第一醫院電子病歷書寫基本規范

1、管理規范示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-465編號：_第一醫院電子病歷書寫基本規范審核：_時間：_單位：_第一醫院電子病歷書寫基本規范用戶指南：該管理規范資料適用于管理中，為使規則公開化，讓所有人保持集體的協調，維護集體的利益，從而充分發揮團體的力量，實現管理有法可依，內部運行有規則保障。可通過修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。第一醫院電子病歷書寫基本規范一、病歷首頁：（一）、楣欄：均不得空項。1、年齡：寫明實際年齡，成人以“周歲”、一歲以內以“月”、一月以內以“天”計單位。不能寫“成”或“兒”不能只寫數字不寫單位。2、民族：寫明患者

2、民族成份，對電腦默認內容“漢”，根據情況看是否需要修改。3、婚姻：應寫未婚、已婚、離婚、再婚、已婚喪偶。4、職業：應寫明具體職業工種，如：醫生、教師、農民、煤礦工人等，不能籠統的填寫成工人或其他職業，小兒可寫“無”或“學生”，所以對電腦默認的內容“其他職業”要進行修改。5、工作單位及地址：指就診時患者的工作單位和地址，無工作單位者，應填寫“無”，不能畫“/”不能空項，不能填寫“地址不詳”，無法采集的應標明原因。6、戶口地址：按戶口所在地填寫，應確實可靠，按：“××市（縣）、××鎮（辦事處）、××行政村（居委會）、××

3、;自然村（××街道××號）”的格式完整填寫，不能籠統寫成如“火車站”“趙橋”“人民南路”等不確切地址，不能畫“/”，不能寫“不詳”，如無法采集應標明原因。7、出生地：應寫明省、市（縣）別，例如“皖、z”，不能簡寫成“亳”“渦”等。8、各項內容應規范填寫，不能用“同上”代替相同內容。9、電話號碼、身份證號碼，應如實填寫，如無電話號碼、無身份證號碼或無法采集，應寫“無”或“無法采集”。10、術前診斷及術后診斷應填寫規范的中文診斷名稱，不能寫代碼。11、藥物過敏者，應用紅筆注明過敏藥物名稱。（二）、科主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、質控醫師等各級醫師簽名

4、必須是本人親自簽名，別人不能代簽；簽名表示該醫師對此病歷已認真閱讀和修改，病歷出現質量問題將逐級追究責任。（三）、死亡病例，其最后一次搶救記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄應加蓋相應紅色印章并用紅筆簽字，其病歷封面一律用紅筆簽字并加蓋“死亡病歷”印章。（四）、門（急）診診斷、初步診斷、入院診斷、補充診斷要按順序填寫，不能漏填，并均要如實準確填寫轉歸如”痊愈”或好轉”等。（五）、傳染病報告三種結果；已報、未報、無。二、入院錄1、楣欄部分病人基本信息應詳細填寫，與病歷封面填寫要求相同，HBV不能漏填。2、病史敘述者，如不是患者本人，應寫明陳述者與患者的關系，對陳述的內容不作是否可靠的說明。3、如是代

5、主訴應記錄為“代主訴”或“主訴（代）”，不能寫成“代：主訴：”或“主訴：代：”或其他形式。4、在既往史中藥物過敏者，應寫明過敏藥物名稱。5、輔助檢查系指患者入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果，應寫明檢查日期、檢查的醫療機構。6、在體檢中，應如實記錄檢查情況，不能憑主觀臆造，如有四肢外傷時，在“脊柱四肢欄”中，可記錄為“四肢情況見專科檢查”，凡外傷均應檢查并記錄是否損傷血管、神經、肌腱，以及功能狀況。7、專科檢查應以本科疾病為中心，緊緊圍繞專科情況進行描述，突出專科情況，并記錄必要的陰性鑒別癥狀。8、入院錄必須在患者入院后24小時內完成，并打印，病歷書寫醫師簽名后放入病歷夾。為了防止醫療

6、糾紛，在入院錄首頁的家族史下加入“以上病史記錄與我陳述內容一致。陳述者簽名-”等內容， 并讓病史陳述者簽字。9、診斷名稱應確切規范，分清主次，按順序排列。10、初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側，由病歷書寫者簽名。11、入院診斷，應由主治醫師在48小時內首次查房后確定，并簽名及注明日期。12、補充診斷、漏診應由上級醫師及時補記，并簽名、標明補記日期。三、病程記錄。1首次病程記錄：經治或值班醫師應于患者入院8小時內完成。首次病程錄的內容，包括五要素：（1）病例特點；（2）初步診斷；（3）診斷依據；（4）鑒別診斷；（5）治療計劃和處理措施；不能復制入院錄的部分內容作為首次病程記錄。在首次病程記錄中，

7、要能體現書寫者對本疾病的認知能力和臨床思辨能力，體現書寫者的扎實基本功 、知識視野以及學科發展的知曉程度，所以能否寫好首次病程錄可以反映出一個醫生的綜合水平。2、門急診外傷病人清創縫合后，應在門診病歷中詳細記錄受傷經過、檢查情況、清創縫合過程和清創時所看到的損傷情況。患者入院后應在病歷入院錄和首次病程錄中摘錄清創縫合記錄。3如患者入院時是急診搶救患者，一入院即采取搶救治療措施，其搶救記錄應放在首次病程錄之后，在6小時內據實補記，標明搶救完成時間及補記時間。4入院后前三天、手術后前三天應每天記病程記錄，并寫明是入院后或手術后第幾天。5病重患者，至少兩天記一次病程記錄，病危患者應根據病程變化隨時書

8、寫病程記錄。6凡屬病危患者均需有搶救記錄，如患者有嚴重威脅病人生命安全的因素但不需要立即采取搶救措施者要在搶救記錄中寫明該病存在的危險因素、搶救預案以及是否向患者親屬告知等內容。7對診斷不明確或搶救治療效果不佳的疑難危重患者，要有疑難危重病歷討論記錄。8在下列情況時需及時記錄：患者的自覺癥狀、心理狀態、情緒變化、睡眠、飲食等，新癥狀、體征出現、變化及并發癥的發生等；病情分析、進一步診療意見及患者的病情討論；各種檢查結果分析及判斷、各種操作的過程、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由；各科會診、院領導的意見及執行情況、與家屬及有關人員的談話內容及反應 ；新診斷的確定或原診斷的修改，并說明依

9、據和鑒別診斷；向患者家屬交代重要事項或診療建議，應及時記錄，并讓患者家屬簽字，可以專門用一張紙寫明交代事項或診療建議后， 讓病人家屬簽字，也可以在病程記錄下面直接簽字。9. 新入院病人應于72小時內完成三級查房，應在記錄日期和時間后用紅墨水或印章注明哪一級醫師查房。10. 科主任每周應至少一次總查房，查房記錄應著重記錄查房中詢問病史、體檢時發現新的病史、癥狀和體征、診斷及診斷依據、鑒別診斷、對病情的分析，以及下一步處理意見，要能體現本學科的國內外新進展。11. 下級醫師如實記錄上級醫師的查房情況和處理意見。不允許書寫上級醫師“同意診斷、治療”等無實質內容的記錄。上級醫師的查房記錄必須由查房醫師

10、本人審閱簽名。12、上級醫生應及時查閱、修改、補充下級醫師的病程記錄，做到及時、準確、客觀、真實、完整，不準復制病歷和病程記錄。13、特殊診療記錄（如胸穿、骨穿等）書寫時不需要另列一頁，首先注明書寫記錄日期、時間，同行適中位置用紅墨水筆標明特殊診療項目名稱。14、手術病歷術前小結在記錄時間同行適中位置用紅墨水筆標明“術前小結”。15.、手術病歷術后病程記錄在記錄時間同行適中位置用紅墨水筆標明“術后病程記錄”。對局麻手術無需麻醉記錄單，但應在手術記錄中注明。16、 接診醫師發現患者病情危重應立即進行，同時向上級醫師報告，各級醫務人員不得以任何理由拒絕急救處置；搶救工作由主治醫師資格或以上人員主持

11、，搶救無效患者死亡的，病人死亡應有兩人以上共同認定，其最后一次搶救記錄中要用紅墨水筆注明“搶救記錄”并用紅墨水筆簽名。17、輸血病人（包括術中輸血），值班（手術）醫生應將輸血指征、輸血類型、用血量、輸血時間、輸血結束時間、有無輸血反應等。若有輸血反應者，所采取的處置措施及結果等，應及時記錄在病程錄中。18、出院當天應記一次病程記錄，記錄患者出院時的簡要情況、治療結果、出院醫囑等有關情況 ；19、出院當日及時完成出院小結。20、注意醫療文書與護理文書記錄的一致性，避免出現記錄內容不一致或矛盾的現象。四、知情同意：1、要科學、客觀詳細列舉各種治療利弊風險、并發癥，內容嚴謹，符合邏輯，重點突出，通俗

12、易懂，并強調“在醫務人員認真履行工作職責、周密防范措施及合理的注意義務的情況下，由于當今醫學科學發展和技術水平的限制以及個體差異仍有可能發生其他不可預知的風險和難以防范的意外情況”的告知內容，做到充分告知和患者知情同意（危及患者生命的特殊情況時除外），患者家屬簽署“理解并同意，對出現的風險、并發癥由患者自愿承擔，如有異議通過法律正常途徑解決，不與院方和醫生反鬧”意見，注意不能忘記患者家屬簽名及談話醫師簽字，填寫不能漏項，無內容者填“無”，各科根據本科疾病特點、病人的具體情況書寫針對不同疾病、不同病人的知情同意書。2、病人自動出院或放棄治療時，應告知患方治療措施的必要性、自動出院或放棄治療存在的

13、危害和可能發生的不良后果，如患方堅持自動出院或放棄治療，后果必須患者及其家屬自己承擔等書面內容，并讓患者家屬簽字。五、醫囑：1、醫囑開出后不能涂改，若要取消，應用紅筆寫上“取消”兩字覆蓋整個醫囑，再簽上全名及時間。2、床位主管醫生對打印出的每頁醫囑審閱無誤后簽字。3、注射抗生素或其他藥物需作皮內試驗者，醫師應寫明“皮試”兩字，不能用“AST”代替。4、各種檢查項目均應在醫囑中書寫，病程錄中應記錄，做到醫囑、檢查單、病程記錄三者相一致。5、陪護問題：凡一級陪護患者、兒科患者、意識障礙者、創傷患者及精神病患者，需有陪護醫囑并在病程錄中或知情同意書中寫明陪伴要求以及陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話；二級護理也可設陪護。六、出院記錄1、要求：（1）出院記錄，由經治醫師在患者出院時完成，主治醫師或以上人員審簽。（2）出院記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、入院診斷、入院情況、診療經過（包括手術方式、主要藥物使用情況、特殊檢查治療等）、出院情況、出院醫囑及注意事項、醫師簽名等。（3）寫出院診斷