孤立性肺部結節的評估和處理

孤立性肺部結節的評估及處理成都市第六人民醫院呼吸內科代平2022-05-10第一頁，共二十五頁。講授內容1、肺部結節定義2、如何發現肺部結節3、肺部結節可能性質4、鑒別良惡性的意義5、如何鑒別肺部結節的良惡性6、肺部結節的處理方法第二頁，共二十五頁。問題門診或住院患者胸部CT報告經常報告見肺部小結節，考慮慢性炎性結節可能性大。如何給患者及家屬解釋？結節性質是什么？

如患者及家屬要求抗感染治療，有指征沒有？

如何進一步做其他處理？抗結核治療、手術還是其他處理(如隨訪觀察)？第三頁，共二十五頁。問題一：肺部孤立性結節定義肺部孤立性結節〔Solitarypulmonarynodule,SPN〕肺部單發、球形、邊界清楚的，直徑≤30mm、周圍完全由充氣的肺組織包繞；不伴有肺不張、肺門腫大和胸腔積液。分類：小結節〔＜1cm〕包括亞厘米結節〔≤8mm〕大結節〔1～3cm〕。包塊〔masses〕直徑〔＞3cm〕支氣管源性可能性大，在明確診斷前原那么上應認為惡性。第四頁，共二十五頁。問題二：如何發現肺部結節?當胸部X平片或胸部CT提示可見性的不明性質的結節時，應首先回憶該病人的既往影像學資料[8]。如果影像學提示不明性質的實質性結節穩定2年以上，那么不需做進一步的診斷檢查。2.3.1.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisvisibleonchestradiographyand/orchestCT,werecommendthatpriorimagingtestsshouldbereviewed(Grade1C).胸片：胸片提示不確定結節建議進一步行胸部CT檢查2.3.3.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisidentifiedbychestradiography,werecommendthatCTofthechestshouldbeperformed(preferablywiththinsectionsthroughthenodule)tohelpcharacterizethenodule(Grade1C).第五頁，共二十五頁。問題三：如何發現肺部結節？胸部CT：尤其是高分辨率CT(highresolutioncomputerizedtomography,HRCT)廣泛應用，肺結節發現率逐年升高。肺科臨床實踐中肺部結節陰影是一個常見的問題，出現頻率:由原來胸片發現的0.2%到現在肺癌低劑量CT篩查研究中的40-60%.OstDE,GouldMK.Decision

making

in

patients

with

pulmonary

nodules.AmJRespirCritCareMed.2022:185(4):363-372.

第六頁，共二十五頁。2025/6/277微浸潤腺癌〔MIA〕〔手術后病理檢查〕50/M發現左上肺結節

第七頁，共二十五頁。2025/6/278手術后活檢原位腺癌〔AIS〕AAH54/F體檢發現右肺結節。

第八頁，共二十五頁。問題四：肺部結節性質？良性腫瘤炎性結節轉移癌原發性肺癌第九頁，共二十五頁。2025/6/2710

邊界是否清楚，周圍有無衛星灶7、邊緣及邊界

本例抗炎治療后消失肺炎性假瘤抗炎治療后第十頁，共二十五頁。問題五:鑒別良惡性意義早期發現惡性病變目前我國每年新發肺癌病例約70萬，英國著名腫瘤學家R.Peto預言：如果我國不及時控制吸煙及空氣污染，到2025年我國每年肺癌將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。防止良性結節患者做不必要的手術第十一頁，共二十五頁。問題六：如何鑒別〔一〕患者的臨床特征：1年齡是惡性結節最重要的危險因素之一，30歲以下患者中惡性SPN非常少見，在70歲以上的患者中比例接近88%，年齡越大，惡性的可能性越大。2吸煙及長期放射性物質、毒物及粉塵〔石棉、鈾〕等接觸史。第十二頁，共二十五頁。問題六：如何鑒別〔二〕3惡性腫瘤病史或肺癌家族史、患者的臨床病癥如咯血、消瘦等均是惡性SPN的危險因素。4有慢阻肺、彌漫性肺纖維化和肺結核病史。如彌漫性肺纖維化患者肺癌的風險增加8.25倍。第十三頁，共二十五頁。如何鑒別肺部結節〔影像學評估)提示結節惡性可能的危險因素可能性小(5%)可能性大(5~65%)高度惡性可能(65%)結節直徑﹤8mm8-20mm﹥20mm年齡﹤40歲40-55歲≥55歲個人史（吸煙，職業）、家族史無吸煙﹤400年.支，或吸煙≥400年.支，戒煙≥15年吸煙≥400年.支；有肺癌家族史；有慢性肺部疾病史結節性質邊緣光滑，中心性鈣化邊緣不廣整，磨玻璃樣邊緣毛刺、分葉，實性結節或混雜性結節第十四頁，共二十五頁。問題七：可用處理方法胸部CT定期隨訪觀察經驗性抗感染治療PET-CT檢查纖維支氣管鏡CT引導下肺穿刺活檢胸腔鏡手術開胸手術第十五頁，共二十五頁。結節直徑mm隨訪時間≤4無隨訪建議，無論有無癌癥危險因素,但應告知患者CT掃描可能的獲益及風險＞4~6無癌癥危險因素12月時隨訪有癌癥危險因素在6-12月時隨訪然后在18月和24月時隨訪＞6~86、12個月時隨訪，然后在18-24個月時隨訪。在3-6個月時隨訪，然后在9-12個月時隨訪；如果無變化，最后1次在24個月時隨訪。2022

版

ACCP

指南實性肺結節的影像學(CT)隨訪第十六頁，共二十五頁。第十七頁，共二十五頁。具體處理方案1-功能影像檢查當評估認為>8mm的實質性結節的惡性概率低〔5%-65%〕時，可進行功能影像檢查，推薦PET-CT，來定義結節的性質。對惡性概率較高〔>65%〕的大于8mm的實質性結節而言，可利用PET-CT進行惡性結節的治療前分期，但不能通過功能影像分析結節特征，此時需要臨床醫生對后續的不同診斷策略的獲益和風險進行權衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。第十八頁，共二十五頁。具體處理方案2-手術診斷直徑大于8mm的實質性結節如果：1.臨床的惡性概率很高〔>65%〕；2.PET-CT提示結節代謝增高或者其他功能影像提示強陽性；3.非手術的活檢結果疑心為惡性；4.病人需要進行明確診斷。手術診斷方法主要推薦是含診斷性楔形切除的胸腔鏡。當切除小的或者深的結節時，可能要考慮進行高級的定位方式或者開胸切除術[15]。第十九頁，共二十五頁。第二十頁，共二十五頁。2022

版

ACCP

指南非實性肺結節的影像學(CT)隨訪結節直徑(mm

隨訪時間

≤5無隨訪建議，無論有無癌癥危險因素。5~8純磨玻璃樣結節每年進行CT掃描，至少3年部分實質（大于50%的磨玻璃）非增強薄層CT，3、12、24個月進行掃描，每年進行CT掃描，至少1-3年當部分實質結節內部的實質部分直徑小于

8mm

時，不推薦行

PET-CT分析病變性質。＞10非實質結節，建議3月重復CT掃描，若結節持續存在，進行

PET-CT檢查、非手術性的活檢和

/或手術切除的后續評估手段。＞15行后續的

PET檢查、非手術性的活檢和

/或手術診斷等檢查第二十一頁，共二十五頁。小結1肺部實性結節大小分界以直徑8mm為分界