小講課闌尾炎病人的護理護理病歷臨床病案

闌尾炎病人的護理學習目標識記:一、能概述闌尾炎的病因、病理。二、能概述闌尾炎的癥狀、體征、輔助檢查的意義。理解:比較不同類型急性闌尾炎的病理和腹痛特點。運用:能根據闌尾炎病例提出護理診斷、護理措施和健康指導的主要內容。病例分析患者3天前無明顯誘因下出現惡心、嘔吐，14小時前出現全腹鈍痛，伴有輕微腹脹，無明顯發熱寒戰，隨后疼痛有緩解，患者未予重視。8小時前腹痛加劇、逐漸轉移至右下腹，低熱，無惡心嘔吐，來我院急診患者神志清，痛苦面容，呼吸急促，無惡心、嘔吐，右下腹壓痛、反跳痛，無肌緊張，小便正常，大便未解。T38°C，P102次/分，R26次/分BP140/80mmHc，查血常規示WBC10.04x109/L，NEUT68.9%:查尿常規示:未見明顯異常請做出臨床診斷及診斷依據。初步診斷:急性闌尾炎闌尾的解剖部位---右髂窩部，起于盲腸根部，附于盲腸后內側壁之三條結腸帶會合點形狀---蚯蚓狀大小---長:5~10cm，直徑:0.5~0.7cm體表投影-臍與右骼前上棘連線中外1/3交界處(麥氏點-McBurney點)體表投影---臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處（麥氏點-McBurney點）闌尾尖端指向A-正常位置-麥氏點B-盆位C、D-盲腸下位E一盲腸外側位F-盲腸后位G-回腸前位H一回腸后位闌尾的血供闌尾動脈---回結腸動盼分支，無側支的終未動脈闌尾靜脈---號闌屋動脈伴行，回流入門靜脈門靜脈炎細菌性肝膿腫一、急性闌尾炎病人的護理急性闌尾炎(acuteappendicitis)---是最常見的急腹癥好發青年男性大多數病人能早期就醫、早期診斷、早期手術，治療效果良好病因1、闌尾管腔阻塞(最常見)①淋巴濾泡細胞明顯增生，約占60%，多見于年輕人②糞石阻塞，約占35%③異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等，較少見④闌尾管腔細，開口狹小，系膜短，使闌尾卷曲⑤闌尾粘膜在闌尾管腔阻塞后仍繼續分泌粘液2、細菌入侵闌尾管腔阻塞后，細菌繁殖并分泌內毒素和外毒素，損傷黏膜上皮，形成潰瘍，細菌經潰瘍面進入闌尾肌層。闌尾壁間質壓力升高，影響動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。病理根據急性闌尾炎發病過程的病理解剖學變化，可分為四種病理類型。病理類型:1.急性單純性闌尾炎2.急性化膿性闌尾炎3.壞疽性及穿孔性闌尾炎4.闌尾周圍膿腫急性單純性闌尾炎:病變早期，限于粘膜和粘膜下層外觀-輕度腫脹，漿膜充血.失去正常光澤，表面少量纖維素性滲出鏡下-闌尾各層水腫，中性粒.細胞浸潤，粘膜表面小潰瘍和出血點急性化膿性闌尾炎:由單純性闌尾炎發展而來，又稱急性蜂窩織炎性闌尾炎外觀-腫脹明顯，漿膜高度充血表面覆以纖維素性(膿性)滲出物鏡下闌尾粘膜潰瘍面加大達肌層和漿膜層，管壁各層小膿腫形成腔內積膿闌尾周圍的腹腔內有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎壞疽性及穿孔性闌尾炎:是一種重型闌屋炎，病變進步加劇，闌尾管壁壞死或部分壞死外觀---表面呈暗紫色或黑色闌尾管壁壞死或部分壞死鏡下---闌尾腔內積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙多伴闌尾穿孔，多發生在闌尾根部和近端的系膜緣對側若穿孔后局部未能被大網膜包裹感染擴散，可形成彌漫性腹膜炎兒童和老年人多見闌尾周圍膿腫:急性闌尾炎的轉歸有以下幾種:炎癥消退

部分單純性闌尾炎經藥物治療后，炎癥消退，轉為慢性尾炎，易復發

炎癥局限化

部分化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網膜和鄰近腸管包裹粘連后，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。膿液不多，可漸被吸收。炎癥擴散可發展為彌漫性腹膜炎，甚至引起化膿性門靜脈炎、感染性休克等護理評估（一)健康史◆有無誘因◆有無腸道其他炎性疾病直接蔓延至闌尾◆需與闌尾炎相鑒別疾病護理評估（二）身體狀況1、癥狀(1)腹痛:轉移性右下腹痛疼痛多開始于上腹部，逐漸移向臍周，位置不固定，之后轉移并固定于右下腹。1)單純性闌尾炎表現為輕度隱痛；2)化膿性闌尾炎者呈陣發性脹痛和劇痛；3)壞疽性闌尾炎者則表現為持續性劇烈腹痛;4)穿孔性闌尾炎病人可因闌尾腔內壓力驟降而出現腹痛暫時緩解的現象，但并發腹膜炎后，疼痛又呈持續加劇轉移性右下腹痛:不同位置的闌尾炎腹痛特點:位于右上腹或左下腹的闌尾，出現腹痛的位置是轉移性的右上腹或左下腹;位于盲腸后位、妊娠子宮后位或腹膜后位的闌尾炎局部疼痛不重，表現為右側腰部疼痛盆位闌尾炎疼痛在恥骨上區;肝下區闌尾炎可引起右上腹痛;極少數左下腹部闌尾炎表現為左下腹痛1.癥狀(2)胃腸道反應:早期可出現惡心和嘔吐、食欲不振，部分病人還可發生腹瀉1)盆位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數增多，里急后重和尿痛2)彌漫性腹膜炎時可引起麻痹性腸梗阻，表現為腹脹、排便排氣減少等癥狀。(3)全身表現:多數病人有早期乏力。炎癥加重可出現中毒癥狀，如心率增快、低。闌尾穿孔成腹膜炎者，出現寒戰、體溫明顯升高。若發生門靜脈炎則出現寒戰、高熱、輕度黃疸。2、體征(1)右下腹固定壓痛---麥氏點(2)腹膜刺激癥:包括腹肌緊張、壓痛反跳痛、腸鳴音減弱或消失等。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎等腹膜刺激癥不明顯。(3)右下腹包塊(4)特殊體征：①結腸充氣試驗

②腰大肌試驗

③閉孔內肌試驗

④直腸指診(1)結腸充氣試驗:病人仰臥位，檢查者一手壓住左下腹降結腸部，另一手按壓近段結腸，結腸內氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者(+)。4.特殊體征(2)腰大肌試驗:病人左側臥位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者(+)，提示闌尾位于腰大肌前方，為盲腸后位或腹膜后位。(3)閉孔內肌試驗:病人仰臥位，右髖和右膝均屈曲90°,然后被動向內旋轉，引起右下腹疼痛者(+)，提示闌尾位置靠近閉孔內肌。(4)直腸指診:盆位闌尾炎常在直腸右前方有觸痛;若闌尾穿孔炎癥波及盆腔時，直腸前壁有廣泛觸痛。(三)輔助檢查

實驗室檢查:血白細胞計數-增高，10~20x109/L中性粒細胞比例-增高

影像學檢查:腹部平片-闌尾穿孔可見液氣平面B超-腫大的闌尾或膿腫CT-有助于診斷闌尾周圍膿腫(四)心理-社會狀況常見護理診斷急性疼痛---與炎癥刺激、腹脹、手術創傷有關營養失調---低于機體需要量與惡心、嘔吐、禁食、手術有關焦慮---與急性起病，缺乏術前準備和術后康復等知識有關潛在并發癥---出血、切口感染、黏連性腸梗阻、闌尾炎株炎、糞瘺有關

計劃與實施(一)非手術治療病人的護理

非手術治療適用于單純性闌尾炎和急性闌尾炎的早期階段。主要措施選用有效的抗生素和補液治療計劃與實施(二)手術治療病人的護理急性單純性闌尾炎---闌尾切除。急性化膿性、壞疽性、穿孔性闌尾炎---闌尾切除，清除腹腔膿液，置管引流。闌尾周圍膿腫病情穩---定者，先非手術治療或超聲引導下穿刺抽膿或置管引流;待腫塊縮小局限、體溫正常后再行手術切除闌尾(二)手術治療病人的護理1、術前護理(1)緩解疼痛:舒適體位，如半臥位，減輕腹部張力，緩解腹痛;禁食或胃腸減壓，同時給予腸外營養;禁服瀉藥及灌腸;應用有效的抗生素;未明確診斷前禁止使用嗎啡、哌替啶等鎮痛藥(2)增加手術耐受性(3)心理護理(4)觀察病情變化(5)化膿性門靜脈炎:系闌尾靜脈內菌栓沿腸系膜上靜脈進入門靜脈所致。病人表現為寒戰、高熱、輕度黃疸、肝大、劍突下壓痛等。嚴重者可導致感染性休克、膿毒癥，細菌性肝膿腫。2、術后護理(1)體位與活動:全麻術后清醒或硬膜外麻醉后血壓、脈搏平穩后取半坐臥位，盡早期下床活動，減少腸粘連發生加強觀察(2)密切監測生命體征、腹部體征的變化(3)飲食:術后禁食、胃腸減壓、靜脈補液。待腸蠕動恢復，肛門排氣后由流質逐漸恢復經口進食。(4)引流管的護理:妥善固定、保持通暢、有效引流，觀察引流液的色、量性狀。(5)藥物治療和護理。(6)并發癥的觀察和護理：①出血:表現為腹痛、腹脹和失血性休克。應立即補液、輸血。緊急手術止血②切口感染(最常見):體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、痛，甚至出現波動等。先試穿刺出膿液，或在波動處拆除縫線敞開引流，排除膿液，定時換藥③黏連性腸梗阻:與局部炎性滲出、手術損傷和術后長期臥床等因素有關，完全性腸梗阻應手術治療④闌尾殘株炎:表現為闌尾炎的癥狀，X線可明確診斷。⑤糞瘺:與殘端結扎線脫落、盲腸原有結核或癌腫等病變，手術時因盲腸組織水腫脆弱而損傷等。術后可見切口處排出類臭分泌物。經換藥等治療后，多數可自行閉合(三)健康指導1.告知病人少量多餐，避免暴飲暴食，食物應該多樣化，禁忌牛奶、豆制品等產氣食物，多吃水果和蔬菜，保持大便通暢。忌食生品，少食油炸及不易消化食物。適量飲水，禁止飲酒2.告知病人手術后早期離床，防止腸粘連