壓力性損傷管理流程在重癥患者皮膚護理中的應用

壓力性損傷管理流程在重癥患者皮膚護理中的應用重癥醫學科201第一部分：定義和分期1.1定義：壓力性損傷是指由壓力或壓力聯合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫療器械或其他物體有關。

新指南強調了壓力性損傷可能與醫療器械相關，壓力性損傷的發生不僅局限于體表皮膚，也可能發生在黏膜上、黏膜內或黏膜下。黏膜（呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜）壓力性損傷主要與醫療器械有關。在臨床中，醫務人員不應只關注體表皮膚，也應重視醫療器械引起的黏膜壓力性損傷。

301第一部分：定義和分期1.1分期:4011.2相關因素?重癥監護的患者由于限制臥床?血液動力學不穩定、組織灌注不良?缺氧(需鑒別急性皮膚衰竭）?以及大量復雜且相互作用的內在和外

在危險因素?醫療設備也是高危因素定義和分期5012.3結局?直接威脅老年患者?延長住院時間每一處壓力性損傷可平均延長5~8天?壓力性損傷增加了對護理的需求?成力全球醫療保健系統的主要經濟負擔?不僅導致疼痛、殘疾?甚至死亡定義和分期6022.1

評估量表篩選2.2

支撐面選擇2.3

選擇預防性敷料2.4

確定翻身方案2.5

失禁監測與潮濕預防2.6

臨床護理第二部分：管理與實踐7022.1評估量表篩選疾病嚴重程度：輕、中、重營養狀態：體重丟失量X食物攝入量年齡：＞70歲十1分總分≥3有營養不良風險

＜3每周評分第二部分：管理與實踐8022.1評估量表篩選第二部分：管理與實踐9022.2支撐面選擇?個性化選擇支撐面比如使用高規格記憶床墊?床墊

動力：氣墊床（充氣量）氣孔

噴氣體

促血運

非動力驅動：高分子、乳膠?坐墊（具有懸浮原理）：能夠分散壓力，

提供更好的支撐。?楔形枕：特殊形狀的枕頭，用于支撐頸部或調整睡姿。第二部分：管理與實踐

10022.3選擇預防性敷料?敷料的尺寸與設計是否合適。?一種多層硅膠泡沫敷料強化骶部的壓力性損傷預防,敷料在降低骶尾部HAPU（醫院獲得性壓力性損傷）發生率的應用效果，結果顯示用硅膠泡沫敷料可降低骶尾部HAPU發生率第二部分：管理與實踐11022.4確定翻身方案?正確的變換體位：緩慢

頻繁分步驟

小角度翻身?剪切力重新分布：改善壓力再分布

降低剪力控制微壞境?不穩定的重癥患者，嘗試身體局部小范圍多次轉動，作常規翻身的補充第二部分：管理與實踐12022.5失禁監測與潮濕預防清洗和保護兩種干預措施?保護暴露于尿液或類便中的皮膚幫助皮膚恢復其有效的屏障功能?有效減少IAD的發生?也減少I期壓力性損傷的形成第二部分：管理與實踐13022.6臨床護理第二部分：管理與實踐14022.6臨床護理第二部分：管理與實踐15022.6臨床護理第二部分：管理與實踐16022.6臨床護理第二部分：管理與實踐1703

隨著醫療水平的進步和發展，越來越多的醫療器械應用于患者的診斷、治療與管理中。研究顯示，任何使用醫療器械的患者都有發生DRPI的風險。DRPI的發生是由于醫療器械或非醫療器械持續壓迫局部組織導致的局部皮膚/黏膜的PI,這種皮膚/黏膜損傷通常與器械有相同的形狀。國外研究顯示DRPI的發生率波動在3.10%~26.70%之間，占院內PI的1/3左右,我國一項關于ICU患者的調查顯示,DRPI的發生率為1.65%，占院內PI的43.50%。近年來，隨著DRPI發生率的上升，對DRPI的早發現、早預防尤為重要。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致

器械相關壓力性損傷預防指南（2020版）

人民衛生出版社18一、醫療器械的選擇與匹配[推薦意見15]評估醫療器械使用的目的及作用，結合機構現有器械和患者病情、體型以及經濟情況等因素，選擇合適類型、材質與型號的醫療器械。推薦說明:(1)選擇醫療器械時應充分考慮患者病情及自身因素，如病情是否穩定、意識狀態、感覺功能、年齡、使用部位的皮膚情況等。(2)盡量選擇較柔軟且與皮膚接觸面積較大的醫療器械。(3)必要時，先測量需佩戴醫療器械的部位再選擇型號。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0319一、醫療器械的選擇與匹配【推薦意見16]結合醫療器械產品說明書和患者自身情況，正確佩戴和固定醫療器械，松緊適宜，避免過度受壓。(1a,A)推薦說明:(1)選擇合適的放置部位再予以佩戴。(2)佩戴時應予以妥善固定，在不造成額外壓力的情況下防止脫落，確保醫療器械足夠安全。(3)必要時，可以選擇特殊固定或支撐裝置，以達到更好的固定效果,充分減少壓力和摩擦力。(4)避免將患者直接放置在醫療器械上，如管路、引流系統或其他異物上。(5)若不按照產品說明書,可能會對患者造成傷害，如皮膚損傷。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0320二、醫療器械的重置與停用【推薦意見18]為患者調整體位和/或重置醫療器械時，使壓力再分布，并減少剪切力的發生。(1c,A)證據描述:Rassin等針對112名男性ICU患者的RCT研究顯示，實驗組(57例)每天3次更換尿管固定位置至對側大腿并檢查管路下方皮膚，壓瘡發生率38.60%，與對照組(55例)每天1次更換尿管位置壓瘡發生率(67.30%)相比,有顯著性差異(P<0.01)。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0321二、醫療器械的重置與停用【推薦意見19)為患者重置醫療器械時，應考慮患者病情及臨床治療效果。(5b,A)證據描述:《壓瘡預防與治療臨床實踐指南》專家共識提出，建議在可能的情況下,醫療器械應定期重新定位或旋轉，提出氣管插管可固定在嘴唇或口腔的不同位置。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0322三、皮膚防護

皮膚防護在DRPI預防中起著重要作用，定期檢查與醫療器械接觸處和周圍的皮膚可以讓醫護人員早期發現皮膚問題并及時處理。【推薦意見]使用醫療器械時，器械接觸處及周圍的皮膚每天至少評估2次，查看有無DRPI的跡象。(1c,A)推薦說明:(1)以下患者需增加皮膚評估次數:兒科患者、水腫患者、活動明顯減弱、皮膚狀況差或任何感覺缺失的患者等。(2)對于易激惹或容易拔管的患者應該選擇在交接班的時間進行評估。(3)每次評估皮膚時,要移開醫療器械查看與醫療器械接觸處及周圍皮膚組織，主要評估內容包括皮膚的完整性、顏色改變、潮濕度、有無水腫或壓痕等。(4)當某些醫療器械較難移除時，應定期詢問患者與醫療器械接觸處的皮膚/黏膜是否有感覺的改變，如有無不舒適或疼痛等DRPI的早期癥狀。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0323三、皮膚防護【推薦意見]保持與醫療器械接觸處及周圍皮膚的清潔和適度濕潤。(1c,B)證據描述:明尼蘇達醫院協會MDRPI預防共識專家意見推薦，器械與皮膚接觸的部位若過于潮濕,過多的水分會通過浸漬進而降低皮膚的耐受性，改變皮膚的酸性覆蓋物。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0324四、使用預防性敷料

使用預防性敷料是近年來新興的PI預防措施。在醫療器械下方使用預防性敷料不僅可以使壓力得到重新分布,還能有效降低局部剪切力，進而預防DRPI的發生。【推薦意見23]使用預防性敷料可有效降低DRPI的發生，但需繼續采取其他常規預防措施。(1a,A)證據描述:Huang等[45]系統評價了敷料預防壓瘡的中英文文獻，共納入35個研究，其中1個為高質量，其余研究均為低質量。研究結果顯示泡沫敷料(n=10,RR=0.13,95%CI:0.05~0.16)、水膠體敷料(n=12，RR=0.3,95%CI:0.18~0.52)可以有效降低使用NIPPV的患者MDRPI的發生，敷料組均采取其他常規預防措施且敷料出現損壞、松動或飽和時予以更換。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0325第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致03四、使用預防性敷料【推薦意見24]使用泡沫敷料、水膠體敷料、半透膜敷料可預防DRPI,若敷料損壞、松動或飽和，則予以更換。(1a,A)【推薦意見25]使用預防性敷料時，避免層疊過多，以免增加皮膚和醫療器械接觸面的壓力。(5b,A)【推薦意見26]每次更換敷料時，需評估使用預防性敷料方法是否合適以及敷料下方皮膚情況。(5b,A)證據描述:國際傷口學會在《敷料在壓瘡預防角色》專家共識(2016年)指出，至少每天檢查1次敷料下方的皮膚。當重置或移除醫療器械時，應及時檢查敷料下方的皮膚。26五、其他預防措施[推薦意見27)對使用醫療器械的患者及醫療服務提供者進行教育，并對患者進行常規皮膚檢查。(1c,A)證據描述:《壓瘡預防與治療臨床實踐指南》專家意見推薦，對社區衛生中心使用醫療器械的患者及其醫療服務提供者進行教育，以及進行常規皮膚檢查。2018年由美國圍手術期注冊護士協會(AssociationofperiOperativeRegisteredNurses,AORN)發布的靜脈血栓栓塞預防指南專家共識指出，使用梯度壓力襪的患者需掌握皮膚可能出現的問題(如皮膚受壓痕跡、水皰、變色等問題),尤其是足跟以及骨隆突部位的皮膚以及何時能夠去除梯度壓力襪的穿著等知識。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0327五、其他預防措施[推薦意見28]將護士、醫師、治療師和家屬等共同納入DRPI預防和管理中，尤其是重癥患者和兒科患者的管理。(5b,A)推薦說明:(1)重癥患者的病情復雜，需要多學科團隊聯合評估和制訂醫療器械的使用及PI預防方案，共同降低DRPI的發生。(2)醫療團隊人員應依據新生兒、兒童情況、器械功能、現有器械使用情況及使用說明書等，選擇軟硬度合適、性能良好的器械，在保證滿足診療需求的同時，盡可能減少醫療器械的使用，減少由其產生壓力所致的皮膚損傷。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0328常見器械相關壓力性損傷的預防措施一、呼吸治療相關器械及其固定裝置相關壓力性損傷的預防措施

近年來,隨著呼吸系統疾病治療手段的不斷更新與進步,越來越多的呼吸治療相關醫療器械應用于臨床，為患者進行有效治療的同時，也增加了DRPI發生的風險。DRPI不僅會影響患者的生活質量，增加患者的護理成本，而且會因此限制相關醫療器械正常有效投入臨床應用為此,DRPI作為醫療機構的公共健康問題越來越受到重視。

目前應用于臨床的醫療器械均有可能造成PI，而其中多達30.00%~70.00%的DRPI是由呼吸治療相關器械及其固定裝置引起的。因此,如何對呼吸治療相關器械及其固定裝置進行合理使用更加值得臨床醫護人員關注。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0329【推薦意見29]使用呼吸治療相關器械時，根據患者情況使用預防性敷料保護與器械及其固定裝置接觸部位的皮膚。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0330【推薦意見30]對于進行無創通氣的患者預防DRPI,還需特別關注下述內容:(1)優先選擇全臉面罩進行無創通氣。(1b,A)(2)對于使用口鼻/鼻面罩的患者,重點關注鼻背部位的皮膚。(2d,A)(3)避免面罩固定帶過緊。(5b,A)第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0331【推薦意見31]為使用呼吸機的患者妥善固定呼吸機管路。(5b,A)推薦說明:使用呼吸機時會有較長的管路，將此管路妥善固定可以有效減少對連接裝置(如面罩、氣管插管、氣管切開導管)的牽拉，從而減少連接裝置-皮膚界面間的摩擦力和剪切力。證據描述:《壓瘡預防與治療臨床實踐指南》專家共識指出，建議為醫療器械提供必要的支持,以降低壓力和剪切力。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0332推薦意見32]定時調整經鼻/口氣管插管管路固定位置，將壓力重新分配到不同部位，但應注意氣管插管的深度不可隨管路位置的調整而改變。(5b,A)證據描述:《壓瘡預防與治療臨床實踐指南》專家共識指出，建議在可能的情況下,醫療器械應定期重新定位或旋轉，提出氣管插管可固定在嘴唇或口腔的不同位置。【推薦意見33]氣管切開管路固定帶不可過緊，固定帶與皮膚之間能夠容納2指為宜。(5b,A)證據描述:基于本指南制訂中專家共識意見，在保證妥善固定氣管切開管路的前提下，盡量避免固定帶過緊，以減少固定裝置與皮膚間壓力。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0333二、骨科外固定裝置相關壓力性損傷的預防措施

由于疼痛及制動等原因，骨科患者多存在不同程度的軀體活動受限，是發生PI的高危人群。【推薦意見]使用骨科外固定裝置時，應在外固定裝置與皮膚之間使用保護性襯墊或預防性敷料。(1a,A)推薦說明:在骨科器械與皮膚接觸部位使用保護性襯墊或預防性敷料,可以分散局部壓力,減少剪切力，改善局部微環境，降低PI的風險，保護性襯墊可包括毛巾、棉墊、自制襯墊等。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0334【推薦意見35]進行頸椎固定時，選擇合適類型和材質的頸托。(1c,A)推薦說明:(1)頸托按照材質可分為柔性頸托、半剛性頸托、剛性頸托。柔性頸托由聚氨酯泡沫橡膠制成;半剛性頸托通常指硬質泡沫頸托;剛性頸托由硬質聚乙烯制成。(2)材質柔軟的頸托能夠降低皮膚并發癥的發生，并提高患者舒適度。(3)當創傷導致患者出現脊髓損傷時,不推薦使用硬質頸托為患者固定頭部。【推薦意見36]對使用頸托的患者，重點關注枕骨、下頜、肩部、背部和胸部等最常發生DRPI的部位。(4a,A)第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0335【推薦意見37]對于需要進行石膏固定且固定部位易被浸漬的患者,在石膏固定前使用防水襯墊來降低DRPI的發生。(1c,A)第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0336三、管路及其固定裝置相關壓力性損傷的預防措施

臨床上為患者置入的各種管路是診斷及治療疾病、病情觀察等的重要手段和不可或缺的工具，臨床護理人員對管路的固定、觀察和維護是確保其功能正常發揮的重要因素，隨著管路運用越來越廣泛,其護理安全問題也不斷出現。既往對管路安全的主要關注點在非計劃性拔管，對于管路相關性壓力性損傷缺乏關注。但研究顯示，管路的選擇、使用及固定不當等，都會導致MDRPI的發生。【推薦意見38]對于留置管路的患者，重點觀察管路及其固定裝置與皮膚/黏膜接觸部位有無壓力性損傷發生的跡象。(4b,A)推薦說明:留置鼻胃管患者鼻黏膜及鼻翼部位，留置尿管患者尿道口及大腿內側，引流管和血管通路裝置的管道及管道固定裝置下方部位是DRPI的高危部位，需重點關注。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0337【推薦意見39]使用各類管路時,采用高舉平臺法進行固定。(1c,B)推薦說明:高舉平臺法，又稱“Ω”形固定法，即膠布從引流管上方完全包裹管道塑型后,膠布兩端粘貼在皮膚上,引流管不與皮膚直接接觸，懸空在皮膚上。【推薦意見40]對于留置鼻胃管的患者，還應關注以下方面:(1)根據患者的具體情況選擇合適材質、管徑的鼻胃管，推薦使用聚氨酯或者硅膠材質的鼻胃管。(2c,B)(2)采用鼻胃管專用固定裝置或彈性膠帶固定鼻胃管。(2b,A)推薦說明:聚氨酯材質生物相容性好;硅膠對組織溫和,具有低敏性，是較為理想的管道材質選擇。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0338【推薦意見41]對于有血管通路裝置的患者,還應關注以下方面:(1)使用導管固定裝置固定血管通路時，固定的方式應不影響血液循環和對局部的觀察與評估。(1a,A)(2)其他固定措施無效時，可使用物理固定裝置(如手或雙手的軟設備),在使用時應遵照生產商的使用說明。(5b,A)(3)不使用繃帶來固定血管通路裝置。(5b,A)第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0339【推薦意見42]對于留置尿管的患者，還應關注以下方面:(1)除非有必需的臨床指征，在保證引流能力一致的情況下,盡可能選擇口徑小的尿管。(5b,A)(2)選擇硅膠材質或水凝膠涂層的尿管。(5b,A)(3)根據尿管制造商的推薦體積來擴充氣囊,避免過度擴充。(5b,A)(4)尿管置入后需在體外進行妥善、穩固的二次固定。(5b,A)(5)男性患者將尿管固定在下腹部，女性患者將尿管固定在大腿內側。(5b,B)第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0340四、監護設備及其附屬物相關壓力性損傷的預防措施(一)間歇式充氣壓力袖帶相關壓力性損傷的預防措施動態無創性血壓監測是臨床護理工作中常見的一項技術，高頻率、長時間的血壓監測容易造成袖帶下方皮膚的損傷，需引起臨床護理工作者的重視。有研究表明長期持續反復測量血壓，袖帶會對上肢產生較大的壓力和刺激，使皮膚組織耐受力下降，容易產生袖帶下方局部皮膚的壓力性紫癜及潰瘍。一項關于危重癥患者持續進行無創血壓測量的研究發現，82.00%的患者在血壓監測部位出現了皮膚損傷。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0341[推薦意見43]定期檢查、更換間歇式充氣壓力袖帶綁縛的部位，以重新分布壓力。(1c,A)[推薦意見44]對于需要持續性血壓監測的患者，測量間歇期松開袖帶。(1c,A)第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0342(二)經皮血氧飽和度監測探頭相關壓力性損傷的預防措施經皮血氧飽和度監測探頭主要用于監測患者血氧濃度,間接反映呼吸功能狀態,是呼吸循環的重要生理參數。[推薦意見46]每4h更換一次經皮血氧飽和度監測探頭位置。(5b,A)證據描述:《壓瘡預防與治療臨床實踐指南》專家共識指出，在可能的情況下，醫療器械應定期重新定位或旋轉，提出血氧飽和度探頭可以每4h重新定位在不同手指上。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0343五、其他器械相關壓力性損傷的預防措施(一)梯度壓力襪相關壓力性損傷的預防措施

梯度壓力襪(graduatedcompressionstockings,GCS)是一種醫療器械類產品，襪筒部分經過精心設計，其壓力值呈現從下至上逐級遞減的階梯式變化，最大壓力值作用在足踝處，由足踝至小腿、大腿處的壓力值逐漸減小。國內外多項指南推薦GCS作為一種壓力治療方案，并且在臨床上得到廣泛應用。其原理主要是通過擠壓淺表及深部的靜脈系統來增加靜脈血流速度，促進靜脈血液回流,防止局部靜脈血瘀滯和回流障礙。第三部分：重癥患者壓力性損傷預防—器械導致0344【推薦意見47]由受過專業訓練的醫務人員實施壓力治療，按照廠家說明書的意見正確使用梯度壓力襪。(5b,B)證據描述:澳大利亞與新西蘭關于靜脈潰瘍預防與管理的臨床實踐指南提出，應由受過專業訓練的醫務人員，按照廠家說明書的指導應用梯度壓力襪進行壓力治療。【推薦意見48]選擇合適尺寸、長度的梯度壓力襪，保證合適的壓力大小。(1c,B)證據描述:2018年由AORN發布的靜脈血栓栓塞預防指