醫院檢查委托協議書

醫院檢查委托協議書?甲方（委托方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（受托方）：[醫院名稱]法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方需要進行相關醫療檢查，乙方具備提供該檢查服務的專業資質和能力，甲乙雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方委托乙方進行醫院檢查事宜達成如下協議：一、委托事項及檢查服務具體描述1.檢查項目甲方委托乙方進行以下檢查項目：[具體檢查項目1]，包括但不限于[詳細描述該檢查項目的檢查內容、目的等]。[具體檢查項目2]，具體檢查要求為[詳細說明該項目的特殊要求或注意事項]。......2.檢查目的甲方進行上述檢查的目的是[明確闡述甲方進行檢查想要獲取的信息或診斷需求]。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定及相關醫療規范提供準確、及時的檢查服務。有權了解檢查過程中的相關信息及檢查結果。2.義務向乙方如實提供與檢查相關的個人信息、病史、癥狀等資料，確保所提供信息的真實性和完整性。因甲方隱瞞或提供虛假信息導致的一切后果，由甲方自行承擔。按照本協議約定的時間和方式支付檢查費用。配合乙方進行檢查，遵守乙方的檢查流程和要求。如因甲方原因導致檢查無法順利進行，乙方不承擔由此產生的責任，且甲方應承擔相應的費用及損失。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取檢查費用。根據甲方提供的信息及實際情況，有權要求甲方補充或更正相關資料，以確保檢查結果的準確性。有權拒絕甲方提出的違反醫療規范或本協議約定的不合理要求。2.義務具備提供本協議約定檢查項目的合法資質和專業技術能力，配備合格的醫療人員和先進的檢查設備。按照國家相關醫療規范和行業標準，以及本協議約定的檢查流程和方法，為甲方提供高質量的檢查服務。對甲方提供的個人信息和檢查資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規另有規定的除外。在檢查完成后，及時、準確地向甲方出具檢查報告，并對檢查結果進行必要的解釋和說明。如發現異常情況，應及時通知甲方并提供進一步的診斷建議。三、檢查費用及支付方式（一）檢查費用本協議約定的檢查項目總費用為人民幣[X]元。該費用包含檢查費、報告費、耗材費等與本次檢查相關的所有費用，但不包括甲方可能因進一步診斷、治療等產生的其他費用。（二）支付方式甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付檢查費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元。乙方收到預付款后，開始安排檢查相關事宜。在乙方完成所有檢查項目并向甲方出具檢查報告后，甲方應在[X]個工作日內支付剩余費用，即人民幣[X]元。乙方應在收到甲方每筆款項后的[X]個工作日內，向甲方開具合法有效的發票。四、檢查時間及報告領取（一）檢查時間乙方應在收到甲方預付款及所有相關資料后的[具體時間期限]內，為甲方安排檢查。如因特殊情況需要調整檢查時間，乙方應提前[X]個工作日通知甲方，并說明原因。（二）報告領取甲方應在乙方通知的報告領取時間內，憑有效身份證件到乙方指定地點領取檢查報告。如甲方無法親自領取，可委托他人代領，但需提供甲方簽字的授權委托書及代領人的有效身份證件。若甲方在約定時間內未領取報告，乙方將為其保留報告[X]個工作日。超過保留期限后，乙方不承擔報告丟失或損壞的責任。五、保密條款雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付檢查費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停檢查服務，并要求甲方支付已完成部分的費用及違約金。2.若甲方提供虛假信息或不配合乙方檢查，導致乙方無法按時完成檢查或影響檢查結果準確性的，甲方應承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方違反本協議約定的保密義務，應向乙方支付違約金人民幣[X]元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和質量要求為甲方提供檢查服務，每逾期一日，應按照檢查費用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方返還已支付的費用及支付違約金。2.若乙方出具的檢查報告存在錯誤或虛假內容，應承擔相應的賠償責任，包括但不限于甲方因此產生的直接經濟損失、后續診斷及治療費用等。3.若乙方違反本協議約定的保密義務，應向甲方支付違約金人民幣[X]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。七、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協議約定的檢查服務完成且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：