小兒心力衰竭的診斷及藥物治療

小兒心力衰竭的診斷及藥物治療重慶醫科大學附屬兒童醫院心內科

有足夠的回心血量，但由于心臟前、后負荷增加或心肌本身病變所引起的泵血功能不能滿足機體代謝的需要或不能及時將回心血液搏出，以致組織能量供應不足。同時，神經激素過度激活，心肌細胞、基因、分子、旁分泌、自分泌調控異常，導致心臟重塑，血流動力學異常的一組綜合征。心衰的定義心衰的臨床診斷小兒心衰診斷標準（1985年4月青島）一、具備以下4項考慮心力衰竭1．呼吸急促：嬰兒＞60次／min，幼兒＞50次／min，兒童＞40次／min2．心動過速：嬰兒＞160次／min，幼兒＞140次／min，兒童＞120次／min3．心臟擴大（體檢、X線或超聲心動圖）4．煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少。水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發性呼吸困難（兩項以上）。二、具備以上4項加以下1項或以上2項加以下2項即可確診心力衰竭1．肝臟腫大，嬰幼兒在助下＞3cm,兒童＞1cm。進行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義2．肺水腫3．奔馬律心衰程度的臨床評估修改的NYHA心功能分級Ⅰ級患有心臟病，體力活動不受限制，學齡兒童能參加體育課，并能跟上同伴。Ⅱ級體力活動輕度受限，安靜時無癥狀，一般活動引起疲勞，心悸或呼吸困難。學齡兒童參加體育課，但跟不上同伴。繼發性生長遲緩。Ⅲ級體力活動明顯受限，一般較輕的活動，如步行15min，即可感到疲勞、心悸或呼吸困難。學齡兒童不能參加體育課。繼發性生長遲緩Ⅳ級不能進行任何體力活動,安靜時也有癥狀,隨活動而加重,繼發性生長遲緩。心衰程度的臨床評估改良Ross心衰分級記分方法癥狀和體征0分

1分

2分病史出汗僅在頭部頭部及軀干部（活動時）頭部及軀干部（安靜時）呼吸過快偶爾較多常有體格檢查呼吸正常吸氣凹陷呼吸困難呼吸次數（次/分）0-1歲<5050~60>601-6歲<3535~45>457-10歲<2525~35>3511-14歲<1818~28>28心率（次/分）0-1歲<160160~170>1701-6歲<105105~115>1157-10歲<9090~100>10011-14歲<8080~90>90肝大（肋緣下）<2cm2~3cm>3cm注：0~2分無心衰，3~6分輕度心衰，7~9分中度心衰，10~12分重度心衰心衰的治療一般治療：休息，鎮靜，低鹽飲食，供氧等病因治療藥物治療非藥物治療：心室輔助裝置，膜肺，主動脈內球囊反搏外科手術：左室減積術，心臟移植基因治療及定向干細胞移植急性心衰的藥物治療正性肌力藥利尿劑血管擴張劑其他正性肌力藥洋地黃制劑β-腎上腺素受體激動劑磷酸二酯酶抑制劑洋地黃制劑地高辛吸收排泄快劑量小有效量與中毒量差別大易檢測血藥濃度副作用小無耐受性地高壓辛口出服負染荷量（全抱效量旬或洋莫地黃閣化量保）未成熟兒

10~20μg/kg

足月新生兒

20~30μg/kg嬰幼兒

30~40μg/kg年長兒

25~30μg/kg靜脈維持妨量口服均量3許/4首劑墊為負晶荷量茶的1圈/2壩，余苦量分肢2次喂，6樣～8刷小時披1次每次歇為負猾荷量賣1/貢8～傾1/學10碗，1憑2小陰時1蠅次近年趙來，苦地高剩辛廣艘泛應躺用，茶胃腸均道及候心律表紊亂群發生克率顯專著減稼少西地斃蘭負朱荷量新生朽兒隱20減μg視/k疊g<眠2歲誼30則-4剃0μ鄙g/鬼kg>練2歲歐20缸-3干0μ幟g/脹kg首劑余量負荷臺量1耳/2戴～1棚/3分2建～3通次，沫6～森8小絞時1倉次缺點鈴：口玻服吸奏收不歐足1獲0%嶄，只索能用袖靜脈筒，但顛排泄潔過快須，藥立效不謹易維霞持。洋地板黃中恢毒處憲理對有低鉀疤血癥臺伴快烏速心標律失等常而批無II度或II度以鬧上A-如VB補充苗鉀鹽地高富辛中傅毒可終用地爽高辛且特異兩性抗出體片挨斷治增療重癥洋心律奔紊亂漂使用僚相應延的藥裳物治扭療立即星停用何洋地偷黃及牛排鉀返利尿走劑洋地愁黃不泊適用底于原至發性賺舒張耀功能盈障礙命者肥厚捐性心倦肌病限制事性心搶肌病主動礦脈瓣謎狹窄高血疏壓正性耗肌力手藥β-脹腎上喪腺素跳受體扯激動說劑：主要棕適用頭于心乘衰患處兒對遲洋地父黃制永劑療跑效不璃顯著米或有酬毒性福反應恒以及譜血壓溪偏低赴的患胳兒多巴響胺2攀～1扣0μ百g/廟kg月.m齡in印，不會超過世15塑μg腥/k躁g.頸mi湊n多巴必酚丁煌胺刑2～您20嗓μg等/k求g.用mi非n禁忌骨：特梢發性滿肥厚隔性主婚動脈倍瓣下績狹窄粥，房壓撲，獲房顫正性濁肌力維藥磷酸禍二酯撫酶抑鉛制劑長：用于膝短期關重癥把心衰為c海AM保P依綠賴性阿正性去肌力堤藥，疼兼有尸外周傾血管仇舒張牽作用亞，短麗期應飯用有夏良好葵的血攻液動花力學攏效應掠，對墨心臟草病術鑼后的伍心衰備患兒話療效屢顯著次，但訊長期承應用箏反而擴增加妄病死蹦率。氨力僚農云首聾劑0砌.7管5～炎1m柱g/療kg氏，靜段脈緩沸注，賞繼犁5～驢10顧μg潮/k膽g.斬mi虹n維因持米力制農絞首戚劑5狂0μ隱g/仰kg如，靜村注1醋0分悼鐘，知繼窮0.周25戰～0到.5誓μg脅/k追g.坑mi艙n維久持利趟尿居劑血管鑰擴張擠劑（一矮）盤磷酸浮肌酸疾（C關P）能抑求制線密粒體陜膜電債位下慎降，獨抗心膨肌氧濟化損唇傷拍靜脈尼注射固1-息2g陽，q刷d心肌姻能量枕代謝躺賦活挺藥（二怒）果來糖二尾磷酸潑鈉（擱FD罵P）茫：其優姿越性鋒可在梢組織落缺氧攤狀況貿下進吸入心引肌細眠胞內孕，有闊助于魄修復獄無氧礙糖酵司解過俱程，第增加凳磷酸秀肌酸通及A劣TP葬含量疤，提糞供心粒肌細止胞更禽多的弊能量管，尚鞠可抑役制中棋性粒失細胞撫氧自本由基大的生畏成，礦并使默血紅嘗蛋白璃氧離暢曲線蓬右移襪，改悼善組漢織缺精氧。緒從而近減輕闖心衰陜所致址的組乏織損亡傷，忙起到斷保護快心肌榆的作什用。心肌歪能量包代謝信賦活略藥（三訪）輔鄉豐酶Q飼10促進滑氧化慢磷酸悄化反毅應，皮抗氧眼化作負用。凈口服屬：每稿次1移0m思g，習日1藏-2錦次。心肌踐能量賭代謝歷賦活怕藥FD悶P用量螺10駕0-蘋20瀉0m葉g/號kg河.d猜，i暢v，帽qd荒。靜海脈注陪射速侵度為下10減ml燥/m蛇in符（7襲5m疲g/降ml熔）。龜口服集：嬰嫁幼兒錄10哀ml勝，b森id陰；年診長兒晉10謙ml飾，t鞭id稀，小宿嬰兒窩酌減財。體位，取扶半坐能位或先坐位孕；鎮靜，先獅可用眾魯米軋那，陣極度睡煩躁研不安張，首俗選嗎摘啡每維次，赴或度緩冷丁左1m糊g/尿kg饒肌肉勾注射側，嬰送兒伴臘呼吸拴衰竭夸者忌壓用；吸氧，通至氧水途封瓶靜中加館50撫-7禽0%鹽酒精鐵，每度次吸聯氧1初0-架20描分鐘角，間氧隔1司5-船30滑分鐘喊，嚴穴重病練例，熊動脈寸氧分夏壓低鬼者，貪可用掛呼吸中機正鏟壓呼賄吸；急性球左心請衰肺怠水腫鳴的治站療強心：靜脈貢應用倡地高踩辛或潛西地漸蘭；利尿：快稍速髓澆襻利滿尿劑趁，呋削塞米窩或依柄他尼對酸靜匠脈應遼用；血管腿擴張麥劑，可諒選用偷靜脈妙滴注帽硝普爹鈉硝惡酸甘蔽油；腎上村腺皮騰質激擇素，短嫂期使以用，角有強養心、芽利尿燒、抗割醛固飽酮及裂解除飄支氣堤管痙宴攣的丸作用誦，地令塞米蹦松10態mg卸/d，或氫膏化可淋的松刑每日5～10背mg竄/k即g，加入10厭%葡萄會糖液叔中靜細脈緩色滴，賠心衰疲好轉鴉停用溜。急性索左心釋衰肺構水腫允的治目療慢性記心衰兇的藥斤物治綁療慢性選心力金衰竭吵（C寬HF喚）發遇生發柜展的做病理豈基礎異是心肌磁重塑（r榨em五od倚el讀in最g）慈，在偏初始夸的心睡肌損憑傷后航，又差有多骨種內浮源性燈神經滅、內短分泌陶和細孩胞因動子的梨激活霧，包方括交夢感神應經系室統（鍋SN掉S）嫩及腎朽素-餅血管費緊張岸素-丈醛固川酮系龍統（膽RA蹲AS滲）過牧度激宋活和攀白介籍素1瘡、6肌，內耽皮素抖（E陰T）盜及腫落瘤壞放死因潔子（勿TN笨F-違α1勿）等顛水平顆增高朋，后禿者進儀一步長促進許心肌淘重塑藍，二北者互伙為因哈果，益形成遼心衰盞的惡筒性循賺環，州預后就惡化您。慢性勇心衰耕的藥糊物治單療強心睛甙利袋尿堤劑AC救EIBe謠ta騰-受體正阻滯鳴劑血管牙緊張挑素轉元換酶喉抑制抱劑（呀AC鼓EI步）血管茄緊張痛素I貝I（冷An女g攤II其）受餓體拮奴抗劑禁（A藏RB豈）β-賠受體翼阻滯宜劑醛固湊酮拮潑抗劑強心節甙神經紅內分浙泌拮占抗劑孕：有阻車斷R鞠AA辛S及蠟抑制諷緩激渾肽分挑解的亮作用瓜，從繼而逆質轉心住肌重剛塑及竿減輕犧心臟嬸前后俘負荷劫，改川善心梅肌功腐能，脖目前按已成宮為抗C屆HF供治療際的基恰石。1.猛血管舌緊張有素轉忽換酶蒜抑制暖劑（腦AC喝EI訴）神經迅內分快泌拮羽抗劑受：卡托許普利掘（c倘ap生to草pr傲il疊）：短效啄制劑蟲，初吹始劑彼量0既.5魚mg偶/k臺g.冬d，替每周庸遞增淋1次哄，每良次增稍加0滋.3饒mg責/k引g.年d，惡最大淹耐受考量5灰mg擁/k甩g.朗d，渡q8修h口碰服。層持續舍時間脖至少犯6個羽月以姐上，仁平均躺2年姐，至那心臟床縮小唯到接盆近正距常為揀止。1.稿血管繡緊張諸素轉崖換酶爐抑制孔劑（隨AC動EI棉）苯那部普利慕（b府en咽az葬ep稿ri危l）搖：洛聰丁新長效綠制劑政，初城始劑咽量0亡.1圈mg農/k廟g.碎d，魔每日理1次育口服猜，每棗周遞許增1噸次，全每次妻增加裂0.弊1m宰g/昆kg漢.d姿，最在大耐當受量啟0.扭3m盲g/控kg顛.d怒，維呆持時防間同梁上。依那族普利矛（e暴na撞la佳pr喪il尸）：長效腔制劑惑，初親始劑饑量0孤.0乓5m抗g/心kg鞭.d范，每甚日1離次，肆每周眠遞增換1次踩，每乏次增我加0遠.0賤25冠mg崇/k走g.丸d，指最大普耐受錄量0汗.1母mg存/k嶺g.認d，臘維持諒時間盞同上適應慨癥：1認以心嶼肌疾囑患所南致的聞II悼-I現II推級C絮HF膠為首跌選（茫如禍原發晶病為廈EF鉆E及頃DC咬M等惠療效逼較好漂）；2率必須謙在C咱HF脈穩定球期使牢用，火同時斷應與掛地高未辛維俗持量厭聯合偉應用牌；3門小劑燙量開欣始，雜逐步游遞增帝，劑矮量應身個體仿化，倡長供療餃程；禁忌慣癥：低血瞞壓、繩腎功罰能不激全、譯高血脹鉀、通血管摸神經冊性水道腫者可均不厲宜使勤用。藥效菠觀察征：用藥慢期間嘆觀察愁血壓損、腎包功能厲、心把功能贏等。注意鎮事項裁：可以旁阻斷裳來自畜不同耽途徑柿(包反括Ａ挽ＣＥ浪及糜概酶途箱徑)浪的A顛ng傭I躍I，凡用于來患者眾對A至CE即I不望耐受給或效蜜果不庭佳者敗，如洛沙遺坦（疼lo雪sa沫rt棄an忘）：粥1-遭2m貫g/脖kg暖/d、纈沙乞坦（面va蹲ls黑ar催ta惜n），效采應與獄AC含EI券相似欄。2.關血管丸緊張材素I訓I（蝕An晶g繳II蛋）受暢體拮淋抗劑介（A軍RB姥）神經洲內分網泌拮沫抗劑密：可以尺阻斷鑰心衰游時交每感神政經系魄統過園度激舉活（土因高伐濃度努NE皮對心劫肌有行毒性們作用幕），炎可抑園制心滅肌肥襖厚及潑細胞絮凋亡剖和氧糕化應轟激反麗應，乒改善要心肌隸細胞慮生物讓學特框性，淋從而授增強雖心臟請功能匪，目侮前已血列為抗C簡HF擺的一起線藥果物。常暴用藥聾物：愈如美托盛洛爾、卡維哈地洛、比索從洛爾等3.船β豈-受注體阻微滯劑消：神經籃內分杯泌拮索抗劑澆：美托鄭洛爾粥（m殃et蘇op粘ro扎lo戴l，促又名葡美多啄心安羅或倍促他洛周克）為選鴨擇性爆β1訊-受奧體阻像滯劑耐，初音始劑畝量0詠.2陷～漏0.險5m銀g/區kg六.d古，每冒周遞冊增1點次，芝每次榆增加盲0.柿5m紀g/嬌kg違.d倒，平洽均最桃大耐茫受量向2m婚g/務kg鋒.d劑，分精2次擁口服鈔，持得續至練少6編個月串以上壺，平曉均2滋年，半至心閣臟縮灶小到陡接近膝正常臺為止誓。β-稅受體瓣阻滯狡劑：為非提選擇患性β賭-受去體阻捷滯劑退，并鄭有α運受體崖阻滯纖作用是，故做兼有筐擴血售管作罪用，沿可降分低肺滅楔壓蒸。初哈始劑處量0普.1歉mg竄/k眾g.抓d，偶分2躲次口巖服，遠每周黑遞增琴1次通，每克次增纏加0然.1個mg僚/k就g.南d，弱最大嶺耐受誦量0哀.3板～0餡.8息mg蹲/k革g.呼d，沃分2金次口屋服，莫維持訂時間熔同上援。β-慨受體干阻滯尚劑：卡維仍地洛宿（c快ar滅ve招di鼓lo拔l）雀：注意掃事項市：適應倍癥：怒1養、2靈、續3音同A變ng位I架I受晝體拮欺抗劑價；禁忌偷癥：有藍心臟犯傳導撈阻滯陡、心效動過簡緩、慌基礎啄血壓變過低敗、心侄功能季IV喬級、益嚴重雀瓣膜誕反流蛙及支躬氣管競哮喘情者不被宜使殼用；藥效外觀察腹：用癥藥期輝間觀叮察心碑率、保心功湯能、焦血壓艇等反憲應。可以塊進一覺步抑魯制腎嬌素-杰血管綿緊張框素系國統的攔作用勵，可造阻斷跳心肌笛及間城質重奇塑，膏另外遭還可難阻斷濕醛固晉酮（施AL使D）導的效另應，沈已證堵實人溫體心即肌中傅存在效AL僵D受喝體，袋適用快于心傲功能鼻II但I-克IV伯級患眠者。窮常用坊藥物陣:形螺內冬酯（慕安體削舒通把），語劑量古2-佛4m溪g/軟kg疫.d額，分騙2次妻口服粗。4.醛固筆酮拮兆抗劑：神經買內分得泌拮膏抗劑喇：洋地應黃除雞正性塞肌力貫作用盆外，戀兼有己抑制燥副交柏感傳牧入神賊經的夜Na賓+/漲K+找A帽TP領酶的厚作用茄，提綢高主牌動脈李弓及功頸動抬脈竇考壓力踢感受群器的悲敏感夫性，哨抑制應傳入嗽沖動野，故惑有抑遣制交乏感神捆經過樹度激梅活的仗作用遭，且鎖無耐蟻藥性恐。5.強心辰甙：神經撿內分咐泌拮豬抗劑言：AC劫EI撐：慢性委心衰迷時常魄規應混用A月CE協I，應因其跨除了蛋有拮牢抗A稀ng絹I膏I作華用外裙，兼尿有擴應張血件管作惜用，責故一殿般不紙必再衣用血哪管擴協張劑些。若澤有肺很淤血紛明顯難者，爐可加附用靜闖脈血凡管擴崗張劑易，如坑硝酸姓異山另梨醇鑒（消到心痛別），啦劑量釣，分盼2次沃口服牢。血管醬擴張根劑前列狡腺素火E1寺(P做GE思1)努：適用勞于先巴心病述肺動鏟脈高載壓的冤治療秀，也章適用界于主事動脈什病變懼（如勸主動需脈縮繩窄等躬）合秤并心蕩衰的商新生聽兒及延嬰幼宜兒，棄可靜晨脈滴倦注前瞇列腺斧素E耽1昨0.階1m肢g/悠kg凳.m歐in承，并榆用多請巴胺丟＜７寨ug貧/k槐g.糕mi工n連膛續滴露注，竭使動案脈導是管延運遲關昂閉，船增加柴縮窄規遠端指動脈辱血流稅及減散輕肺餓內灌斥注負樓荷。血管陰擴張欄劑慢性閃心衰流有水亂鈉潴償留者罪，應逝加用慕利尿謙劑，騎但長釋期使螺用時生，有俘激活臨神經碑內分濤