒癥；腥臭味—肝昏迷痰液:惡臭痰—支擴、肺膿腫；膿液：惡臭—氣性壞疽或厭氧菌感染；嘔吐物：糞臭味—幽門梗阻、腸梗阻；糞便：腐敗性臭味—消化不良、胰腺功能不良

腥臭味—細菌性痢疾肝腥味—阿米巴痢疾全身體格檢查的基本項目

1．一般檢查／生命體征2．頭部3．頸部4.胸部5.腹部6.肛門、直腸、生殖器7.脊柱與四肢8.神經系統生命體征---體溫1.甩到35℃以下2.夾緊3.避免局部影響測量10分鐘腋測法：36℃-37℃，波動范圍不超過1℃口測法肛測法分度:低：37.3-38℃中：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：41℃以上生命體征---呼吸頻率：16-20次/分至少測量30秒節律：是否規整呼吸與脈搏的比例為1：4一般體溫每升高1°呼吸增加約4次左右脈搏每分鐘增加10次左右生命體征---血壓一、為什么要測血壓？測量血壓是診斷高血壓的第一步只有正確的測量才能正確的診斷并給予正確的治療及時了解治療效果二、什么是血壓？

血壓是指血液在血管內流動時對血管壁的側壓力。三、計量單位

國際統一計量單位kpa(千帕斯卡)，或用mmHg(毫米汞柱)。兩者換算公式為：1kpa=7.5mmHg，1mmHg=0.133kpa分數式表示：收縮壓／舒張壓mmHg(kPa)

如：120／80mmHg。

四、直接測量法：不采用

間接測量法

生命體征---血壓血壓計種類水銀血壓計立式臺式彈簧式血壓計電子血壓計生命體征---血壓測血壓的步驟準備工作檢查者：玻璃管有無破損水銀有無漏出加壓：氣球、橡膠管有無老化、漏氣聽診器是否完好水銀柱位于“0”刻度生命體征---血壓

被檢查者：測量前未飲用濃茶、咖啡、劇烈運動等，應按平時習慣服用降壓藥物，吸煙、運動、情緒變化等，應安靜休息5～10min

后再測量。體位舒適：坐、臥位。測量血壓計與手臂位置(肱動脈)、心臟同一水平。站立或坐位平第四肋（相當于乳頭水平）臥位平腋中線右上肢裸露伸直，輕度外展。生命體征---血壓（1）打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關。（2）驅盡袖帶內空氣，平整緊貼置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松

緊以能插入一指為宜。（3）捫及肱動脈搏動，聽診器置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一

手握加壓氣球，關氣門，邊充氣邊聽診，至肱動脈搏動音消失再升

高20～30mmHg。（4）緩慢放氣，速度以水銀柱每秒下降2-4mmHg為宜。（5）當聽