鏈球菌感染后反應性關節炎診療研究進展2025

鏈球菌感染后反應性關節炎診療研究進展2025A族鏈球菌(GroupAstreptococcus,GAS)又稱為化膿性鏈球菌，是及鏈球菌感染后變態反應性疾病，也可能出現嚴癥和鏈球菌中毒性休克綜合征[1]。反復鏈球菌感染可能引發包括鏈球菌腎小球腎炎[2]、急性風濕熱(acuterheumaticfever,ARF)[3]和風濕性心臟病(rheumaticheartdisease,RHD)等自身免疫性疾病，也可引起鏈球菌感染后反應性關節炎(post-streptococcalreactivearthritis,PSRA)。由于PSRA和ARF均為GAS感染后繼發的疾病，ARF也可出現關節炎表現，且有的PSRA患者出現心瓣膜病變，達到了缺乏PSRA的具體診療指南，常易被忽視或與其他疾病混淆，導致本病診治困難?，F回顧PSRA的臨床特征及診療研究方面的進展，以期為臨床醫PSRA是指近期鏈球菌感染后繼發的不符合ARF診斷標準的單個或多個關節炎，其臨床表現與ARF所導致的關節炎相似，常難以鑒別。但在潛伏期、藥物治療反應性等方面，PSRA具有區別于ARF的臨床特征[4]:(1)相較于ARF的游走性關節炎，PSRA為非游走性；(2)PSRA潛伏期較短，通常在鏈球菌感染后10d內發??；(3)PSRA對阿司匹林治療的反應不佳。近年來，GAS感染在兒童中的發病率仍在增高[5],由其引起的ARF每年約增加40萬例，主要在對GAS治療不足的發展中國家。在美國兒科門診中，出現ARF的患兒十分罕見，而PSRA的發病率約為ARF的2倍[6]。相較于短暫性關節炎，PSRA在兒童中的發病率高，且隨著年齡增長不斷增高，在8~11歲時達到高峰，另一高峰為21～37患兒的平均年齡為8.2歲，男女比例幾乎相等，6例(28.6%)患有單關節炎，4例(19%)患有游走性關節炎，無心臟炎[8]。目前我國對于2臨床表現在PSRA發病前1周左右，通常有鏈球菌感染史，出現感染的前驅癥狀，如突然發熱、咽炎及扁桃體炎等表現。鏈球菌感染后10d內出現關節癥狀，可以表現為單關節型、少關節型或多關節累及下肢關節，如髖關節、膝關節、踝關節等，其余大小關節亦可累及。患兒常出現不對稱的關節疼痛或腫痛，持續時間較長[9],部分可能會經等[11]研究的81例患兒中僅有5例(5.8%)在患PSRA后出現心瓣膜疾病。日本及以色列學者分別對于21例和159例PSRA患兒的研究中，均未見心臟炎癥表現[8,12]。2.2實驗室檢查診斷PSRA的前提為存在GAS感染史，因?？沙霈F急性期反應物，如白細胞、C反應蛋白(C-reactiveprotein,CRP)的水平升高，紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationESR)加快。進行咽拭子培養不僅可以確定存在GAS感染，還可進一步區分是否為GAS致病。但約一半的PSRA患者可能出現咽拭子培養陰性[13]。抗鏈球菌溶血素O(anti-streptolysinO,ASO)升高是存在新近鏈球菌感染更可靠的指標，約在GAS感染后3周左右達峰值，6周時下必要。由于多數GAS會產生脫氧核苷酸酶B,在經皮膚或呼吸道感染機體后1~2周抗脫氧核苷酸酶B(anti-deoxyribonuclease-B,ADB)升高，6~8周達高峰，且ADB不會出現ASO可能出現的假陽性。因此臨床上可通過聯合檢測ASO及ADB,以提高對鏈球菌感染的檢出陽性率[14-16]。3診斷及鑒別診斷PSRA的診斷主要基于其臨床特點及鏈球菌感染史，通過判斷患者關節炎表現、持續時間，阿司匹林或其他非甾體類藥物治療反應性以及過去2周是否存在鏈球菌感染史，輔以實驗室檢查。PSRA的診斷標準包括：(1)(2)存在GAS感染的證據(通常為血清學證據);(3)沒有ARF的其他主要表現；(4)不符合更新后診斷ARF的Jones診斷標準。此外，還需CRP升高或PR間期延長。對于ARF的診斷，需要符合2個主要診斷標準或1個主要診斷標準和2個次要標準的臨床癥狀及證據，并證明之前有過GAS的感染[17]。但臨床上很多PSRA的癥狀符合Jones診斷標準的1條主要標準或2條次要標準，這使得PSRA的診斷變得困難。關節炎表現、引起心臟瓣膜疾病的概率以及實驗室檢查3.1.1多發性關節炎多發性關節炎是ARF最常見但也是特異性較低的一個表現，其引起的關節炎為游走性關節炎，通常在鏈球菌感染后21d左右出現，常累及大關節[18],較少累及中軸關節及小關節，表現為關節紅、腫、熱、痛[19]。研究顯示，ARF的關節炎持續1～5d,呈自限性，不引起關節損害，并在3周左右癥狀就可完全消失[20]。而PSRA為非游走性關節炎，在鏈球菌感染后10d內即可出現，大小關節均可累及。且PSRA通常經歷長期且復發的關節炎，平均持續時間為2個月。此外，在阿司匹林治療方面超過50%的ARF患者可出現心臟炎，其中以心內膜炎最常見也最重要，超聲心動圖在內臨床檢查后，診斷出220例(66.0%)心臟炎，此外還有52例(15.6%)未聞及心臟雜音，但超聲心動圖表現出心瓣膜病變征象的亞臨床心臟炎[22]。2015年，美國心臟協會在修訂Jones診斷ARF等[24]在2015年對69例診斷為PSRA超過1年的患兒進行超聲心動圖檢查，結果顯示患兒實驗室檢查結果方面通常相似。但一項對68例ARF及159例PSRA患高[分別為(92.2±31.1)mm/1h和(106.7±83.5)mg/L],PSRAmm/1h和(22.6±44.1)mg/L],二者ASO水平的差異無統計學意義(P>0.05)[12].3.2染者，分別為0.89和2.60。因此，同時檢測微生物感染后均可引起ReA,主要分為3類：(1)腸道感染后ReA,主繼發ReA最多見；(3)呼吸道感染后ReA:如肺炎衣原體或鏈球菌感染兩者有差異。例如與PSRA多在GAS感染后10d內發病不同的是，ReA對稱性，常累及下肢關節，以少關節型多見。有研究人員對100例ReA患者進行了分析，其中女34例，男66例。結果顯示少關節型關節炎在女性患者及男性患者中所占的比例分別為70%和73%[27]。少數患者antigen-B27,HLA-B27)的表達增加，而PSRA患者中HLA-B27陽性的概率低于10%,這與健康人表達HLA-B27幾乎一致[18,29]。此外，續6周以上不明原因的關節炎均定義為JIA。可根據關節炎特點及其他臨類風濕因子陰性多關節型JIA、銀屑病型JIA、附著點炎癥相關型JIA(enthesitisrelatedJIA,ERA)及未分類型JIA[30]。其中少關節炎型JIA與ERA在累及下肢關節時可與PSRA的表現相似，臨床上需要注意區分：(1)咽拭子培養、血清ASO及ADB的水平升高可以提供GAS感染的證據，有助于PSRA的診斷，且關節炎通常為自限性，不遺留關節損害。(2)ERA除了HLB-27陽性、常有相關家族史等特點外，還可能累及軸關節而表現出背痛，部示出骶骼關節炎征象[31]。其預后相對較差，病程長，超過40%的患者可能發展為強直性脊柱炎[32]。(3)少關節炎型JIA以女童多見，1～3歲為發病高峰。70%～80%的患者抗核抗體陽性，且與并發葡萄膜炎的風險相關，而ESR及CRP的水平通常正?；騼H輕度升高[33-34]。4、治療4.1對癥治療多數報道認為PSRA是自限性疾病，對保守治療有反應且引起嚴重的或永久性關節損傷是非常罕見的。因此對于診斷為首選青霉素或阿莫西林[35],多數患者在治療幾周后癥狀即可緩解。在4.2抗生素預防治療ARF患者存在復發的高風險，而反復發作易繼發RHD或導致已存在的RHD病情加重，因此使用抗生素進行長期預防治療防止GAS再感分必要的。然而，預防性地給予PSRA患者抗生素治療仍然存在爭研究顯示，成人PSRA患者未增加心瓣膜疾病風險，無需進行常素預防性治療[36],或對于PSRA采用不同于ARF的抗生素預防方法 [24]。但也有研究顯示，28例使用抗生素2年進行長期預防治療的患兒僅1例(3.57%)表現為無效——即關節炎復發次數≥2次或持續時間超過7d;而32例未進行預防治療的患兒中有9例無效(28%)。因此長期使用抗生素預防治療或許可降低關節炎復發的次數[37]。少數患兒在PSRA后繼發瓣膜病，盡