肺大皰切除術(shù)課件

肺大皰切除術(shù)主講人：杜成剛臨床分類單純性肺大皰肺氣腫基礎(chǔ)上融合成的肺大皰皰性毀滅肺手術(shù)適應(yīng)癥巨大肺大皰局限在一個(gè)肺段、肺葉、或一側(cè)肺內(nèi)，其余肺組織基本正常，大皰壓迫周圍健康組織，不切除大皰將持續(xù)對(duì)周圍組織造成損害者。大皰在咳嗽火深吸氣時(shí)有增大趨勢(shì)，纖維支氣管檢查或支氣管造影發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并有支氣管擴(kuò)張、狹乍、腫瘤或肉芽組織等，非手術(shù)治療無(wú)效者。大皰合并感染、出血、破裂，發(fā)生氣胸及氣胸反復(fù)發(fā)作者。大皰同時(shí)懷疑有隱匿性肺癌的患者。張力性肺大皰，大皰體積超過(guò)一側(cè)胸腔體積的1/3，病人有劇烈胸痛或近期有進(jìn)行性呼吸困難，特別是年齡小于55歲，無(wú)哮喘、慢性支氣管炎，癥狀較輕的病人，應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。操作方法及程序術(shù)前準(zhǔn)備麻醉與體位手術(shù)步驟并發(fā)癥處理肺大皰切除前，最重要的是如何評(píng)估非病變部分肺組織的功能狀態(tài)，必須確定病人的癥狀是來(lái)源于肺大皰本身還是慢性支氣管炎或肺氣腫，壓縮的肺組織功能狀態(tài)如何、能否復(fù)張以及心臟功能如何。1.術(shù)前通過(guò)支氣管鏡或支氣管造影了解有無(wú)支氣管擴(kuò)張、狹乍、腫瘤，以及咳血病人的出血部位，以確定手術(shù)切除范圍。2.術(shù)前胸透，觀察病人深呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)大皰周圍肺組織致密程度有無(wú)變化，以便幫助推斷大皰是否與支氣管交通和有無(wú)彌漫性肺氣腫。3.拍攝吸氣和呼氣時(shí)相正、側(cè)位胸片以及進(jìn)行CT掃描，確定肺壓迫指數(shù)（壓迫指數(shù)分為0~6級(jí)，大皰附近肺實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受壓聚攏，大皰周圍血管受壓移位成弓形；肺門移位；在吸氣相、呼氣相或兩相都表現(xiàn)為縱隔移位；肺經(jīng)前縱隔疝入對(duì)側(cè)；肺裂有移位）。壓迫指數(shù)大于3/6者更適合手術(shù)4.肺動(dòng)脈血管造影對(duì)于確定肺大皰周圍血管是否聚攏更為準(zhǔn)確，同時(shí)可以評(píng)價(jià)受壓的肺實(shí)質(zhì)周圍毛細(xì)血管充盈情況。肺毛細(xì)血管稀疏和破壞提示肺實(shí)質(zhì)存在彌漫性肺氣腫，大皰切除后難以取得理想而長(zhǎng)遠(yuǎn)的呼吸功能改善。5.呼吸功能測(cè)定能部分反應(yīng)大皰以外肺組織的功能狀態(tài)，特別是FEV1對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)果更有意義。術(shù)前FEV1測(cè)定值小于預(yù)測(cè)值的35%時(shí)，手術(shù)后病人癥狀和肺功能改善不能令人滿意；而FEV1＞40%時(shí)則手術(shù)后癥狀改善明顯。DLCO的變化小也提示術(shù)后效果較好。6.用133氙做肺掃描圖可了解肺區(qū)域性通氣功能及肺血流灌注量。此方法病人無(wú)痛苦，但欠準(zhǔn)確。7.若有右心功能衰竭，手術(shù)危險(xiǎn)性將增加，較大肺大皰患者偶爾會(huì)出現(xiàn)“氣體壓迫綜合征”，即：肺大皰壓迫使心臟和縱隔向?qū)?cè)移位，造成右心房移動(dòng)與腔靜脈成角，結(jié)果呼氣時(shí)心排血量明顯降低。患者有明顯呼吸困難，但動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｌ崾狙躏柡投日！?.準(zhǔn)備做肺大皰切除術(shù)的病人應(yīng)于術(shù)前兩周戒煙，停用腎上腺皮質(zhì)激素，學(xué)會(huì)咳嗽和以呼氣為主的呼吸運(yùn)動(dòng)；服用支氣管解痙、祛痰藥，超聲霧化吸入每次20分，4次/天；用抗生素控制肺內(nèi)炎癥，有自發(fā)性氣胸者提前安放胸腔閉式引流使肺復(fù)張，改善呼吸、循環(huán)功能。

手術(shù)步驟進(jìn)胸后探查病變整體情況，肺邊緣部位孤立、有蒂、較小的肺大皰，縫合結(jié)扎蒂部后減去肺大皰壁。靠近中央的肺大皰則須切開(kāi)大皰的蘘壁，切斷纖維束間隔，仔細(xì)檢查并逐個(gè)貫穿褥式縫合漏氣的細(xì)支氣管，使漏氣的細(xì)支氣管口嚴(yán)密閉合，并切除多于大皰蘘壁。如果大皰腔呈蜂窩狀，則應(yīng)打通間隔而形成一個(gè)腔，嚴(yán)密縫合漏氣的支氣管，大皰蘘壁不用切除，可以折疊縫合。關(guān)胸前放置上下胸腔閉式引流管，術(shù)后接水封瓶引流或給與持續(xù)低負(fù)壓吸引。注意事項(xiàng)在麻醉誘導(dǎo)和氣管插管過(guò)程中應(yīng)做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。如發(fā)生張力性氣胸或氣道阻力過(guò)大，可先行胸腔閉式引流或用粗針頭做大皰減壓。嚴(yán)重病例也可在局麻下先做胸腔閉式引流和大皰減壓而后在氣管插管，更為安全可靠。雙側(cè)性肺大皰一般采用分期手術(shù)，先切除較為嚴(yán)重的一側(cè)，6個(gè)月后如有必要在切除另一側(cè)。若病情允許，有人報(bào)道，采用胸正中切口，一次處理兩側(cè)肺部病變的手術(shù)方法效果較好，術(shù)后隨訪5年肺通氣及血流灌注量均有顯著提高。術(shù)中大部分時(shí)間保持自主呼吸，術(shù)后充分吸痰，盡