骨髓炎的護理查房

骨髓炎的護理查房目錄概念致病菌臨床癥狀與分類檢查治療病例護理功能鍛煉出院指導

概念骨髓炎是指細菌感染骨髓、骨皮質和骨膜而引起的炎癥，而并不是人們通常所理解的單純骨髓發炎。致病菌金黃色葡萄球菌為本病最常見的致病菌，其次為綠膿桿菌，大腸桿菌和奇異桿菌

臨床癥狀與分類骨髓炎發病后，輕者發熱，局部紅腫，疼痛難忍，重者骨質破壞，形成死骨和竇道，經久不愈，導致終身致殘或危及生命。

分類按病程急性骨髓炎，亞急性骨髓炎和慢性骨髓炎按來源慢性化膿性骨髓炎，硬化性骨髓炎，外傷性化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎，醫源性骨髓炎骨髓炎檢查化驗實驗室檢查血白細胞計數可以正常。但ESR和C-反應蛋白幾乎總是增高X線檢查早期可見骨質呈蟲蝕樣改變，邊緣模糊，晚期可見死骨死腔CT檢查若X線不明確，可行CT檢查以確定病變骨活檢取分泌物做細菌培養和藥敏試驗

治療要點治療的基本原則徹底清除病灶，消滅殘存細菌，積極適時骨組織重建、修復骨缺損，皮膚全組織缺損修復，局部及全身應用抗生素。非手術治療

無明顯死骨，癥狀只偶然發作，局部無膿腫及竇道，宜用藥物治療及熱敷理療，全身休息，一般一到兩周可好轉。手術治療

如有死骨竇道及空洞等必須手術根治

手術治療穿刺吸引及藥物灌注術內固定器取出術死骨取出術病灶內留置藥物鏈法截肢術

手術步驟徹底清創截骨及外固定架固定延骨

一般在術后一到兩周進行，每天1mm,分四次進行Orthofix外固定架薄霧狀骨痂，手風琴樣程序外固定架的優缺點優點：對骨的血供破壞少對軟組織覆蓋干擾少對開放骨折的穩定非常有效加壓與延長隨意調整感染風險下良好的選擇操作簡單缺點：固定針穿過軟組織限制關節活動釘道感染笨重，病人不能忍受骨折后期骨成角畸形病例患者，男，20歲，系“左脛骨骨折內固定術后七個月，伴竇道形成一個月”入院患者7個月前車禍致左下肢開放性骨折，于外院診斷為左脛骨骨折，行左脛骨鋼板螺絲釘內固定術，傷口一直未愈合，一月前于外院取出鋼板，傷口處仍有淡黃色渾濁液滲出，為明確診治以“左脛骨骨髓炎”收入院。自受傷以來精神食欲睡眠飲食可，二便未見異常，近期體重無明顯增減。完善各項檢查后做的清創截骨外固定架固定術，術后長時間vsd引流，換藥。骨科情況左小腿可見手術瘢痕，左小腿近端前方可見2x2cm傷口兩處，有淡黃色渾濁液體溢出，左足背感覺明顯減退，左踝運動受限，末梢血運可。輔助檢查：X片示左側脛骨骨折外固定架固定術前護理護理診斷焦慮：與擔心手術及費用有關：患者及家屬頻繁詢問手術相關事宜目標1、8小時內患者及家屬可以復述手術注意事項2、術前患者可以安靜休息，夜間睡眠良好。護理措施評估性處方1、每班評估患者及家屬的焦慮程度。教育性處方1、向患者及家屬介紹手術相關知識。2、讓相同手術后患者向患者及家屬交流經驗。其他1、保證病區環境安靜整潔，減少探視人員2、各種治療護理操作相對集中，減少對患者的刺激護理評價1、術前患者及家屬可以復述手術相關事宜2、術晨患者訴可以安靜休息，夜間睡眠良好。術前護理護理診斷知識缺乏：缺乏術前術后注意事項及疾病相關知識目標2天內患者及家屬可以復述術前術后注意事項。護理措施評估性處方1、評估患者及家屬的知識文化水平及接受能力2、評估患者及家屬對疾病的了解程度教育性處方1、告知患者及家屬術后的體位飲食和傷口引流等事項2、告知患者及家屬各項檢查的意義、配合方法及注意事項3、告知患者及家屬用藥情況及藥品的作用意義評價患者及家屬可以復述的疾病相關知識術前護理護理診斷生活自理能力部分缺陷：與外固定架限制其活動有關：患者活動時需要拄拐或使用助行器或坐輪椅目標患者臥床期間生活需要得到滿足護理措施評估性處方1、評估患者的自理能力教育性處方1、將生活必須品及呼叫器放在患者伸手可及的地方。2、不能自己翻身的協助其每兩小時翻身一次，保持床單元的清潔干燥平整無碎屑3、活動時穿防滑鞋，保持地面清潔干燥4、活動時有一人陪護，監督其安全5、盡量安排在靠近門及廁所的位置，方便患者外出及如廁護理評價1、患者臥床期間生活需要得到滿足術后護理護理診斷出血：與手術創傷有關：術區敷料滲血目標術后2天術區敷料滲血明顯減少或不滲血護理措施評估型處方1、定時評估患者敷料的滲血程度以評估出血量。教育性處方1、指導患者抬高患肢，制動，以減少出血2、監測生命體征及意識的變化，給予吸氧治療性處方1、當敷料滲血較多時通知醫生給予藥物止血及傷口換藥。護理評價1、術后2天敷料表面清潔干燥術后護理護理診斷疼痛：與手術有關：疼痛評分8分目標1、2小時內患者及家屬可以復述至少兩種緩解疼痛的方法2、1天內患者疼痛評分低于3分護理措施評估型處方1、定時評估患者疼痛評分值。2、與患者及家屬討論可以有效緩解患者疼痛的方法。教育性處方1、指導患者抬高患肢，墊軟枕，防止因腫脹造成的不適。。2、指導患者深呼吸，放松全身，減少因緊張造成的不適。3、指導患者及家屬利用看電視、聽音樂、聊天等轉移注意力的方法，減輕疼痛。4、教會患者及家屬正確使用鎮痛泵治療性處方1、當疼痛評分大于4分，告知醫生，遵醫囑給予藥物止痛。護理評價1、2小時內患者及家屬可以復述兩種緩解疼痛的方法2、術后一天患者疼痛評分3分術后護理護理診斷生活自理能力部分缺陷：與術后留置外固定架有關：外固定架致一側肢體活動受限目標患者臥床期間生活需要得到滿足護理措施評估性處方1、評估患者的自理程度。教育性處方1、將生活必須品及呼叫器放在患者伸手可及的地方，方便患者取用2、做好晨晚間護理，做到“六潔四無”3、必要時協助其翻身，翻身時注意保持各管路通暢、固定、以防管路脫出評價患者臥床期間生活需要得到滿足術后護理護理診斷潛在并發癥：足下垂：與腓總神經損傷及跟腱攣縮有關目標住院期間，患者發生足下垂，可以及時發現，及時處理護理措施評估性處方1、每班評估患者肢體活動及感覺情況教育性處方1、指導患者及家屬避免足下垂的相關知識2、每班查看患者趾端活動情況，皮膚顏色，及溫度3、指導患者及家屬進行肢體的鍛煉，防止并發癥治療性處方1、發現異常評估結果及時通知醫生，給予及時處理護理評價患者住院期間未發生足下垂術后護理護理診斷潛在并發癥：釘道感染：與鋼針松動，鋼針位置偏移，局部污染及機體抵抗力低有關目標住院期間，患者未發生釘道感染護理措施評估性處方1、每班觀察患者傷口敷料情況，換藥時觀察傷口情況。教育性處方1、指導患者及家屬預防針眼感染的基本知識2、每天兩次用75%的酒精消毒針眼，禁用碘劑消毒3、避免受涼感冒，增進營養，提高機體抵抗力4、活動時注意勿旋轉肢體，以免引起鋼針松動治療性處方1、若釘道處有分泌物，用無菌棉簽將其擦去，防止痂下積膿，給予局部換藥護理評價患者住院期間未發生釘道感染。術后護理護理診斷有摔跌的危險：與拄拐及使用助行器有關目標患者住院期間未發生摔跌。護理措施評估性處方1、評估摔跌評分，大于2分，床頭置防摔倒卡，給予醒目標識教育性處方1、指導患者活動時注意安全，有一人陪護再下床活動2、穿防滑鞋，保持地面干燥3、外出檢查時坐輪椅評價患者住院期間未發生摔跌功能鍛煉(1)早期功能鍛煉。術后1周內，可在床上進行踝關節、膝關節、髖關節及股四頭肌收縮運動，方法為仰臥位或坐位，輕度抬高患肢，分別做膝關節，踝關節屈伸運動，為防止足下垂，應加大踝關節的背伸運動。鍛煉由開始的10下/次增加到20-30次/下，2次/天。主動與被動相結合，以病人自主適度為主。(2)中期功能鍛煉。術后7天至延長到所需長度的時間（40---100天），此期病人一直處于骨延長期，每日延長1mm左右，此時早期鍛煉內容可增加至40—50下/次，3—4次/天，同時鍛煉臀肌，方法為側臥位，外展、內收髖關節，還可讓病人扶雙拐下地行走，但患肢不負重。（3）后期功能鍛煉。骨延長至所需長度后到骨完全愈合（最少為3個月），此期可囑病人扶拐，患肢先輕輕著地，練習下蹲、站立等動作，5—6次/天，10—20min/次，待適應后扶拐逐漸負重行走。（4）恢復期功能鍛煉。X線攝片證實骨完全愈合方可拆除外固定器，剛拆架后先扶拐患肢負重行走，待病人能平衡身體后，方可完全棄拐行走。

健康指導

1.囑患者保持釘孔周圍皮膚干燥，每日用

75%酒精滴

2次，隔日更換敷料

1次。

2.每日堅持功能鍛煉。3.定期門診復查。4.發現釘孔膿性分泌物較多時，應及時去醫院就診處理。5.加強飲食，多食高蛋白、高鈣、易消化食物，多曬太陽，防止骨質疏松。

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（