關于醫療改革的感想

關于醫療改革的感想

改革開放以后，在“以經濟建設%中心”的大旗下，為努力

發展具有中國特色的醫療衛生事業，中國開始了漫長的醫療衛生

體制改革。公共財政作為政府提供公共產品和服務的基本保障，

在促進醫療衛生事業發展、滿足人民群眾的醫療衛生需求筆方面

發揮著重要的保障作用，如何發揮政府在醫療衛生支出上的職能

作用變得愈加重要。

中國醫療行業的主要問題可以概括為：醫療資源的嚴重短缺,

醫療資源的嚴重浪費。以往醫療改革方案存在著兩個方面的嚴重

缺陷：一是在忽視對醫療市場的開放，沒有讓市場力量在醫療供

給中發揮足夠的作用[1];二是錯誤地對公立醫院進行“偽市場

化“，導致醫療費用虛高，醫療資源嚴重浪費。隨著改革的深化，

中國社會逐步從一元化的計劃經濟時代向多元化的、國有經濟與

私有經濟并存的市場經濟時代轉變。市場化的經濟環境呼喚一元

化的醫療體系向多元化的混合醫療體系轉變。中國醫療體制改革

的過程，就是從一元化的醫療體系，通過“公退私進”的醫療改

革，最后建立多元化的、公立醫院與私立醫院并存的混合醫療體

系的過?程。

醫療服務具有特殊的屬性。醫療消賽具有強制性和不可逆性;

醫療供給在特定時間內是有限的。有限的醫療供給和最優的消費

追求必然會導致醫療市場畸高的均衡價格和消費擁擠。醫療服務

中，信息不對稱嚴重；如果沒有第三方對醫生進行監督，代理人

尋租就不可避免。缺乏對醫生的有效監督正是我國群眾看病難、

看病貴的根本原因。要解決這個問題，政府可以通過醫師協會建

立對醫生的第三方監管，利用執照制度約束醫生的權力，調整醫

生的收入分配體制，改變醫院的管理方式，最終順利完成醫療改

革。

2005年7月，國務院發展研究中心和世界衛生組織合作的

研究報告被披露，其中明確指出中國的醫療衛生體制改革“從總

體上講是不成功的“。此報告被廣泛解讀為失敗由市場化改革所

致，激起強烈社會情緒，“看病難、看病貴”從此成為社會焦點

議題。

對于醫改的時間界定，一般從1985年改革算起。但追本溯

源，中國醫改的時間還要早些，大概始于30年前時任衛生部部

長錢信忠的一句話：要“運用經濟手段管理衛生事業”O

1979年：醫療改革“初露端倪”

1979年元旦，時任衛生部部長的錢信忠在接受新華社記者

采訪時提出，要“運用經濟手段管理衛生事業”。此時，改革開

放剛剛起步，錢信忠的講話，顯得大膽而前衛。

不久，衛生部等三部委聯合發出了《關于加強醫院經濟管理

試點工作的通知》。此后，衛生部又開展了對醫院的“五定一獎”

（即定任務、定床位、定編制、定業務技術指標、定經濟補助、

完成任務獎勵）工作，并開始嘗試對醫院實行“定額補助、經濟

核算、考核獎懲”，黑龍江、吉林、山東、河北、浙江等地的五

所醫院被列為“典型”。

1980年，國務院批轉衛生部《關于允許個體醫生開業行醫問

題的請示報告》，打破了國營公立醫院在醫療衛生領域一統天下

的局面。

1985年：中國醫改“元年”

從1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出臺，其中

關鍵性的文件是1984年8月，衛生部起草了《關于衛生工作改

革若干政策問題的報告》，提出“必須進行改革，放寬政策，簡

政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好。

正是在這一政策下，1985年成為醫改的啟動年。改革的手段

從最初就十分明確--“給政策不給錢”。

這一時期產生了兩個改革典型，一是轉換經營機制的“協和

經驗”，二是后勤服務社會化的“昆明經驗”,在全國衛生系統

備受推崇。這樣的改革，在一定時期內當然會顯現出成效。然而，

在成效初顯的同時，醫改的一些問題也開始暴露出來：由于實行

“放權讓利”的財政包干制，政府財政收支占gdp比重急劇下

降，公共衛生支出占gdp的比重也一路下滑，政府對公共衛生的

投入嚴重不足；基層、特別是農村醫療衛生防疫網加速破敗，嚴

重影響到廣大農民的健康保障；由于過分強調自主經營、自負盈

虧，醫療機構開始以利潤最大化為目標，衛生醫療部門的行業作

風開始變壞，名醫生走穴、藥方里開出電飯煲等一系列醫療亂象

隨即出現。。

1989年，國務院批轉衛生部《關于擴大醫療衛生服務有關問

題的意見》，醫改在爭議中繼續前行。

1992年：向“醫療市場化”進軍

1992年春，中國掀起新的改革浪潮，醫改再次提上日程。

“如果等一二年，其他部門、行業各種產業部搞起來了，甚

至你自己的領地都被人家挖走了，市場、群眾就不需要你的產品

了。”時任衛生部部長的陳敏章在華東七省市衛生廳局長座談會

上說。

“建設靠國家，吃飯靠自己“。1992年9月，國務院下發

《關于深化衛生改革的幾點意見》。時任衛生部醫政司司長的遲

寶蘭后來在會議上要求：醫院要在“以工助醫”、“以副補主”

等方面取得新成績。

此后，點名手術、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨后春

筍般在醫療系統涌現，正是在這一階段，衛生系統的內部爭論日

漸興盛，圍繞“醫院是不是掉到錢眼里”、圍繞政府主導妊是市

場改革，兩種思路開始針鋒相對。

爭論的集中爆發，是在1993年5月的全國醫政工作會議上。

時任衛生部副部長的殷大奎在報告中明確表示反對醫療服務市

場化，這番表態隨即被認為“思想保守，反對改革“。兩派觀點

在會議上吵得不可開交。

從統計數據來看，截至2000年，我國的衛生事業在國家投

入不足的情況下仍然在高速發展。據衛生部衛生經濟研究所研究

員李衛平介紹，1980年，我國衛生機構的數量是18萬家，到2000

年時已經達到32萬家。

2000年：產權改革的號角

2000年，在江蘇的宿遷掀開了一個在以后被冠以完全“市

場化”的醫院改制一一賣醫院。

這一舉動的源頭來自于當年2月，國務院公布了數易其稿的

《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》。意見確定了實行醫

藥分業等幾項原則。意見中，“鼓勵各類醫療機構合作、合并“，

“共建醫療服務集團、盈利性醫療機構”，“醫療服務價格放開，

依法自主經營，照章納稅”等條目，讓宿遷“激動不已”，這也

使得醞釀于1999年的宿遷醫改名正言順。

五年下來，除兩家公立醫院，宿遷其他133家公立醫院均被

拍賣，宿遷政府自我評介“醫療事業基本實現政府資本完全退

出“。而這一切的主要根源是財政投入出現不足。國務院發展研

究中心社會發展研究部部長丁寧寧分析：“衛生費用主要來自地

方財政，地方財政卸包袱的沖動，是醫改市場化方向的重要動力

之一?！?/p>

2003年，sars疫情在全國蔓延，中國開始反思公共衛生體

系的漏洞，進而開始檢討整個衛生事業?！罢鲗伞迸c“市

場派”的意見不相上下。對于宿遷改革的爭議，是兩派觀點的又

一次交鋒，最后以擱置告終。

一位受雇于美國醫療投資集團的專家喜滋滋地介紹，至少有

60億美元的資本在等著收購中國的醫院。

2005年：醫改風云突變

2005年5月初，衛生部副部長馬曉華發表講話，嚴厲批評

了當前公立醫療機構公益性淡化、過分追求經濟利益的傾向，并

且著重強調，“應當堅持政府主導，引入市場機制。產權制度改

革，不是醫療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進國退?！?/p>

“市場化非醫改方向“，2005年5月24日，衛生部下屬的

《醫院報》頭版頭條刊出了衛生部政策法規司司長劉新明的一次

最新講話，并冠以這個讓人注目的標題。

而醫改話題被真正引爆是在6月20日，當天的《中國青年

報》引用《醫院報》5月份的報道，將劉新明“市場化非醫改方

向”的觀點，傳遞給了大眾。

這一觀點，被迅速地解讀為衛生部的表態，一時間引起全社

會的普遍關注，劉新明的觀點是，“看病貴”、“看病難”等現

象，根源在于我國醫療服務的社會公平性差、醫療資源配置效率

低，要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫療體制改革走

市場化的道路。

此后，《中國青年報》在7月28日又刊出報道，“國務院研

究機構稱，我國醫改基本不成功?！痹俅我痍P注。國務院的這

個研究報告認為，醫改困局的形成，是將近二十年來醫療服務逐

漸市場化、商品化引起的，而之所以出現這種情況，和政府對衛

生醫療事業的主導不足、撥款不足有關，所以，“核心問題在于

強化政府責任”，醫改路向選擇上應以政府主導，公有制為主導，

堅持醫療衛生事業的公共品屬性。

在這兩篇報道之后，公眾開始紛紛猜測，國務院關于醫改的

政策、方向是否要作大的調整。新一輪的關于醫改的論戰，隨即

暗流涌動。

2007年：醫改進入最后沖刺

衛生部部長陳竺在十屆全國人大常委會第三十一次會議上，

報告了城鄉醫療衛生體制改革的情況，醫療改革進程再度進入公

眾視野。

陳竺表示，“到2010年，在全國初步建立基本醫療衛生制

度框架，努力緩解城鄉、地區、不同收入群眾之間基本醫療衛生

服務差距擴大的趨勢，有效緩解人民群眾看病就醫突出問題；到

2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度?！?/p>

在這份報告中，醫改存在的一些關鍵性矛盾得到進一步明確:

——明確政府主導?！耙獜娀熑魏屯度?，確立政府在

提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位?！?/p>

——繼續“公益性”。公共衛生機構將實行全額預算管理,

實行嚴格的收支預算管理并探索改革藥品價格加成政策。“逐步

改革基層醫療衛生機構以藥補醫機制，維護公益性質。”

——完善醫保體系。以基本醫療保險、合作醫療、醫療救助

制度為主體，其他形式醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城

鄉居民的多層次醫療保障體系也將得到加強。

陳竺透露，深化醫藥衛生體制改革的基本思路和總體框架目

前已得到國務院的重視，“將盡快拿出人民滿意的醫改方案?！?/p>

不久前，國家發改委再次發出明確信號，醫改將于2008年出臺。

衛生部有關官員此前也曾表示，醫改方案將提交2008年3月的

“兩會”討論。至此，中國醫療改革近三十年的風雨征途進入了

最后的沖刺階段。

一般而言，

事實標準的確立要以特定事物和既定事實為依據，更多的是

通過調查、統計等實

證方法建立數字、比例等量化關系，

以此確定一項公共政策在事實上產生了哪些實際的效果和

影響。

對醫改政策評估的事實標準大體包括醫改政策的投入與產

出、成本與收益之間的比例關系,

目標實現的程度和范圍，

對社會的影響程度三個方面，而這三個方面的數據都是從基

層的調查中獲得的。

科學決策基于科學的評估，科學評估基于科學的數據。我們

現在應該

設定并不斷完善指標，進行科學的基層調查，逐步積累數據,

建立相關的數據庫。醫改實施

的質量、效果如何，

不能只憑說，而要拿出公認的指標和數據。這些指標要經得

住時間的考

驗，特別是在一些試點地區，有了準確的數據和評估，并且

對這些信息進行公開披露之后，我們才能在新一輪改革之后對相

應的投入和改革的效果進行評價，是否有一些指標已經改觀，

不足的地方