第二節周圍神經損傷

1、第二節周圍神經損傷周圍神經損傷一、概述周圍神經損傷雖不會危及生命，但可引起嚴重的肢體功能喪失。離斷神經的再連接是神經功能恢復的必要條件。公元200年，Galen首先討論了神經組織有再生的可能性，1608年首先發表了第一篇修復離斷神經的文獻。顯微外科技術在周圍神經修復領域中的應用，使得神經功能的恢復有了很大的提高。（一）病因1.牽拉傷如上肢被皮帶卷人致傷。2.對撞傷如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷。3.切割傷或槍彈傷、擠壓傷。4.如鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓。5.產傷分娩時胎位異?；虍a程中牽拉致傷。周圍神經損傷（二）分類與分度1943年Seddon提出將神經損傷分為3種類型。 神經完全斷裂，臨

2、床表現為完全損傷，需手術吻合。 神經軸突完全斷裂，但鞘膜完整，多因神經受輕度牽拉傷所致，不需手術處理。 神經軸突和鞘膜完整，電反應正常，神經功能傳導障礙，有感覺減退，肌肉癱瘓，但營養正常，多因神經受壓或挫傷引起，大多可以恢復。如骨折壓迫神經，需復位或手術解除神經壓迫。周圍神經損傷1968年初Sunderland根據神經損傷的不同程度將其分為5度。一度：僅神經傳導功能喪失，無解剖學損傷。二度：軸索斷裂但神經鞘無斷裂。三度：軸索和神經鞘均斷裂。四度：神經束斷裂。五度：神經橫斷傷。周圍神經損傷（三）臨床表現 神經損傷后，損傷平面以遠的支配區及相應的肌群運動功能呈現不同程度的喪失。其程度取決于神經損傷

3、的程度和類型。所支配的肌組織呈現弛緩性癱瘓。 神經損傷后，在其支配區內出現不同程度的感覺障礙，包括痛覺、觸覺、溫度覺及兩點辨別覺的改變。 神經損傷后，其支配區內出現無汗、血管麻痹，豎毛反應喪失，皮膚變薄、萎縮、干裂、潰瘍，指甲扭曲、干裂，甚至脫落。甚至可出現較為明顯的骨質疏松。 在臂叢神經不全損傷時，支配區肌肉松弛無力，在拮抗肌的作用下，可出現特殊的肢體畸形。周圍神經損傷 當神經損傷時，正常的生理反射消失。但是，要注意只要反射弧的任何部分損傷都可導致反射消失，因此生理反射消失并不能作為神經損傷程度的判斷標準。 神經損失后，可以出現支配區域程度不同的異常疼痛，呈燒灼樣疼痛的程度與損傷程度不成比例

4、。 若為銳器或火器傷及臂叢神經時，可合并致命性的大出血或血氣胸；繼發于鎖骨骨折時，也偶可發生類似情形。周圍神經損傷（四）診斷主要依靠詳細的病史和仔細的臨床體檢。肌電圖、神經傳導速度測定等檢查有助于早期明確診斷。1肌電圖檢查損傷早期（2周內）此項檢查無診斷意義；神經損傷24周后可出現纖顫電位和正相電位，無運動單位電位出現；神經再生后，纖顫電位和正相電位消失，出現少量運動單位電位，最后出現相似的干擾相；若無再生發生，纖顫電位和正相電位也會消失。2神經傳導速度測定神經部分損傷時，傳導速度減慢；完全斷裂時，傳導速度為零。此外，可判斷損傷部位和神經再生情況。臨床意義大于肌電圖。3其他檢查淀粉碘實驗及出汗

5、實驗等均有一定的臨床意義。周圍神經損傷（五）治療影響神經再生和肌肉功能恢復的因素很多，以外傷原因和時間因素的影響最為顯著，故強調早期處理。1.非手術療法 非手術療法的目的是為神經和肢體功能恢復創造條件，傷后和術后均可采用。周圍神經損傷（1）解除骨折端的壓迫骨折引起的神經損傷，多為壓迫性損傷，首先應采用非手術療法，將骨折手法復位外固定，以解除骨折端對神經壓迫，觀察13個月后，如神經未恢復再考慮手術探查。（2）防止癱瘓肌肉過度伸展選用適當夾板保持肌肉在松弛位置。如橈神經癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂可穿丁字鞋等。（3）保持關節活動度預防因肌肉失去平衡而發生的畸形如足下垂可引起馬蹄足或攣縮，雖神經有所

6、恢復，肢體功能也不會滿意。（4）理療、按摩及適當電刺激保持肌肉張力，減輕肌萎縮及纖維化。（5）鍛煉尚存在和恢復中的肌肉，改進肢體功能。（6）保護傷肢使其免受凍傷、燙傷、壓傷及其他損傷。周圍神經損傷（1）周圍神經的修復有3個可供考慮的修復時機。1）一期縫合或在傷后1個月時修復。2）傷后2個月時探查修復。3）傷后3個月時探查修復。但臂叢神經的挫傷和牽拉損傷應觀察更長時間，4個月后如無恢復跡象方考慮探查。（2）神經修復的方法1）神經松解術2）神經吻合術3）神經移植術周圍神經損傷二、護理（一）術前及非手術治療的護理1損傷早期，促進全身健康，保證營養攝人，增強機體抵抗力。2幫助生活上的自理，維持基本生理

7、需要。3有感覺功能障礙者，應注意保護患肢，以免引起燙傷或凍傷。周圍神經損傷4保持患肢溫暖，經常用溫水擦洗肢體，保持清潔，可給予按摩，促進血液循環。固定患肢，使用夾板或石膏將患肢固定于功能位46周，早期固定是防止關節攣縮，晚期固定有利于矯正畸形。（1）正中神經損傷可佩帶對指夾板，預防第一指蹼攣縮，并可提供對指抓握功能。（2）尺神經損傷可佩帶MP關節夾板，預防小指、環指爪形指畸形。（3）橈神經損傷使用腕關節固定夾板，維持腕關節伸直，掌指關節伸直，拇指外展位，預防伸肌過牽，協助手的抓握、放松功能。周圍神經損傷5鼓勵病人主動進行功能鍛煉及被動活動軟癱的肢體，防止肌肉萎縮，關節僵直的發生。6藥物治療的護

8、理常用的藥物有神經營養性藥物（彌可保、神經生長因子制劑、維生素Bl、谷維素等），血管擴張藥（地巴唑、復方丹參等）和某些中藥（復方丹參、銀杏葉制劑），這些藥物對神經功能的恢復有益，但較慢，服藥時間在6個月或更長。7.物理療法早期應用微波短波透熱療法，可以消除炎癥，促進水腫吸收，有利于神經再生，應用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環，緩解疼痛，松解粘連，促進水腫吸收，12次/天。治療時要注意溫度適宜，防止燙傷。恢復期可選用電刺激治療，但應注意強度。周圍神經損傷（二）術后護理術后3周內應加強修復后保護，患肢的固定非常重要，3周至3個月應預防繼發畸形，應加強功能鍛煉，3周至6個月可增加活動范

9、圍，加強肌力練習，2個月至1年內應進行感覺的再訓練。1關心體貼病人，經常巡視病房，妥善固定患肢于功能位，減輕腫脹及疼痛，觀察疼痛部位，程度和性質，消除引起疼痛的誘因，教會病人放松療法及心理暗示療法，執行操作過程動作輕柔，以免加重病人疼痛，必要時遵醫囑給予鎮靜劑和鎮痛劑。2病情觀察隨時觀察肢體感覺是否麻木，刺痛或發冷，有無垂腕、垂足現象，皮膚溫度，顏色的改變，觀察神經功能恢復情況。周圍神經損傷3患肢的固定保持修復后的神經處于無張力狀態，臂叢神經松解減壓術患肢固定3天，神經移植術后固定3周，神經修復術后固定6周，均應固定于神經松弛位，臂叢神經根撕脫傷神經移植術后需行頭頸胸石膏固定。正中神經損傷術后

10、將腕關節固定于掌屈30，拇掌側外展位；橈神經損傷行功能重建術后，行上肢石膏固定，保持前臂旋前、腕、拇指和手指背伸位；尺神經損傷術后固定腕關節掌屈30，掌指關節屈曲位及指間關節伸直位；腓總神經損傷用石膏將膝關節固定于屈曲位。4向病人介紹神經損傷的修復機制，告訴病人神經損傷恢復的緩慢性，需較長時間，鼓勵樹立戰勝疾病信心，要積極配合治療。5控制感染，合理使用抗生素，現配現用，注意配伍禁忌，合理安排用藥時間和順序，控制藥物濃度及滴速，防止靜脈炎，注意藥物療效及副作用，定期復查肝功能。周圍神經損傷6功能鍛煉在解除石膏固定后進行功能鍛煉，練習要循序漸進，不可操之過急，以免縫合的神經斷裂。7感覺再訓練（1）

11、早期訓練 當患者對固定物體接觸有感覺，應進行慢速適應性感覺的訓練，即對固定的觸覺或壓力的反應，如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后再閉眼練習。之后進行快速適應性感覺纖維的訓練，即對移動物體的反應，讓病人先在直視下，以后在閉眼時接觸識別移動的物體。（2）后期訓練在直視下或閉眼時觸摸各種形狀、大小的物體，如硬偉、紐扣、絨布、手表等常用物品，使患者能區分物品的大小、形狀、重量、質地等，一般患者在訓練45天后感覺功能就有所改善，原來沒有兩點辨別能力的病人，在26周內可獲正常功能。周圍神經損傷（3）肌力訓練肌肉重新獲得神經支配，有了收縮能力，即開始肌力訓練。早期進行被動運動，鼓勵病人用健康的部位幫

12、助患處運動，增加關節活動度，防止肌肉攣縮，保持肌肉的生理長度和肌張力，改善局部血液循環，被動運動應注意：只在無痛范圍內進行；在關節正?；顒臃秶鷥冗M行，不能過度牽拉麻痹肌肉；運動速度要慢；神經和肌腱縫合術后，要在充分固定后進行。當肌力達23到級時，應進行肌力運動和抗阻運動，可以捏皮球增強拇指或其他指的屈曲、內收及對掌肌力，挑橡皮筋網增強拇指或其他指的伸、屈及外展肌力，練習用力要大，每次動作持續34秒，重復1020次，引起局部疲勞感覺即可，每日訓練12次。功能鍛煉時應注意訓練強度應適合病人的功能水平，病人安置在舒適的位置，被運動的關節肌肉充分放松。周圍神經損傷8并發癥的觀察和護理（1)吻合處斷裂

13、周圍神經損傷修復縫合后，關節活動引起吻合處斷裂術后持續固定3周，3周時神經再生業已開始，吻合部位的力學強度已有所提高，應向病人做好解釋工作，積極配合治療。（2）疼痛綜合征 臂叢神經根撕裂傷可產生燒灼樣疼痛或感覺異常，這是傳人神經阻滯引起的中樞痛。肢體損傷后早期可發生軟組織炎癥，如關節炎、肌腱炎和肌炎。損傷部位可發生痛性神經瘤和卡壓綜合征，引起劇裂的疼痛。做好心理護理。早期可用麻醉或非麻醉止痛劑，同時可加用抗抑郁藥，對嚴重的頑固性灼性神經痛應考慮作局部經皮交感神經阻滯。周圍神經損傷三、健康教育（一）向病人強調保持石膏拖有效固定的作用和意義，保證修復后神經處于無張力狀態，囑病人不要隨意取下或拆除外固定，避免縫合的神經在愈合前發生再斷裂。（二）向病人說明神經恢復需較長時間，應對治療有信心。（三）對于手部感覺喪失的病人進行安全教育1.避免接觸熱、冷和銳器物品。2避免使用小把柄的工具。3抓握物品不宜過度用力。4使用工具的部分經常更換、預防某一部位的皮膚有過多的壓力。5經常檢查手部皮膚有無受壓征象。周圍神經損傷（四）出院指導 周圍神經損傷的病人很難做到從發病到完全康復都住院治療，出院后繼續康復訓練尤為重要。1.有條件的病人可以每日或隔日來醫院理療，以后可以每周來復查一次，如病情加