醫院醫保醫療管理制度

醫院醫保醫療管理制度總則一、目的為規范醫院醫保醫療管理工作，保障參保人員的合法權益，提高醫保醫療服務質量，根據國家有關醫保醫療政策法規，結合醫院實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫院內所有涉及醫保醫療的部門、科室和人員，包括但不限于醫保辦、財務科、醫務科、護理部、臨床科室、醫技科室等。三、管理原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家醫保醫療政策法規，確保醫保醫療管理工作的合法性和規范性。2.服務至上原則：以患者為中心，提供優質的醫保醫療服務，滿足參保人員的基本醫療需求。3.質量第一原則：加強醫保醫療質量管理，提高醫療服務水平，保障醫療安全。4.信息保密原則：嚴格保護參保人員的個人信息和醫保醫療數據安全，不得泄露或濫用。四、管理機構及職責1.醫院成立醫保醫療管理領導小組，由院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，醫保辦、財務科、醫務科、護理部、臨床科室、醫技科室等部門負責人為成員。領導小組負責醫院醫保醫療管理工作的領導、協調和決策。2.醫保辦是醫院醫保醫療管理的職能部門，負責醫保醫療政策的宣傳、培訓、咨詢和解釋，醫保醫療數據的收集、統計和分析，醫保醫療費用的審核、結算和支付，醫保醫療協議的簽訂和履行，醫保醫療違規行為的查處等工作。醫保辦設主任1名，副主任2名，工作人員若干名。3.財務科負責醫保醫療費用的核算、記賬和報表編制，醫保醫療基金的收支管理，醫保醫療費用的結算和支付，醫保醫療欠費的催收等工作。財務科設科長1名，副科長2名，工作人員若干名。4.醫務科負責醫保醫療質量管理，制定醫保醫療質量控制標準和考核辦法，組織醫保醫療質量檢查和評估，協調解決醫保醫療質量問題，參與醫保醫療糾紛的處理等工作。醫務科設科長1名，副科長2名，工作人員若干名。5.護理部負責醫?；颊叩淖o理管理，制定醫?；颊咦o理服務規范和標準，組織醫?；颊咦o理質量檢查和評估，協調解決醫保患者護理問題，參與醫保醫療糾紛的處理等工作。護理部設主任1名，副主任2名，工作人員若干名。6.臨床科室和醫技科室負責本科室醫保患者的醫療服務和管理，嚴格執行醫保醫療政策和醫療服務規范，合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫保醫療費用，提高醫療服務質量，及時處理醫保醫療糾紛等工作。臨床科室和醫技科室設主任1名，副主任若干名，工作人員若干名。醫保管理一、醫保政策宣傳與培訓1.醫保辦定期組織開展醫保政策宣傳活動，通過醫院網站、宣傳欄、微信公眾號等渠道向全院職工和參保人員宣傳醫保政策法規、醫保報銷范圍、醫保支付標準等內容，提高職工和參保人員的醫保意識和政策水平。2.醫保辦定期組織開展醫保政策培訓，對全院職工進行醫保政策法規、醫保報銷流程、醫保費用控制等方面的培訓，使職工熟悉醫保政策，掌握醫保操作技能，提高醫保服務水平。二、醫?；颊呔歪t管理1.參保人員持醫?？ɑ蛏绫？ǖ结t院就醫，醫保辦負責審核參保人員的身份和醫保待遇，辦理醫保掛號、就診、住院等手續。2.臨床科室和醫技科室在為醫保患者提供醫療服務時，應嚴格按照醫保政策和醫療服務規范進行，不得超范圍檢查、超標準用藥、超病種收費等。3.醫?；颊咦≡浩陂g，醫保辦負責審核住院費用的合理性和合規性，及時辦理醫保費用結算和支付手續。財務科負責按照醫保結算標準和支付方式，及時結算和支付醫保費用。4.醫?；颊叱鲈簳r，醫保辦負責審核出院醫囑的合理性和合規性，辦理醫保出院手續，開具醫保結算清單。臨床科室和醫技科室應及時提供出院病歷和相關檢查檢驗報告等資料。三、醫保費用控制1.醫院建立醫保費用控制機制，制定醫保費用控制指標和考核辦法，將醫保費用控制納入科室績效考核和個人績效考核體系。2.臨床科室和醫技科室應嚴格控制醫保費用，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免不必要的檢查和治療項目，降低醫保費用支出。3.醫保辦定期對醫保費用進行統計分析，及時發現醫保費用異常情況，會同相關科室進行調查處理，采取措施控制醫保費用增長。4.醫院加強對醫?；颊叩馁M用管理，建立醫?；颊哔M用預警機制，對醫保費用較高的患者進行重點關注和管理，及時提醒患者控制費用支出。四、醫保協議管理1.醫院與醫保經辦機構簽訂醫保協議，明確雙方的權利和義務，規范醫保醫療服務行為。2.醫保辦負責醫保協議的簽訂、履行和管理，定期與醫保經辦機構進行溝通協調，及時解決醫保協議執行中出現的問題。3.醫院嚴格按照醫保協議的約定，提供醫保醫療服務，不得拒絕收治醫?；颊?，不得推諉醫?；颊?，不得降低醫保醫療服務質量。4.醫保辦定期對醫保協議的執行情況進行自查自糾，發現問題及時整改，確保醫保協議的嚴格執行。醫療管理一、醫療質量管理1.醫院建立醫療質量管理體系，制定醫療質量管理制度和考核辦法，將醫療質量納入科室績效考核和個人績效考核體系。2.醫務科負責醫療質量管理的組織、協調和監督工作，定期組織開展醫療質量檢查和評估，及時發現和解決醫療質量問題。3.臨床科室和醫技科室應嚴格執行醫療質量管理制度和醫療服務規范，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平。4.醫院加強對醫療質量的監測和分析，建立醫療質量預警機制，對醫療質量異常情況及時進行預警和處理，保障醫療安全。二、醫療安全管理1.醫院建立醫療安全管理制度，加強醫療安全管理，保障患者的就醫安全。2.醫務科負責醫療安全管理的組織、協調和監督工作，定期組織開展醫療安全檢查和評估，及時發現和消除醫療安全隱患。3.臨床科室和醫技科室應嚴格執行醫療安全管理制度和醫療操作規程，加強醫療安全管理，提高醫療安全意識。4.醫院加強對醫療糾紛的處理和預防工作，建立醫療糾紛處理機制，及時處理醫療糾紛，避免醫療糾紛的升級和擴大。三、醫療服務管理1.醫院建立醫療服務管理制度，加強醫療服務管理，提高醫療服務水平。2.醫務科負責醫療服務管理的組織、協調和監督工作，定期組織開展醫療服務檢查和評估，及時發現和解決醫療服務問題。3.臨床科室和醫技科室應嚴格執行醫療服務管理制度和醫療服務規范，加強醫療服務管理，提高醫療服務質量。4.醫院加強對患者的溝通和交流，建立患者滿意度調查機制，及時了解患者的需求和意見，不斷改進醫療服務。附則一、本制度由醫院醫保醫