致命性大出血急救護理專家共識(2019)解讀

致命性大出血急救護理專家共識(2019)解讀202X匯報人：XXX2025.5目錄

CONTENTS致命性大出血的定義與現狀01緊急護理評估02急救護理要點03止血效果評價04出血中心急診MDT護理處置流程05展望06致命性大出血的定義與現狀01202X出血量大與部位特殊致命性大出血指出血量大，可造成嚴重低血壓或休克，甚至死亡，需緊急救治的出血。出血量少但在部位特殊，如顱腦出血、心臟壓塞等，也可致殘或危及生命。致命性大出血的常見類型創傷性大出血：由外力作用導致血管損傷，如交通事故、跌倒等。非創傷性大出血：包括消化道出血、呼吸道出血、圍產期出血等。致命性大出血的嚴重性致命性大出血是臨床上導致死亡的常見原因之一。傳統出血疾病救治體系已發生改變，介入技術的發展使很多過去不可控或難治的致命性大出血變得可控、可治。010203致命性大出血的定義國內外現狀國內：隨著介入技術的飛速發展，國內學者提出并開展了“出血中心”建設，開啟了“快速、微創、精準、協作、高效”的出血急救新模式。國外：在急救護理方面，國外也有許多先進的理念和實踐，如英國的國家早期預警評分（NEWS）等。發展趨勢以介入醫學為主導和核心的出血中心救治模式，可大大降低致命性大出血患者死亡率和致殘率。規范有效的護理管理在其中發揮了不可或缺的重要作用。存在的問題目前我國仍缺乏相關護理規范。對于致命性大出血的急救護理，需要進一步提高護理人員的專業技能和應急能力。致命性大出血的現狀緊急護理評估02202X意識評估正常為神志清楚，意識障礙從輕到重可分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。失血性休克代償期患者意識清楚，伴有痛苦表情、煩躁；失代償期可出現表情淡漠，嚴重時意識模糊，甚至昏迷。氣道評估評估氣道是否通暢，有無窒息征象；評估呼吸頻率、節律、深度、形態，血氧飽和度（SpO?）。發生意識障礙、大咯血時需注意開放氣道，立即負壓吸引呼吸道分泌物和血塊，必要時配合醫師行氣管插管或氣管切開。生命體征評估大出血時，患者心率增快常早于血壓下降。心率加快、收縮壓＜90mmHg、脈壓差縮小、脈搏細速、呼吸淺快、體溫過低，提示低血容量性休克。疼痛已被WHO列為第5大生命體征，應評估是否伴隨疼痛及其部位、性質、程度和持續時間。一般情況評估尿量是反映組織灌注情況有效而簡便的定量指標，尿量＜25mL/h提示有效循環血容量不足。尿量評估皮膚、黏膜、口唇、甲床顏色蒼白或發紺，皮膚濕冷，多提示有效循環血容量不足。毛細血管再充盈時間＞2～3s，提示循環功能障礙。皮膚評估中心靜脈壓是評估血容量和右心功能的重要指標，有條件時予以動態評估。中心靜脈壓＜5cmH?O提示有效循環血容量不足，＞12cmH?O或持續升高而外周動脈壓正常或偏低表明心功能不全。中心靜脈壓評估周圍循環評估出血部位評估結合病史和臨床表現初步判斷出血部位。出血量評估顯性失血：評估肉眼所見出血量，包括患方陳述和醫務人員現場觀察到的出血情況。血常規：血紅蛋白每下降10g/L，出血量約為400mL；血細胞比容在出血前后差值大于6，提示出血量＞500mL。休克指數：能反映機體有效血容量變化，等于脈率/收縮壓，正常為0.58。休克指數為1時，失血量為800～1200mL；＞1時，失血量為1200～2000mL；＞2時，預計失血量大于2000mL。全身癥狀：出血量＜400mL，多無全身癥狀；出血量400～800mL，可出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口渴等癥狀；出血量＞800mL，可出現表情淡漠、面色蒼白、四肢發涼、脈搏增快、收縮壓下降、少尿等；出血量＞1600mL，可出現意識模糊甚至昏迷、脈搏細速或摸不清、收縮壓在70mmHg以下或測不出，少尿或無尿。特征性癥狀：如消化道出血，胃內積血達250～300mL可出現嘔血，出血量＞60mL可出現黑便，出血量5～10mL則糞便潛血試驗陽性；胸腔出血，胸腔積血＞500mL可感到胸悶、氣短、呼吸困難；腹腔出血，腹腔積血500～1000mL，患者中度腹脹，查體腹部對稱性隆起，移動性濁音陰性或陽性，而腹腔積血＞1000mL，患者腹脹明顯，腹部膨隆甚至臍疝形成，移動性濁音陽性。出血性質評估檢查有無明顯外傷及顯性出血，觀察出血的顏色和性狀，判斷是動脈還是靜脈性出血。檢查皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，有無傷口滲血或皮下血腫；觀察引流液的量、顏色和性狀，有無黑便、腹膜刺激征等。010302出血情況評估NEWS是一種早期標準化評估患者病情的工具，對急診住院患者評估有較強效能。NEWS總分20分，評分越高病情越嚴重。按分值可依次分為低風險、中度風險和高風險。英國國家早期預警評分（NEWS）根據風險級別，確定臨床應對程序。危險分級的意義患者出血量大或可疑致命性出血、NEWS評分為中/高風險時，應迅速采取急救措施，立即啟動多學科團隊協作（MDT）急救綠色通道。危險分級的應用危險分級致命性大出血的救治需要外科、急診科、麻醉科等多個科室緊密合作，通過綜合治療方案提高救治成功率。多學科團隊協作的重要性患者出血量大或可疑致命性出血、NEWS評分為中/高風險時，應迅速采取急救措施，立即啟動多學科團隊協作（MDT）急救綠色通道。急救綠色通道的啟動條件協助醫師通知介入專科和其他相關專科醫師急會診（10min內到位），并通知介入手術室/外科手術室及相關輔助科室做好接診準備。急救綠色通道的實施啟動多學科團隊協作急救綠色通道急救護理要點03202X保持呼吸道通暢，給予鼻導管或面罩吸氧。發生意識障礙、大咯血時需注意開放氣道，立即負壓吸引呼吸道分泌物和血塊，必要時配合醫師行氣管插管或氣管切開。氣道管理絕對臥床休息，保持安靜，避免情緒激動，休克時采取中凹臥位。大咯血時防止窒息，頭低足高位，患側在下，利于體位引流。嘔血時頭偏向一側，避免嘔吐物進入氣道。伴有頸椎、脊柱骨折或脊髓損傷時，應保持脊柱成一條直線的中立位。骨盆骨折時及時行骨盆外固定。體位調整對部位明確的出血采取緊急人工止血措施，如壓迫止血、包扎制動等。止血措施初步緊急護理止血輸血遵醫囑應用止血藥物，補充凝血因子。血紅蛋白低于70g/L時，輸注濃縮紅細胞；急性失血量超過總量30%時，可輸全血。補液升壓補液遵循先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、見尿補鉀的原則。應用血管活性藥提升血壓，以改善重要臟器血液灌注。活動性出血未控制前，建議采取限制性液體復蘇（或允許性低壓復蘇）策略，即通過控制液體輸注速度和量使血壓維持在較低水平，既可適當恢復組織血流灌注，又不擾亂機體代償機制和內環境。建議目標血壓控制在收縮壓80～90mmHg為宜，直至徹底止血。病情危重而又有條件時，通過進一步監測中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、心排出量及心臟指數等指導補液。嚴密觀察病情變化動態監測各項指標，包括上述“CAV”、“SUC”、“SAC”等項目，關注NEWS評分與應對程序變化；及時向醫師反饋匯報，根據醫囑及時采取有效護理措施并評價效果。維持酸堿平衡遵醫囑快速靜脈補液，糾正水電解質、酸堿平衡紊亂。大出血休克患者常伴發代謝性酸中毒和低氧血癥。血氣分析堿剩余水平和血乳酸是臨床上反映組織灌注不足引起酸中毒和低氧嚴重程度的敏感指標。持續動態監測血氣分析和血乳酸水平，對休克早期診斷、指導治療及預后評估有重要意義。控制炎癥遵醫囑早期應用抗生素抗感染；糖皮質激素抗炎，阻斷炎癥級聯反應，保護內皮細胞，降低血管通透性，改善微循環；烏司他丁改善腦氧代謝和微循環。控制體溫發熱：體溫低于38.5℃時采用物理降溫，高于38.5℃時遵醫囑應用藥物降溫。預防低體溫：中心體溫＜34℃,可導致嚴重凝血功能障礙。低體溫時予以保暖，切忌使用熱水袋提升體表溫度，避免燙傷和皮膚血管擴張增加局部組織耗氧。鎮痛根據疼痛評估結果實施必要的藥物鎮痛，并觀察效果。專科止血措施對消化道大出血，用質子泵抑制劑和生長抑素抑酸止血降門靜脈壓，三腔二囊管壓迫止血，去甲腎上腺素冰鹽水口服或胃管內注入，胃鏡下止血治療等。對咯血，給予垂體后葉素聯合酚妥拉明靜脈滴注，支氣管鏡下止血等。對動脈瘤破裂出血，嚴格控制血壓，應用血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物。對創傷性出血，積極處理原發傷，加壓包扎，體腔或四肢切開探查術、血管結扎術。對術后出血，予以換藥，局部應用止血藥，加壓包扎，或二次手術。對介入術后穿刺點出血，重新加壓包扎，延長制動時間。綜合救治護理介入手術室準備人員：介入手術室護士和技師24h待命，二線班接到通知10min內到崗。建議每臺急癥介入手術至少2名護士配合，護士掌握各種急救知識和技能，能熟練配合常見的介入止血手術，如各種動脈/靜脈栓塞術、球囊阻斷術、經頸靜脈肝內門體分流術、血管腔內修復術、介入復合手術等。設備：技師完成DSA設備調試，能正常運行。手術臺：完成消毒鋪單處置，物品擺放合理。搶救器材、藥品：處于完好備用狀態。介入耗材：準備介入手術基本耗材與止血常用耗材，包括栓塞劑（明膠海綿、聚乙烯醇顆粒、栓塞微球、組織膠等）、彈簧圈、封堵球囊等。術后護理股動脈穿刺處予以加壓包扎，術側下肢伸直制動6～12h，注意觀察穿刺處有無出血或血腫。繼續執行綜合救治護理的“MRIE”程序。術前護理配合醫師向患者和家屬簡要介紹介入手術目的和優勢，增強其治療信心。盡可能穩定患者呼吸和循環功能，醫、護、患三方簽署危重患者轉運安全知情同意書。準備好轉運所需的監護和急救設備、藥品、病歷及影像資料等。通知介入手術室護士和技師做好準備，必要時通知麻醉科。術中配合主動與患者溝通，簡單介紹介入止血原理，消除恐懼心理。準備核對身份，迅速擺好手術體位、連接心電監護和吸氧，嚴密監測病情和患者反應，做好隨時搶救準備。嚴密關注手術進程，準確遞送所需物品及耗材。注意整個手術過程醫護患三方做好輻射防護。介入圍術期護理止血效果評價04202X病情觀察指標未見明顯顯性出血。意識障礙程度變淺或恢復清醒；雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在或靈敏，散大的瞳孔縮小或恢復正常。氣道通暢，呼吸頻率、節律無明顯異常，SpO?＞90%。脈搏規則、有力，頻率維持在55～100次/min；收縮壓維持在100～120mmHg，脈壓差＞20mmHg；體溫維持在35～38℃，無低體溫或高熱。面色、皮膚、黏膜、口唇、甲床顏色變為紅潤，或發紺程度減輕；肢端回暖，皮膚干燥無汗。尿量＞40mL/h，尿比重下降或維持在正常范圍，無明顯脫水征象。中心靜脈壓維持在5～12cmH?O，毛細血管充盈時間＜2s。檢驗指標血紅蛋白維持在70～90g/L，血小板＞50×10?/L。影像學指標術后CT或超聲未再發現持續出血征象；血管DSA造影未發現碘對比劑外溢。出血有效控制的表現持續存在顯性出血，例如消化道出血者嘔血或黑便次數增多，嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色或黑色干便轉稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；引流液由淡變深紅，且量持續增多。經快速輸液、輸血，周圍循環衰竭表現未見改善，患者持續存在心慌、出汗、煩躁、肢體發涼和尿少等。紅細胞計數、血紅蛋白持續下降，網織紅細胞計數持續增高。影像檢查結果提示出血量增多；血管DSA造影顯示碘對比劑外溢。病情觀察指標檢驗指標影像學指標010203出血進展的表現出血中心急診MDT護理處置流程05202X出血中心急診MDT綠色通道護理處置流程見圖1。流程的具體內容出血中心不同部門的護士肩負不同職責和工作重心，需要無縫銜接密切配合，爭分奪秒完成急診出血患者評估和安全轉運，配合完成介入精準止血檢查、治療及后續處置。流程的重要性護理處置流程概述01患者評估對患者進行全面評估，包括一般情況、周圍循環、出血情況等。02介入精準止血配合醫師完成介入精準止血檢查和治療。03安全轉運根據患者病情和評估結果，確定安全轉運方案。04后續處置對患者進行后續處置，包括術后護理、病情觀察、心理支持等。護理流程的具體實施展望06202X本共識就大出血常見類型、患者緊急護理評估、急救護理要點、效果評價