法醫學案例討論之醫療糾紛

1、13急診第一小組醫療糾紛是指發生在醫療衛生、預防保健、醫學美容等具有合法資質的醫療企事業法人或機構中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認識認識不同不同、相互爭執、各執己見的情形。醫療事故指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規等，因過失過失造成患者人身傷害人身傷害的事故醫療事故分級標準（試行）已于2002年7月19日經衛生部部務會討論通過，現予發布，自2002年9月1日起施行。 系指造

2、成患者死亡患者死亡、重度殘疾重度殘疾。一級甲等一級甲等 死亡死亡一級乙等一級乙等 重要器官缺失器官缺失或功能完全喪失功能完全喪失，其他器官不能代償不能代償，存在特殊醫療依賴，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的：1.植物人狀態；2.極重度智能障礙；3.臨床判定不能恢復的昏迷；4.臨床判定自主呼吸功能完全喪失，不能恢復，靠呼吸機維持；5.四肢癱，肌力0級，臨床判定不能恢復。系指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙嚴重功能障礙.二級甲等二級甲等 器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫療依賴，或生活大部分不能自理。例如雙側有功能腎臟缺失或孤立有功能腎缺失，用透析替

3、代治療.二級乙等二級乙等 存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫療依賴，或生活大部分不能自理。例如重度智能障礙.二級丙等二級丙等 存在器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫療依賴，或生活部分不能自理。例如全胃缺失.二級丁等二級丁等 存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在一般醫療依賴，生活能自理。例如面部中度毀容或全身瘢痕面積大于70%.三級甲等三級甲等 存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫療依賴，生活能自理。例如面部輕度毀容三級乙等三級乙等 器官大部分缺損或畸形，有中度功

4、能障礙，可能存在一般醫療依賴，生活能自理。例如頭皮、眉毛完全缺損三級丙等三級丙等 器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫療依賴，生活能自理。例如全身瘢痕面積5059%三級丁等三級丁等 器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理。例如發聲及言語困難三級戊等三級戊等 器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫療依賴，生活能自理。例如發聲或言語不暢系指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙一般功能障礙系指造成患者明顯人身損害的其他后果明顯人身損害的其他后果的醫療事故。例如造成患者下列情形之一的：1.雙側輕度不完全性面癱，無功能障礙；2.面部輕度色素沉著或脫失；3.

5、一側眼瞼有明顯缺損或外翻；4.拔除健康恒牙；5.器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內窺鏡下取出；6.口周及顏面軟組織輕度損傷；7.非解剖變異等因素，拔除上頜后牙時牙根或異物進入上頜竇需手術取出；8.組織、器官輕度損傷，行修補術后無功能障礙；9.一拇指末節1/2缺損；10.一手除拇指、食指外，有兩指近側指間關節無功能；11.一足拇趾末節缺失；12.軟組織內異物滯留；13.體腔遺留異物已包裹，無需手術取出，無功能障礙；14.局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%；15.剖宮產術引起胎兒損傷；16.產后胎盤殘留引起大出血，無其他并發癥. 醫療事故技術鑒定，是指由醫學會組

6、織相關臨床醫學、藥學和法醫學專家組成的專家組，運用醫學、法醫學等科學知識和技術，對醫患雙方爭議的對醫患雙方爭議的醫療行為是否構成醫療事故進行分析和判斷醫療行為是否構成醫療事故進行分析和判斷，并提供鑒定意見的活動。一 由衛生行政部門在解決醫療事故爭議中，對需要進行醫療事故技術鑒定的，交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。二 醫患雙方共同委托負責醫學會組織鑒定。醫療損害是指因醫療機構及其醫務人員的故意或過失（即醫療過錯），而對就醫患者造成身體上或精神上的損害結果。第五十四條第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。第五十五條第五十五條 醫務

7、人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。第五十七條第五十七條 醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。第五十八條第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十九條第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成

8、患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。第六十條第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫療水平難以診療。前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。 第六十一條第六十一條 醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理

9、記錄、醫療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。第六十二條第六十二條 醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。第六十三條第六十三條 醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。第六十四條第六十四條 醫療機構及其醫務人員的合法權益受法律保護。干擾醫療秩序，妨害醫務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。（1）是否違反現行衛生法律、法規。（2）是否違反醫療風險注意義務和注意標準。（3）是否盡到“告知義務”及獲得患者的“知情同意”醫療損害后果是指在診療、護理過程中，由于醫師的

10、過錯行為導致患者死亡、殘疾、組織器官損傷及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形。（1）死亡：由于醫師的過錯行為導致患者死亡，使患者喪失生命權。（2）殘疾或功能障礙：由于醫師的過錯行為導致患者的身體權、健康權受到侵害。（3）其他損害：除了上面討論的損害后果外還應該包括由于醫務人員的醫療過失行為致使患者原有病情加重或病程延長，而這種病情加重或病程延長在患者得到適當診療的情況下，或醫務人員不發生醫療過失行為的情況下是不會發生的。（一）死亡患者的死亡完全由醫務人員的醫療過失行為造成患者的死亡主要由醫務人員的醫療過失行為造成患者的死亡主要是疾病本身危重，醫療人員雖存在醫療過失行為，但不是造成患者死亡的主要

11、原因。（二）殘疾或功能障礙殘疾或功能障礙完全由醫務人員的醫療過失行為造成殘疾或功能障礙主要由醫務人員的醫療過失行為造成殘疾或功能障礙主要是由患者病情決定，而醫療過失只是加重殘疾或功能障礙程度（1）醫療行為直接導致不良后果:該種情形意味著醫療行為對造成患者的人身損害具有100%的原因。（2）主要由醫療行為導致的不良后果:該種情形意味著醫療行為對造成患者的人身損害具體75%的原因。（3）醫療行為與其他原因共同導致:這種情形意味著醫療行為與其他原因共同導致患者損害的出現，而任何一個因素單獨存在時都不會出現這種不良后果。（4）醫療行為屬于誘發因素:這種情形意味著患者自身疾病或其他原因是造成死亡或功能障

12、礙的主要因素，而醫療過錯只是誘發因素或促發因素。（5）不良后果與醫療過錯沒有關系:這意味著作為外因的醫療機構或醫務人員的過錯行為對于造成受害人損害沒有任何原因力。醫療相關的犯罪醫療事故罪非法行醫罪中華人民共和國刑法第三百三十五條、醫療事故罪、醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。現實中醫務人員被認定犯有醫療事故罪，并因此而判刑的人極少。醫療事故罪，提請刑事訴訟時，一般由人民檢察院自行偵查，直接向人民法院起訴；或由衛生行政部門向人民檢察院移送；或者由醫療事故受害人及其家屬、社會團體向人民檢察院舉報。醫療事故罪的意外屬性，決定了對其刑事處

13、罰通常較輕。如果醫務人員利用職務之便故意犯罪，如投毒、殺人、傷害等，則屬于刑事犯罪范疇，不再是醫療事故。第三百三十六條 【非法行醫罪；非法進行節育手術罪】未取得醫生執業資格的人非法行醫，情節嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。未取得醫生執業資格的人擅自為他人進行節育復通手術、假節育手術、終止妊娠手術或者摘取宮內節育器，情節嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的

14、，處十年以上有期徒刑，并處罰金。 11月13日，81歲女性患者丘某，因反復“左側腹痛1月余，加重1周”入住某醫院。11月28日，行左鎖骨上淋巴活檢提示：彌漫大B細胞性淋巴瘤，高度惡性。后患者病情逐漸加重，出現消化道出血、肺部感染，予對癥、支 持治療。12月30日，患者出現雙下肢浮腫、少尿等腎功能衰竭癥狀。12月31日下午2時30分，值班護士錯將臨床的“鈴蘭欣”當作“新福欣”加入病人的補液中，約20分鐘后被家屬發現而報告護士撤換藥物。次年1月2日，患者呈淺昏迷狀態，1月3日呈深昏迷狀態，1月5日凌晨4時20分，被宣告臨床死亡。死亡診斷為彌漫性大B型惡性淋巴瘤，并粘連性腸梗阻、多臟器衰竭。醫學會鑒

15、定分析意見稱：醫院違反衛生部制定的醫院工作制度第二十八條第一款第二項規定，錯將“鈴蘭欣”當作“新福欣”加入病人的補液中，而且在病歷中未做如實記錄。患者出現腎功能損害是惡性淋巴瘤的自然發展結果，與使用“丁胺卡那霉素”無關(“丁卡”每天超過1.5g，療程超過10天者，易引起腎功能損害)。患者被錯用“鈴蘭欣”后并未出現過敏反應的癥狀與體征。醫方過失與患者的死亡無因果關系。結論：本病例不屬于醫療事故，醫方無責任。焦點問題：焦點問題： 1、 醫院對丘某適用藥物方面是否存在醫療過錯，如果有過錯，是否對丘某產生了損害結果。 2、 若醫院應承擔責任，那么應承擔多大的責任？ 3、 醫學會鑒定分析意見認為本病例不

16、屬于醫療事故，醫院是否還應承擔責任？1、在本案中，醫院在使用“丁胺卡那霉素”方面，違反診療常規，未盡必要、謹慎的注意義務。所謂的“注意義務”就是應該這么做卻沒這么做，不該這么做，又這么做了。“鈴蘭欣”為對青霉素類抗生素過敏者禁用藥物，在丘某的住院病歷首頁、護理病歷首頁都均記載丘某的過敏藥物包括青霉素，醫院錯將臨床的“鈴蘭欣”當“新福欣”輸入，違反了醫院工作制度，客觀上可能加重腎功能損害、加速病情的惡化程度。因此，醫院在診療活動中違反了注意義務，錯用了藥物，存在過錯，且由于患者丘某已經死亡，產生了損害結果。 2、通過上述分析，我們認為醫院存在過錯，且對丘某產生了損害后果，那么接著就涉及到了醫院應

17、承擔多大責任的問題。我認為丘某為高齡惡性腫瘤晚期患者，其自身疾病的自然轉歸是其死亡的主要因素，醫院的醫療過失為丘某死亡的次要因素。因此醫院在本次醫療糾紛中承擔次要責任，醫院承擔因自己的過錯而擴大的醫療費用。醫院承擔因其醫療過失致丘某的病情加重而產生或擴大的醫療費損失、陪護費損失和喪葬費損失的30%。且由于醫院的過錯客觀上導致了患者的提前去世，病人家屬主觀心理接受不了這一事實，故還需賠償病人家屬相應程度的精神損害撫慰金。3、醫學上是必然因果關系說，只有當行為人的行為與損害結果之間具有內在的、本質的、必然的聯系時，才能認定行為與結果之間具有因果關系。而在法學上則采取相關因果關系說，“一個可能性的判

18、斷過程”，如果可能性的判斷顯示A很有可能導致B的發生，而在存在A的情況下確實有B的發生，那么人們會比較有理由相信A就是導致B發生的原因。在本案中，錯輸藥品很有可能導致患者的死亡，在醫院錯將“鈴蘭欣”當“新福欣”輸入病人體內之后，確實出現了丘某死亡的損害結果，我們就有理由相信醫院的過失導致了患者的加速死亡。中華人民共和國民事訴訟法第63條、64條規定，“醫療事故鑒定結論不是定案的當然依據。是否采信醫療事故鑒定結論，需要法官對其三性，即合法性、客觀性和關聯性，進行嚴格審查。鑒定結論為證據的一種，必須查證屬實，必須經過庭審質證，才能作為認定事實的根據。”對于鑒定機構認為不構成醫療事故，但經審理能夠認定醫療機構確實存在民事過錯、符合民事侵權構成要件的，人民法院應當根據民法通則第106條第2款等法律關于過錯責任的規定，確定醫療機構應當承擔的民事責任。因此，在本案中，雖然醫學會不認為醫院存在過錯，但經過分析，我們認為醫院在此次診療活動中存在過錯，雖然丘某疾病的自然轉歸是其死亡的直接原因，但醫院違反注意義務，應該承擔相應的民事責任。1.醫院未經過患者同意，切除患者脾臟是否存在過錯。2.患者在醫院就診過程中造成新的創傷（肋骨骨折），醫院是否存在過錯。中華人民共和國執業醫師法第二十四條 對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治