美國卒中二級預防解讀-課件

美國卒中二級預防解讀高血壓缺血性卒中或TIA患者,初始發病幾天內,未經治療的收縮壓≥140或舒張壓≥90mmHg時,啟動降壓治療(I,B)。但對收縮壓<140或舒張壓<90mmHg患者來說,啟用降壓治療的效果不明確(III類,C級)。對缺血性卒中或TIA時間較長,并進行過高壓治療以防止卒中復發或其它血管事件的患者,應恢復降壓治療。(I類,A級證據)。高血壓降壓目標因人而異,遵循個體化原則,然而實現血壓<140/90mmHg的目標是合理的(IIa類,B級證據)。對腔隙性卒中的患者,降壓目標值:收縮壓<130mmHg。(IIb類,B級證據)。血脂異常關于有明確動脈粥樣硬化病因以及伴或不伴其他動脈粥樣硬化性心血管病但LDL-C≥100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者,為降低卒中和心血管事件風險,推薦使用強化他汀治療(Ⅰ,B)。關于有明確動脈粥樣硬化病因、無其他臨床動脈粥樣硬化性心血管病證據,但LDL-C<100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者,為降低卒中和心血管事件風險,推薦使用強化他汀治療(Ⅰ,C)。血脂異常關于缺血性卒中/TIA和其他并發動脈粥樣硬化型心血管病患者,還應遵循2013年ACC/AHA指南有關生活方式改變、飲食調整和藥物治療的建議(Ⅰ,A)。血糖紊亂所有TIA或缺血性卒中患者均應經空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)或口服葡萄糖耐量試驗篩查糖尿病。醫生應綜合臨床情況確定篩查方法、檢查時機,并充分認識疾病急性期可誘發短暫性血糖異常。通常情況下,發病短期內HbA1c較其他篩查試驗更為準確(Ⅰ,C/新建議)。肥胖全部缺血性卒中/TIA患者均應經體重指數(BMI)篩查肥胖(Ⅰ,C/新建議)。減重對心血管危險因素存確切獲益,但對缺血性卒中/TIA伴肥胖患者的價值尚未確定(Ⅱb,C/新建議)。體力活動缺乏能夠和情愿增加體力活動的缺血性卒中/TIA患者,優選綜合的行為導向方案(Ⅱa,C/新建議)。營養有缺血性卒中/TIA史患者需接受營養評估,探查營養過?；驙I養不良征象(Ⅱa,C/新建議)。有缺血性卒中/TIA史伴營養不良患者需予個體化營養咨詢(Ⅰ,B/新建議)。不建議常規單一或聯合補充維生素(Ⅲ,A/新建議)。營養建議有缺血性卒中/TIA史患者減少鈉鹽攝入(<2、4g/d),也可考慮減至1、5g/d,后者可產生更明顯的降壓效果(Ⅱa,C/新建議)。有缺血性卒中/TIA史患者應予地中海式飲食取代低脂飲食,地中海式飲食注重蔬菜、水果、全谷物,包含低脂乳制品、家禽、魚類、豆類、橄欖油和堅果,并限制甜食和紅肉攝入(Ⅱa,C/新建議)。睡眠呼吸暫停有缺血性卒中/TIA史患者好發睡眠呼吸暫停且治療后可顯著改善預后,因此應行睡眠試驗;關于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸患者,可予持續氣道正壓通氣治療,其可改善臨床預后(Ⅱb,B/新建議)。頸動脈疾病關于有癥狀且血管內干預并發癥為平均或低危風險患者,當無創影像學提示頸內動脈內徑縮小>70%、導管造影證實縮小>50%以及預期圍手術期卒中發生率或死亡率<6%,頸動脈支架植入術可替代頸動脈內膜剝脫術(Ⅱa,B/Ⅰ降至Ⅱa)。頸動脈疾病相比而言,頸動脈內膜剝脫術可更顯著改善老年患者(≥70歲)預后,尤其動脈解剖不適合血管內干預病例;關于年輕患者,頸動脈支架置入術與頸動脈內膜剝脫術具有同等圍手術期并發癥風險(如卒中、心肌梗死或死亡)和長期同側卒中發生率(Ⅱa,B/新建議)。頸動脈疾病近期研究顯示,二者均可用于圍手術期卒中發生率和死亡率<6%的有癥狀患者(Ⅰ,B/Ⅱa升至Ⅰ)。不建議常規經頸動脈多普勒超聲檢查長期隨訪顱外頸動脈循環情況(Ⅲ,B/新建議)。缺血性癥狀復發、進展提示同側遠端頸動脈狹窄/閉塞,或理想藥物治療后中段頸動脈閉塞患者,顱外-顱內動脈吻合術的臨床療效仍未確定(Ⅱb,C/新建議)。顱內動脈粥樣硬化主要顱內動脈重度狹窄(70%~99%)所致近期缺血性卒中/TIA患者(30d內),建議予氯吡格雷75mg/d和阿司匹林雙聯抗血小板治療90d(Ⅱb,B/新建議)。主要顱內動脈狹窄50%~99%所致缺血性卒中/TIA患者,不建議單用氯吡格雷,應聯合阿司匹林、潘生丁,或單用西洛他唑(Ⅱb,C/新建議)。應維持收縮壓低于140mmHg,并于大劑量強化他汀治療(Ⅰ,B/Ⅱb升至Ⅰ)。顱內動脈粥樣硬化主要顱內動脈中度狹窄(50%~69%)所致缺血性卒中/TIA,不建議經藥物和血管內治療后卒中低危患者接受動脈成形術或支架置入術(Ⅲ,B/新建議)。主要顱內動脈重度狹窄(70%~99%)所致缺血性卒中/TIA患者,初始治療不建議植入Wingspan支架系統,即使關于發病時正在服用抗栓藥物患者(Ⅲ,B/新建議)。單獨行動脈成形術或置入非wingspan支架的臨床療效尚未確定,仍處于研究時期(Ⅱb,C)。顱內動脈粥樣硬化關于主要顱內動脈重度狹窄(70%~99%)所致缺血性卒中/TIA,予阿司匹林和氯吡格雷治療后復發患者,應使收縮壓<140mmHg并予大劑量強化他汀治療,單獨動脈成形術或置入非wingspan支架的臨床療效尚未確定(Ⅱb,C/新建議);關于主要顱內動脈重度狹窄(70%~99%)所致缺血性卒中/TIA,予阿司匹林和氯吡格雷治療后癥狀進行性進展患者,單獨動脈成形術或置入非wingapan支架的臨床療效尚未確定(Ⅱb,C/新建議)。房顫(AF)無其他明顯病因的急性缺血性卒中/TIA患者,發病后6個月內應予長時(約30d)心律監測以便及時發現房顫(Ⅱa,C/新建議)。醫生應依照患者危險因素、耐受性、意愿、潛在藥物反應、腎功能以及維生素K拮抗劑服用者INR水平等,個體化選擇抗栓藥物。維生素K拮抗劑(Ⅰ,A)、阿哌沙班(Ⅰ,A)和達比加群酯(Ⅰ,B)均可用于預防非瓣膜房顫患者卒中復發,不管是陣發性依然永久性房顫。利伐沙班可預防非瓣膜房顫患者卒中復發(Ⅱa,B/新建議)。房顫(AF)不建議所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝(華法林或新型抗凝劑)聯合抗血小板治療,或適用于臨床確診冠心病,尤其急性冠狀動脈綜合征或冠狀動脈支架置入患者(Ⅱb,C/新建議)。不能接受口服抗凝治療的缺血性卒中/TIA患者,可單用阿司匹林(Ⅰ,A),也可予氯吡格雷聯合阿司匹林治療(Ⅱb,B/Ⅲ升至Ⅱb)。房顫(AF)關于絕大多數缺血性卒中/TIA伴房顫患者,應于發病14d內啟動口服抗凝治療(Ⅱa,B/新建議);關于大面積腦梗死、早期影像提示出血性轉化、血壓控制不佳或出血傾向等高危出血轉化患者,口服抗凝治療可延至發病14d后(Ⅱa,B/新建議);應用WATCHMAN裝置行左心耳封閉的臨床療效尚未確定(Ⅱb,B/新建議)。心肌梗死和血栓缺血性卒中/TIA伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者,如經超聲心動圖或其他影像學檢查明確前壁心尖部無運動/反向運動但無左心室附壁血栓形成,可予維生素K拮抗劑治療3個月,使INR達標至2、5(Ⅱb,C/新建議)。心肌梗死和血栓缺血性卒中/TIA伴急性心肌梗死患者,如存在左心室附壁血栓形成、前壁/心尖部室壁運動異常、左心室射血分數<40%,因非出血不良事件而不能耐受維生素K拮抗劑時,可考慮予低分子肝素、達比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治療3個月替代維生素K拮抗劑,用于預防卒中/TIA復發(Ⅱb,C/新建議)。心肌病缺血性卒中/TIA伴竇性心律患者,如超聲心動圖或其他影像學檢查明確存在左心房、左心室血栓,應予維生素K拮抗劑抗凝治療≥3個月(Ⅰ,A/新建議)。缺血性卒中/TIA且置入機械左心室輔助裝置患者,如無活動性胃腸道出血等主要禁忌癥,應予維生素K拮抗劑治療使INR達標至2、5(Ⅱa,C/新建議)。心肌病缺血性卒中/TIA伴擴張型心肌病(左心室射血分數≤35%)、限制型心肌病或置入機械左心室輔助裝置的竇性心律患者,因非出血不良事件而不能耐受維生素K拮抗劑時,相比維生素K拮抗劑,達比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班預防卒中復發的臨床療效尚未確定(Ⅱb,C/新建議)。心臟瓣膜病缺血性卒中/TIA伴風濕性二尖瓣疾病患者,如有房顫,建議予長期維生素K拮抗劑治療使INR達標至2、5(Ⅰ,A/Ⅱa升至Ⅰ);如無房顫或其他估計病因(如頸動脈狹窄),建議予長期維生素K拮抗劑治療使INR達標至2、5(20、~3、0),替代抗血小板治療(Ⅱb,C/新建議)。心臟瓣膜病缺血性卒中/TIA伴風濕性二尖瓣疾病患者已接受足量維生素K拮抗劑治療,可考慮加服阿司匹林(Ⅱb,C/新建議)。缺血性卒中/TIA伴主動脈/非風濕性二尖瓣病變、二尖瓣環鈣化或二尖瓣脫垂患者,如無房顫或其他抗凝治療指征,建議予抗血小板治療(Ⅰ,C/Ⅱb升至Ⅰ)。人工心臟瓣膜置入有缺血性卒中/TIA史的機械主動脈瓣置入患者,建議術前予維生素K拮抗劑治療,INR目標值為2、5(Ⅰ,B);有缺血性卒中/TIA史的機械二尖瓣置入患者,建議術前予維生素K拮抗劑治療,INR目標值為3、0(Ⅰ,C)。人工心臟瓣膜置入有缺血性卒中/TIA史的機械主動脈瓣或二尖瓣置入患者,如為出血低危,可輔以阿司匹林75~100mg/d(Ⅰ,B/新建議)。有缺血性卒中/TIA史的生物主動脈瓣或二尖瓣置入患者,如術后3~6個月無其他抗凝治療指征,可優選阿司匹林75~100mg/d長期治療(Ⅰ,C/新建議)。抗血小板治療小缺血性卒中/TIA患者發病24h內可啟動阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療,持續用藥90d(Ⅱb,B/新建議)。有缺血性卒中/TIA、房顫和冠心病患者,維生素K拮抗劑聯合抗血小板治療降低缺血性心血管和腦血管事件的收益尚未確定(Ⅱb,C/新建議)。不穩定性心絞痛和冠狀動脈支架置入患者或為維生素K拮抗劑聯合抗血小板治療的適用人群。主動脈弓粥樣硬化斑塊缺血性卒中/TIA患者存在明確主動脈弓粥樣硬化斑塊,應予抗血小板(Ⅰ,A/新建議)和他汀治療(Ⅰ,B/新建議),華法林抗凝治療有效性尚未確定(Ⅱb,C/新建議)。不建議通過外科主動脈弓斑塊切除術二級預防卒中(Ⅲ,C/新建議)。卵圓孔未閉(PFO)缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者如未接受抗凝治療,可予抗血小板治療(Ⅰ,B/Ⅱa升至Ⅰ)。缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者如為靜脈來源栓塞,則具備抗凝治療指征,還需參照卒中特征(Ⅰ,A/新建議),也可考慮置入下腔靜脈過濾器(Ⅱa,C/新建議)。卵圓孔未閉(PFO)關于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者,如無深靜脈血栓證據,不建議行卵圓孔未閉封堵術(Ⅲ,A/Ⅱb降至Ⅲ);并存卵圓孔未閉和深靜脈血栓患者,依據深靜脈血栓復發風險,可考慮經導管卵圓孔未閉封堵術(Ⅱb,C/新建議)。同型半胱氨酸血癥不建議對新發缺血性卒中或TIA患者,進行高同型半胱氨酸血癥的常規篩查(Ⅲ類,C級)。新發缺血性卒中/TIA伴有輕、中度高同型半胱氨酸血癥的成年患者,補充葉酸、維生素B6和維生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平,但目前尚未顯示出卒中預防的作用(Ⅲ類,B級)。高凝狀態缺血性卒中或TIA患者進行易栓狀態篩查的臨床價值尚未明確(Ⅱb類,C級)。依照臨床情況抗凝治療能夠用于缺血性卒中/TIA患者伴凝血試驗異?；颊?Ⅱb類,C級,Ⅱa降至Ⅱb)。凝血試驗異