門靜脈癌栓課件

肝癌合并門靜脈癌栓診治策略許業傳安徽醫科大學第一附屬醫院門靜脈癌栓概述PVTT分型方法分型癌栓位置Vp1門靜脈二級以上分支Vp2門靜脈二級分支Vp3門靜脈一級分支Vp4門靜脈主干PVTT國際分型1分型癌栓位置Ⅰ0型鏡下癌栓形成Ⅰ型癌栓累及二級及二級以上門靜脈分支Ⅱ型癌栓累及一級門靜脈分支Ⅲ型癌栓累及門靜脈主干Ⅳ型癌栓累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈PVTT中國分型2PVTT分型方法Ⅰa型：癌栓累及門靜脈三級及三級以上分支Ⅰb型：癌栓累及門靜脈二級分支Ⅱa型：癌栓累及一葉一級門靜脈分支(如門靜脈左干或右干)Ⅱb型：癌栓累及二葉一級門靜脈分支(即累及門靜脈左干和右干)程樹群,吳孟超,等.中國現代普通外科進展20036:171-173PVTT分型方法Ⅲa型：癌栓累及門靜脈主干、門靜脈左右干匯合處以下不超過2cmⅢb型：癌栓累及門靜脈主干、門靜脈左右干匯合處以下超過2cmⅣa型：癌栓累及腸系膜上靜脈Ⅳb型：癌栓累及下腔靜脈診斷方法是否肝癌癌栓or血栓有無門靜脈受侵

癌栓（累及程度及分型）及早、準確的判斷有無癌栓；確定癌栓的位置及范圍；不僅可預測預后，還可為及時采取適當的治療方式提供重要信息診斷方法門靜脈癌栓DSA：常作為治療方法,如TACE時PET/CT:18F-FDGMRI：平掃、多期動態増強門靜脈造影、DWICT：平掃、增強、門靜脈造影、容積灌注US：普通二維、彩色多普勒、超聲造影CT能較全面顯示PVTT病變情況1.CT平掃+增強平掃：管腔內異常等或稍低密度影。增強：管腔內結節狀、團塊狀、不規則形充盈缺損，且有強化，CT值增加?！?0HU。2.多層螺旋CT門靜脈造影(MSCTP)可進行3D血管建,直觀顯示門脈解剖特征,彌補橫斷面成像的不足。管腔內充盈缺損：增粗的門靜脈影突然梗阻中斷,梗阻端呈“杯口狀”或不規則形。對比劑混合不均勻時，易產生假陽性；參數選擇不當時，易產生假象。3.容積灌注CT（VPCT）多動脈期模型，類似于多期動脈增強MRI，進一步提高了診斷敏感性及特異性，用于評估療效。MRI可多參數、多序列、多方位觀察,無輻射1.MRI平掃+增強(多期動脈增強)平掃：與肝癌相近的信號；平掃對PVTT顯示的敏感性約60.l6%，特異性約80.1%。增強：結節狀、團塊狀或不規則形的充盈缺損，有強化，強化幅度與肝癌類似“快進快退”門靜脈周國增多的側支循環，呈“點條狀”、“線團狀”2.磁共振增強門靜脈造影(MRP)可完整顯示門靜脈全貌,直觀顯示PVTT的位置及門靜脈的阻塞程度；但敏感性不高,對較小的癌栓顯示欠佳MRI：DWI3.DWI近年廣泛應用于體部的一種功能MRI成像,從分子層面探測水分子的彌散受限情況用以鑒別病變的良惡性。無需使用對比劑。但用于癌栓與良性血栓的鑒別，結果尚有待更多研究證實。有研究顯示,通過觀察癌栓有無彌散受限,結合ADC值測量,有助于鑒別癌栓與血栓。前者彌散受限更明顯，DWI與ADC信號均與HCC信號接近或相似。但另有研究則顯示：采用DWI與ADC鑒別門靜脈癌栓與血栓的結果并不可靠。比較依常規MRl與DWI鑒別癌栓VS血栓的ROC曲線提示，研究中兩位閱片者的ROC曲線下面釈如下:常規MRl：AUC1=0.92;AUC2=0,91ADC：AUC1=0.69;AUC2=0.64研究進一步指出,通過常規MRl中任何以下2種征像對HCC合并PVTT做出診斷將更為可靠,且敏感性100%、特異性達90%。HCC直徑>5cm；門靜脈栓子距HCC距高<2cm；栓子動脈期強化。直接門脈造影良惡性門靜脈血栓鑒別要點惡性血栓良性栓塞栓塞位置可逆血流方向蔓延至主干及門脈屬支。腸系膜上靜脈及脾靜脈獨立于主干癌栓單獨出現少見多見于門脈主干，可疑血流方向蔓延至門脈分支。脾靜脈血栓可獨立于主干血栓單獨出現栓子表現栓子密度較低。呈結節狀、團狀、不規則狀；可充填整個門靜脈系而表現為分支型充盈缺損栓塞多偏心性；血栓游離緣常較光滑。平行走行血管中常呈“條狀”“柴捆狀”改變；垂直走行管腔內可出現“陰陽鏡”表現。附雙管腔情況受累管腔多擴張。管壁可不光滑連續,并見外突結節；可出現管壁強化。受累管腔多無擴張。管壁多為連續光滑。其他特殊征象可見動-門脈瘺少見治療---手術基于BarcelonaCIinicLiverCancer(BCLC)stagingsystem歐洲及美國將肝癌合并門靜.脈癌栓視為手術不適應證。基于Asia-PacificAssociationfortheStudyoftheLiverconsensusrecommendations在亞洲,，對部分合并門靜脈受侵犯的肝癌患者，將手術切除視為一種潛在的治愈方法。研究結果顯示：術后中位生存時間為8.9-33個月,合并手術的死亡率為0-5.9%，其生存率有明顯改善。需指出的是，如癌栓僅懸浮于門靜脈中,則癌栓可完全取出；如癌栓已黏附于門靜脈壁，則癌細胞浸潤到門靜脈壁內的幾率明顯提高，因此手術時如不將此段靜脈切除，則預后將極差。治療---介入治療經肝動脈插管栓塞(TAE)或經動脈插管化療加栓塞（TACE）是目前治療不能切除肝癌非手術化療中最普遍應用的方法以往認為合并門靜脈癌栓的肝癌患者為TACE的禁忌癥有關TACE與保守治療組的療效比較研究顯示，TACE組患者的1年、2年生存率分別為30.9%、9.2%；而后者1年、2年生存率分別為3.8%和0%；兩組的中位生存時間分別為7.1、4.1個月仍有許多問題有待解決,如:介入栓塞劑的選擇、如何防止栓塞后側支循環的影響、藥物的合理選擇、序貫治療的合理搭配等治療---放療應用越來越受到重視,正在由姑息治療方式向可治愈的方式進展外放射三維適形放療(3D-CRT)、調強放療(IMRT)、影像引導放射治療(IGRT)等技術,可對腫靶區進行精準定位,增大靶區放療劑量，減少周國正常組織照射劑量，目前在臨床廣為應用。目前臨床常采用放療聯合介入治療,有學者報道其可獲得與手術相近或優于手術的治療效果,因此已成為HCC伴PVTT患者的一項重要且有顯著療效的治療方式。內放射將放射性物質直接注入肝動脈或將其植入癌體內；目前臨床用于治療肝癌伴PVTT的核素主要有133I、125I、90Y、32P等。其正逐漸成為一種新型的治療方式治療---全身化療給藥方便、操作簡便,易于控制劑量；但研究證實其效果較差需更多地進行肝癌化療藥物的篩選和基礎研究構建新的化療策略

治療---靶向治療多靶點藥物索拉非尼已應用于肝癌，部分病人治療獲益已有研究顯示合并門靜脈癌栓肝功childA級的肝癌患者生存時間有明顯改善,但對肝功能其