公安院校公安專業招生考生患病經歷申報表

-3-附件1公安院校公安專業招生患病經歷申報表準考證號：姓名曾用名性別照片出生日期政治面貌民族文化程度婚姻狀況高考報名省份身份證號碼手機號碼不合格情形是否曾經罹患或者正在罹患外科顱腦畸形或者損傷，顱骨畸形或者缺損，顱內異物存留，腦外傷后綜合征，顱腦手術史□□面部畸形或者損傷，五官畸形或者缺損，其他嚴重影響面部容貌的情形□□頸部運動功能受限，斜頸（可自行矯正的除外），Ⅲ度單純性甲狀腺腫，甲狀腺切除術后□□脊柱、骨盆、胸廓畸形，脊柱、骨盆、胸廓的骨折史、手術史（無合并外傷的肋骨單純性骨折除外），腰椎間盤突出癥及病史，強直性脊柱炎及病史，其他明顯影響脊柱功能的疾病及病史□□骨、關節畸形或者缺損，骨、關節、滑囊、腱鞘疾病或者損傷及其后遺癥，關節習慣性脫位，嚴重慢性骨髓炎，重度扁平足，肘關節過伸大于15度，肘關節外翻大于20度，兩下肢不等長大于2厘米，膝內翻股骨內髁間距離大于7厘米，膝外翻脛骨內踝間距離大于7厘米，其他嚴重運動系統疾病□□面頸部長徑大于1厘米的斑或者痣，面頸部長徑大于3厘米的瘢痕，其他體表部位影響功能的瘢痕□□文身，男性文眉、文眼線、文唇，女性文唇□□腋臭□□內科先天性心臟病，風濕性心臟病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心肌病，其他器質性心臟病□□血液系統疾病（單純性缺鐵性貧血，血紅蛋白男性大于90克/升，女性大于80克/升的除外）□□大動脈炎，結節性多動脈炎，脈管炎，動脈瘤，中、重度下肢靜脈曲張，其他嚴重血管疾病，其他嚴重循環系統疾病□□慢性支氣管炎，支氣管擴張，支氣管哮喘，肺氣腫，肺大泡，肺纖維化，氣胸及病史，其他嚴重呼吸系統疾病□□慢性胰腺炎，潰瘍性結腸炎，嚴重消化道潰瘍，克羅恩病，急慢性肝炎，肝硬化，有梗阻的膽結石，其他嚴重消化系統疾病□□腎炎，慢性腎盂腎炎，多囊腎，腎功能不全，有梗阻的泌尿系統結石，其他嚴重泌尿系統疾病□□糖尿病，尿崩癥，肢端肥大癥，其他內分泌系統疾?。谞钕俟δ芸哼M治愈1年以上，無癥狀、無體征的除外）□□紅斑狼瘡，皮肌炎，多發性肌炎，硬皮病，類風濕性關節炎，其他免疫系統疾病□□結核病（肺內結核臨床治愈后穩定1年以上，肺外結核臨床治愈后穩定2年以上，無復發、無變化、無后遺癥的除外），晚期血吸蟲病，晚期血絲蟲病，其他嚴重傳染性疾?。ㄒ堰_到臨床治愈標準，病原體被清除，無復發、無后遺癥的除外）□□癲癇及病史，癔病及病史，夜游癥及病史，嚴重神經官能癥及病史，其他嚴重神經系統疾病及病史，其他精神疾?。ň裾系K）及病史，精神活性物質濫用或者依賴□□臟器缺損（闌尾切除術后半年以上，無后遺癥的除外），臟器移植□□眼科雙眼中任何一眼裸眼視力小于4.8□□色弱，色盲□□共同性內斜視大于15度，共同性外斜視大于15度□□眼球突出，眼球震顫，瞳孔變形，瞳孔運動障礙，視網膜色素變性，青光眼，其他嚴重眼病□□耳鼻科雙耳中任何一耳耳語聽力小于5米□□嗅覺遲鈍或者喪失□□耳廓畸形或者損傷，外耳道閉鎖，鼓膜穿孔，中耳炎后遺癥，耳硬化癥，其他嚴重耳病□□眩暈癥□□嗅覺遲鈍，嗅覺喪失□□鼻畸形，鼻中隔穿孔，中、重度變應性鼻炎，嚴重鼻竇炎，鼻息肉，其他嚴重鼻病□□慢性扁桃體炎（Ⅲ度腫大），阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，慢性喉炎，其他嚴重咽喉疾病□□口腔科唇裂及唇裂術后明顯瘢痕，腭裂及腭裂術后，慢性腮腺炎，顳下頜關節疾病，其他嚴重口腔疾病□□婦科妊娠□□患病經歷患病詳情以及治療治愈情況：手術史、外傷史、過敏史、嚴重傳染病史：考生承諾本人已認真閱讀上述表格內容，充分理解表格各項內容含義，并對照表格項目填報以上信息。本人承諾，以上信息均真實、準確、完整。如有隱瞞或者不實，自愿承擔取消本人公安院校公安學科專業投檔資格、錄取資格、入學資格、學籍、參加公安機關面向公安院校畢業生錄用人民警察統一考試資格等后果。