手術治療知情同意書（4篇）

手術治療知情同意書（通用4篇）手術治療知情同意書篇11.因局麻可有下腹不適和疼痛。2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。3.如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。4.術后可能復發，需做進一步治療。5.如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100%成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠并發癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。6.術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字?；颊?簽字)：_________家屬(簽字)：__________________年____月____日_________年____月____日談話醫生(簽字)：__________________年____月____日手術治療知情同意書篇2拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責。姓名________性別________年齡________職業_____________籍貫______________________住址_________________________1.有無拔牙史（有無）2.有無藥物及麻醉過敏史（有無）3.有無血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等）（有無）4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢?？谇粣盒阅[瘤等疾?。ㄓ袩o）5.是否處于月經期或妊娠期（是否）6.是否空腹（是否）7.是否急性炎癥期（是否）在實行牙拔除術時，一般無并發癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現麻醉并發癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發癥，如出現拔牙并發癥病員應積極主動配合醫生進行治療。經治醫生：_____________同意拔牙病員：_______________年______月_____日_________________口腔科拔牙注意事項1.緊咬紗球1小時后，輕輕吐出2.24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面。3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復珍，4.拔牙后出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。6.一般拔牙后2－3月需鑲假牙。__________口腔科手術治療知情同意書篇3一、我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X_________。二、醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、_____、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應;牙齦或皮膚反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關的情況。三、我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后2.心臟病3.高血壓：高于180/100mmhg4.血液?。贺氀?、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病四、我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：1.牙折斷2.牙槽骨折斷3.上頜結節折斷4.鄰牙或對合牙折斷或損傷5.下頜骨折斷6.顳下頜關節脫位7.牙根進入上頜竇8.出血9.牙齦損傷10.下唇損傷11.下頜管損傷12.頦神經損傷13.舌神經損傷14.舌及口底損傷15.上頜竇底穿孔16.拔牙術后疼痛17.拔牙術后感染18.干槽癥19.顳下頜關節炎20.張口受限21.皮下氣腫五、同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥?？赡軙霈F延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。六、醫生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：1.所咬棉卷在30分鐘后取出。2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。3.當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。4.勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。5.復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。6.當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。7.術后可根據醫囑口服止疼止血藥。8.牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。9.特殊情況與醫生聯系，醫生電話：_________。七、我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。八、有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從_____或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。九、對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、_________線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。十、我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。十一、拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我解釋。病人(簽字)：_________證人(簽字)：__________________年____月____日_________年____月____日簽訂地點：_________簽訂地點：_________手術治療知情同意書篇4我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后2.心臟病3.高血壓：高于180/1004.血液?。贺氀籽?、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：1.牙折斷2.牙槽骨折斷3.上頜結節折斷4.鄰牙或對合牙折斷或損傷5.下頜骨折斷6.顳下頜關節脫位7.牙根進入上頜竇8.出血9.牙齦損傷10.下唇損傷11.下頜管損傷12.頦神經損傷13.舌神經損傷14.舌及口底損傷15.上頜竇底穿孔16.拔牙術后疼痛17.拔牙術后感染18.干槽癥19.顳下頜關節炎20.張口受限21.皮下氣腫同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥?？赡軙霈F延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。醫生已經告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫囑要求：1.所咬棉卷在30分鐘后取出。2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。3.當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。4.勿用舌舔觸創口，更不宜反復吸吮，以防出血。5.復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。6.當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。7.術后可根據醫囑口服止疼止血藥。8.牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。9.特殊情況與醫生聯系，醫生電話：_________。我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、_線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面