護理查房：多發性肋骨骨折

多發性肋骨骨折,護理查房記錄,1.病史介紹2.護理體檢3.輔助檢查、實驗室檢查4.社會心理史及既往史5.治療、護理經過6.護理風險評估7.護理問題及護理措施8.擬提問題9.相關知識,2017/11/3,1.病史介紹（1）,現病史：患者，譚文忠，男性，63歲，因外傷后致胸痛1 月余，于7月30日門診以“多發肋骨骨折”收住院詳細經過：患者1月前不慎從2樓（高約3米）處跌下，左側 胸部撞傷，傷后胸痛難忍，呼吸困難，伴有下肢 自主活動障礙，并出現咳嗽、咳痰。治療史：當地醫院保守治療，具體治療不祥。 5日后診治就診于西京醫院，診斷骨盆骨折，給與 骨盆外固定術。現主要問題：術后1周患者自感胸悶氣短，復查胸片示：左 側多發肋骨骨折，患者為明確診治來我院，,2017/11/3,病史介紹（2）7-30 18:10,入院診斷：（1）閉合性胸部損傷 （4）肺不張（左下） （2）多發多段肋骨骨折 （5）骨盆骨折術后 （3）左側血胸 治療經過：患者胸悶、氣短，給予面罩吸氧4L/分。 胸部CT示：雙側胸膜腔積液，給予胸部閉式引流 術，引流出淡紅色胸腔積液約800ml，緩解左肺 壓迫性不張 胸部CT提示：雙肺炎癥，留取痰培養，胸水培養 給予頭孢甲肟2g,2/日靜滴預防感染,給予補液 加強營養，囑患者咳嗽、咳痰。,，,2017/11/3,病史介紹（3）,左側胸腔閉式引流管通暢，引出淡血性液體450ml，胸悶 、氣短較昨日有所好轉，繼續給予“頭孢甲肟2g 2/日,靜滴。 預防感染，給予補液加強應營養，矚患者適度床上活動，預防肺栓塞，翻身預防褥瘡。囑患者咳嗽、咳痰。,7-31 10:15,2017/11/3,病史介紹（4）,復查胸部CT：左肺較前有所復張，左側胸腔積液較前減少肝炎系列回報：乙型肝炎病毒DNA 4.720E02肝腎功回報：總膽紅素24.2umol/L， 直接膽紅素10.0umol/L，間接膽紅素14.2umol/L 給予保肝治療，請感染科會診。患者食納稍差，繼續補液加強營養，囑患者適度床上活動 四肢，預防下肢深靜脈血栓形成，囑患者家屬每日給予翻身 預防褥瘡。囑患者咳嗽咳痰。,8-3 9:25,2017/11/3,病史介紹（5）,感染科醫師會診，考慮:1.胸骨外傷； 2.慢性乙型肝炎病毒攜帶者建議：繼續我科治療，每4-6周感染科門診復查。,8-4 11:00,2017/11/3,病史介紹（6）,8-5 19:45患者發熱，最高體溫38.2，給予物理降溫，降至37.2 8-6 07:45 體溫為37左側胸引管引流通暢，引出淡紅色胸液約30ml.胸水培養回報：銅綠假單胞菌和鮑曼、溶血不動桿菌，均對哌拉西林他唑巴坦敏感。給予哌拉西林他唑巴坦2.5g,2/日抗感染。每日嚴密監測患者體溫，繼續補液加強營養，囑患者適度床上活動四肢，預防下肢深靜脈血栓。,2017/11/3,2、護理體檢,生命體征:T：36.8，H20次/分，P96次/分,BP 120/75mmHg體格檢查：胸廓不對稱，左胸壁稍塌陷. 左呼吸動度減弱,左語顫減弱；左胸部可觸及皮 下氣腫. 左胸部觸痛明顯，左側胸壁青紫腫脹； 左肺叩診呈濁音；左肺呼吸音減低，未聞及干濕 羅音； 腹軟，全腹無壓痛、反跳痛肝脾肋下均未觸及。雙側髂前上棘各見骨盆外固定架2支，各關節連接牢固，其他關節活動自如，雙下肢無水腫。,2017/11/3,3、輔助檢查及實驗室檢查,胸片示：左側多發肋骨骨折胸部CT:雙側胸膜腔積液，左肺壓迫性部分不張，右肺下 葉及左肺下葉高度密影，考慮炎癥，右側第2肋 骨，左側2-12肋骨及左側肩胛骨骨折。生化示：凝血系列D-D 1.805ug/ml,FDP 9.47 肝炎系列：HBsAg1055.00COI Anti-HBe0.01COI Anti-HBc 0.00COI 乙型肝炎病毒DNA 4.720E02,2017/11/3,4、社會心理史及既往史,患者，男性，63歲，農民。陜西省石泉縣人。性格隨和，家庭和睦。否認“冠心病、糖尿病、高血壓”等慢性疾病史，否認出血性疾病史，否認藥物過敏史、食物過敏史，否認輸血及中毒史，否認成癮藥物服用史，預防接種按當地規定進行,2017/11/3,5、治療及護理經過,治療：經完善各項檢查，采取胸腔閉式引流術，醫囑予吸 氧、負壓吸引；給予頭孢甲肟、小牛血清去蛋白注 射液等藥物治療. 護理:1、吸氧，嚴密病情觀察。 2、引流管的護理，負壓吸引。 3、疼痛護理 4、做好各種基礎護理，預防壓瘡。 5、飲食護理 6、正確執行醫囑 7、心理護理 8、健康宣教、預防下肢靜脈血栓及感染。,2017/11/3,6、護理風險評估：,1、自理能力5分（010） 患者因骨盆固定限制活動持續臥床，生活部分自理。2、墜床跌倒風險3分（007） 囑家屬24小時陪護，床頭安全警示，使用床欄，班班交接。3、壓瘡風險評估13分（023），中度危險 使用適宜敷料，協助患者床上活動、翻身，及時更換被服。4、導管滑脫風險6分（022） 患者溝通能力差，外出檢查夾閉胸引管并妥善固定。5、疼痛評估盆骨固定處、左上肢、胸部,2017/11/3,7、護理問題,焦慮、恐懼 與擔心預后、不了解特殊治療和檢查有關,疼痛 與骨折、胸部損傷有關,氣體交換受損 與胸部疼痛，咳嗽無力，不能自行咳痰有關,2017/11/3,7、護理問題,知識缺乏,體溫過高 與細菌引起肺部感染有關,生活自理缺陷,潛在并發癥壓瘡：與長期臥床、制動有關。,2017/11/3,P1:護理措施：氣體交換受損,I1、氧氣吸入4L/分，定時監測血氣。I2、病室定時開窗通風、消毒2次/日， 保持室內適宜溫度和濕度，使病人呼吸通暢。I3、協助病人有效咳嗽、排痰，每班協助病人翻身、叩背、促使濃痰排出。I4、給予霧化吸入4次/日I5、使用哌拉西林抗感染， 2次/日（12h一次）。I6、密切觀察,2017/11/3,P1:護理措施：氣體交換受損,評價：病人咳嗽、排痰能力有所提高。,2017/11/3,P2:護理措施：焦慮、恐懼,I1、提供臨床所見成功案例，建立患者恢復的信心。I2、保持病房環境整潔，安靜，床鋪整潔，空氣新鮮，增加患者舒適感。I3、同情病人感受，耐心向病人解釋，盡可能消除相關因素。I4、對病人的合作與進步給予肯定和鼓勵。,2017/11/3,P2:護理措施：焦慮、恐懼,評價：患者焦慮、恐懼心理有所減輕，樹立戰勝疾病信心。,2017/11/3,P3:護理措施：疼痛,I1、指導患者深呼吸及肌肉放松來緩解疼痛。I2、矚病人咳嗽、咳痰時用手按壓胸部，減少胸部壓力，減輕疼痛。I3、觀察記錄病人疼痛性質、部位、程度、起始和持續時間、發作規律、伴隨癥狀和誘發因素。I4、必要時，遵醫囑給予藥物鎮痛治療。,2017/11/3,P3:護理措施：疼痛,評價： 患者疼痛減輕，睡眠良好,2017/11/3,P4:護理措施：體溫過高,I1、 密切監測T： 4次/日，若有異常及時通知醫生。I2、 嚴格無菌操作：及時更換引流瓶，保持胸腔閉式引流通暢，保持胸壁傷口敷料清潔干燥。I3、 協助病人咳嗽咳痰I4、 遵醫囑合理使用降溫藥物和抗菌藥。I5、做好基礎護理，增加患者舒適度。,2017/11/3,P4:護理措施：體溫過高,評價： 患者舒適度增加,2017/11/3,P5:護理措施：生活自理缺陷,I1、必要時協助生活護理，保持清潔舒適。開窗通風，整理床單位。協助患者進食進水。手部清潔，剪指甲。足部清潔擦浴定時翻身及有效咳嗽，協助床上移動。I2、了解病人的生活習慣，盡可能滿足日常生活所需,2017/11/3,P5:護理措施：生活自理缺陷,評價：患者生活已部分自理,2017/11/3,P6:護理措施：知識缺乏,I1、 介紹需要患者及家屬配合的事項。 I2、 指導床上大小便及軸式翻身的方法。 I3、 做好各項術前準備及檢查的目的宣教 I4、 告知可能發生的并發癥及預防措施。 I5、 告知治療方法。,2017/11/3,P6:護理措施：知識缺乏,評價： 患者對疾病相關知識了解，能配合治療,2017/11/3,P7:護理措施：潛在并發癥,潛在并發癥：壓瘡I1、勤翻身：每兩小時翻身一次，骶尾部貼透明輔料I2、勤整理： 床上不能有硬物、渣屑I3、勤更換 ：及時更換潮濕、臟污的衣褲和侵濕的傷口輔料I4、鼓勵攝入充足的營養物質和水分,病情允許鼓勵下床活動,2017/11/3,P7:護理措施：潛在并發癥,評價：患者未出現潛在并發癥。,2017/11/3,8、擬提問題,盆骨骨折的相關知識？乙型肝炎病毒感染的途徑？乙型肝炎病毒的預防措施？,2017/11/3,傳遞軀體重量，支持脊柱，保護盆腔內臟器,以外傷致局部疼痛、腫脹，會陰部、腹股溝部或腰部可出現皮下瘀斑，下肢活動和翻身困難，患側下肢可有短縮畸形為主要表現，發生在包括骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨等部位的骨折 。,骨盆骨折的相關知識,定義：,作用：,2017/11/3,骨盆骨折的相關知識:分類,按骨折位置與數量分類：、骨盆邊緣撕脫性骨折、骶尾骨骨折、骨盆環單處骨折、骨盆環雙處骨折伴骨盆變形,2017/11/3,一.絕大多數有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落和工業意外二.是嚴重全身多發性損傷，易伴有低血壓和休克 三.發現下列專有體征： 1.骨盆擠壓分離試驗陽性 2.肢體長度不對稱會 3.陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體 四.影像學檢查：X光片、CT,骨盆骨折的相關知識:臨床表現,2017/11/3,骨盆骨折的相關知識：并發癥,1. 腹膜后血腫 （常常引起失血性休克和麻痹性腸梗阻）2. 尿道或膀胱損傷 3. 直腸損傷 4. 神經損傷 5.腹腔內臟損傷,2017/11/3,骨盆骨折的相關知識：功能鍛煉,不影響骨盆環完整的骨折第2周開始鍛煉(1)踝泵練習：用力、緩慢、全范圍反復屈伸踝關節(2)股四頭肌(大腿前側肌群)等長練習：在不增加疼痛的前提下盡可能多做，可盡量避免肌肉萎縮，同時促進下肢血液循環(3)腘繩肌(大腿后側肌群)等長練習：在不增加疼痛的前提下盡可能多做，可盡避免量肌肉萎縮，同時促進下肢血液循環.(4)床外股四頭肌肌力練習：將原坐位改為仰臥位。于雙膝下墊枕以使髖微屈，雙小腿懸于床外，踝部以沙袋、皮筋等作為負荷，踢腿至膝伸直位，緩慢落下.(5)同時強化上肢肌力，以維持基本身體素質，為體位轉移和下地扶拐行走等做準備。但必須在床上進行，必須確保練習時骨盆無受力和移動。,2017/11/3,骨盆骨折的相關知識：功能鍛煉,傷后34周必須醫生確定骨折開始愈合后，方可開始練習(1)開始輕柔的髖關節活動度練習：但必須是在床上仰臥進行，同時必須保證輕柔緩慢主動動作。不可勉強進行，更不能由非專業人員幫助暴力推拿。整個練習過程控制在無或微痛范圍內。先練習髖關節屈伸，再練習內外旋，最后練習外展內收。(2)開始直抬腿練習；盡量伸直膝關節后直腿抬高至足跟離床15cm處，保持至力竭為1次，(3)開始后抬腿練習：盡量伸直膝關節后直腿抬高至足尖離床5cm處，保持至力竭為1次，,2017/11/3,乙型肝炎病毒感染的途徑,經血傳播