醫院推行卓越績效考核標準與評分說明

Corporationstandardizationoffice#QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8醫院推行卓越績效考核標準與評分說明第一章醫院經營策略及社區功能評鑒基準評分說明確立醫院宗旨、目標及戰略方針與向院內、外知[重點]：確認醫院如何將醫院『宗旨』、『目標』及『戰略方針』，告知醫院工作人員、病人及社區民眾。『宗旨』是指醫院創設的主旨與核心價值、存在理由以及追求的理念，是醫院組織文化建設的內核，是醫院工作人員的信仰及精神支柱，在統一醫務人員的價值觀及認同方向方面『目標』是具體闡述醫院發展過程中所欲達到的程度，以落實醫院宗旨，依時間可劃分為長程目標、中程目標與短程目標(年度目標)。『戰略方針』則是達成前述目標具體方法的指導原則，而真正落實戰略方針的具體行為是醫院具體的制度政策、營運計醫院應明確制定出宗旨、目標及戰針1.已明確制定醫院宗旨、目標及戰略方針，并適當公布。在『戰略方針』中，應說明醫院在醫療體系中的使命，并B：符合C項，且在『戰略方針』內說明尊重病人權利及尊嚴的重要性，并將病人權利(及義務)事項在院內項目場A：符合B項，且1.『宗旨』及『戰略方針』是階段性整體發展規劃、工作計劃、部門目標、預算等一系列計劃性經營管理工作的依據。『宗旨』、『戰略方針』、『中、長期規劃』之間應2.達成上述各項，執行狀況良好并定期組織研討。2目標及戰略方針能有效地傳達給院內員工、社區以及病人C：通過多元化途徑(院刊、板報、墻報、網頁、醫院信息系統等)向醫務工作人員、病人、外部群眾、團體或政府機關宣傳『醫院宗旨』、『戰略目標』及『戰略方針B：符合C項，且員工均能知道醫院的宗旨、目標及戰略方針。A：符合B項，且員工、病人及社區民眾均能知道醫院的宗旨醫院的整體性發展戰略評鑒基準評分說明1明確了解在服務區域所扮演之角色與功能3建立持續評估服務區域民眾醫療保健需求的機制：定期搜集分析服務福利等客觀數據，掌握服務區域民眾的醫療保需求C院服務區域醫療、福利等相關數據：1.明確指定專人或部門負責上述數據的搜集分析作業。2.定期且有目的地搜集服務區域醫療、福利相關紀錄數據(例如：醫療區內人口分布，醫院、診所等相關設施分布，急診病人的輸送狀況，疾病別病人分布、高齡化的百分率等)，定期評估民眾醫療保健需求及可利用資源。B：符合C項兩項要求，能依據服務區域需求，建立明確的評估及報告機制，及時制定應對策略與措施。A：符合B項，且執行成效良好者。4明確醫院在服務區域的角色及功能C：依據服務區域民眾醫療保健需求與期待，明確陳述醫院B：符合C項，且1.適當利用所收集的數據進行分析，并依據分析結果明確2.分析過程中有各部門人員參與，且有紀錄可查。角色與功能應符合分析結果。A：符合B項，且醫院在服務區域醫療上應實現的角色及功能可在宣傳雜志(院刊)上或網站推廣2依據醫院宗旨訂定醫院經營計劃5依醫院宗旨訂定階段性整體發展規劃C：已依據醫院宗旨訂定階段性整體發展規劃。B：符合C項，且能呈現單一年度之工作計劃。A：符合B項，且具有詳細完整的編訂辦法及過程。[注]階段性整體發展規劃是指3年以上的計劃，并應有分年6通過組織規劃擬訂階段性整體發展C：1.應由醫院院長或高層主管主持階段性整體發展規劃，人員或單位負責各部門計劃的編制。2.整合院內相關單位及專家之意見，再經院務會議、董事會核定階段性整體目標發展計劃，并應有紀錄可查。3.計劃內容應符合醫院宗旨、功能、服務區域民眾之需求B：符合C項，且已傳達周知，全體員工均知悉醫院應實現的宗旨及功能、所在服務區域的期望是什么，及能以何種專業領域貢獻于該服務區域，并可明確表明。評鑒基準評分說明A：符合B項，且各單位工作目標皆能與階段性整體發展計劃院長、副院長及部門主管的領導能力1院長、副院長及部門主管在擬訂醫院經營戰略方針及階段性整體發展規劃時，發揮領導能力(本項主要藉由訪談及數據問卷調查的方式來了解)7院長、副院長及部門主管于擬定醫院宗旨及戰略方針時，適度發揮領能力C：醫院院長及主管基于醫院宗旨、醫學倫理、健康促進及階段性整體發展計劃，每年主動參與工作計劃的制定。B或A：符合C項，院長、副院長及部門主管了解醫學倫理與健康促進領域相關知識，并在推動醫學倫理及健康促進方面8各部門主管在設定部門目標及擬訂計劃時，主動參與并發揮領導能力。C：1.具有設定目標及擬定計劃的形成機制及提報計劃的作業程門主管確實參與目標及計劃的編制。B或A：符合C項，且1.部門主管具整合部門內意見及建議之能力，設定本部管確實參與并發揮領導能力。目標，能逐步落實。2院長、副院長及部門主管在醫院經營、提升醫療質量及業務效率等方面，能發揮領導能力并能高效解決問題9在擬訂問題的解決對策時，能發揮領導能力C：對于醫院經營管理問題，院長、副院長及部門主管在擬決對策之過程中，均有參與。B或A：符合C項，且1.能充分授權與尊重相關部門同仁之角色、任務及其意2.能展現其領導能力，有鼓勵部屬提出有效對策建議之0在決策以及執行時，能發揮領導能力C：院長、副院長及部門主管視問題性質決定相關對策，并對問題之改進能設定具體目標及達成日期，有計劃地執B或A：符合C項，且于計劃執行過程中，建立有追蹤考核機制，充并有具體成效。在提升醫療質量方面，發揮領導能力促進質量C：院長、副院長及部門主管能致力于提升醫療質量活動之B：符合C項，且由具體執行計劃及組織體制之建置上的主導效。評鑒基準評分說明改進活動水行A：符合B項，且藉由查閱醫品會相關紀錄，或由改善業務執行實績及預防醫療事故的執行狀況，具體呈現確有實施2在提高醫院業務效率及經營改善方面，積極發揮領導能力C：院長、副院長及部門主管能共同針對醫院經營之穩定、高業務效率參與評量，并能發掘問題。B：符合C項，且能將經營現狀及問題與相關部門溝通，并設，要求落實執行。A：符合B項，且建置有效的追蹤考核體系以利達成目標。查容時能具體呈現成果。3對醫療質量及經營改善方案的執行成效能進行有效評估與C：院長、副院長及部門主管能發揮領導能力，對經營管理成效進行評估及改善。B或A：符合C項，且1.建立機制促進院內同仁對經營管理與醫療質量之改善2.營造院內提升經營管理與醫療質量改善之組織文化，如持續性流程改善、組織調整、獎懲制度…等，有具體執行醫院經營管理1醫院按照組織章程規定經營管理1.妥善建置團隊醫療所需的組織架構及訂定經營管理規章，2.依規章確實執行醫院戰略方針，培養員工對醫院的認同感、各委員會間的任務、功能及權責范圍，機構及相關人員。4訂定明確的組織架構圖，清楚表示組織架構及系統C：訂有醫院組織架構圖，清楚表示醫院的組織架構。B：符合C項，且清楚公告周知及傳達院內同仁。A：符合B項，且按照組織架構確實運行，并能根據任務改變5完善醫院制度建設，促進醫院規范化、精細化理C：1.已制訂組織章程、工作手冊、內部管理規章、分層負責明細及議事作業規定，并適時修正且與現況相符。程序齊備。B：符合C項，且各類規范編印成冊或上網可供各部門員工學A：符合B項，且落實執行，成效良好。6設立經營管理會議，并定期開會備有會議紀錄C：已有經營管理會議運作，且定期開會，并有會議紀錄可B：符合C項，且針對經營策略等議題能有充分討論之例證。A：符合B項，且可明顯看出經營策略議題討論后的執行成果評鑒基準評分說明[注]有關設立經營管理會議，并不代表醫院必須依此名稱舉行會議。醫院可將現行及以往院務、主管會議、決策等經營相關會議資料真實匯整呈現，以便于評估與衡量。7部門內及部門間建立適當的信息傳達及協調溝機制C：1.部門間應定期召開跨部門會議，并備有紀錄可查(可并同院務會議、主管會議、工作會報等召開)。2.會議重要決定應能有效地傳達給全體工作同仁。B：符合C項，且有明確的議題及持續改善。A：符合B項，且溝通成效良好，促進團隊運作。2經營管理系按年度計劃1.有醫院決策形成機制或制定流程的書面文檔，并能舉實例2.根據醫院的『宗旨』及『戰略方針』設定階段性整體發展規劃及未來展望，再據以制定年度計劃。3.訂定年度計劃及預算編訂審查時，應有相關部門參與之機制，聽取其意見并予以整理。可依據上年度業務及經營業務編列預算表，且工作計劃及年度預算應符合經營方針。4.應有追蹤預算執行狀況之機制，應明確訂定變更預算相關5.醫院各部門應依年度計劃內容執行工作與舉辦活動。6.醫院應建立支持各部門達成目標之資源(人力、物資、資金、信息)分配機制，定期分析年度計劃進度，適時檢討與8訂定年度工作計劃并編列年度預算C度計劃編制年度預算。B或A：符合C項，且相配合。支金額。預算內容應能呈現各項工作項目、工作內容及費用之估算[注]1.年度計劃給予醫院一個經營方向，可根據醫院需要彈性設計格式及內容，經院務會或董事會核定后作為組織年度經營管依據，并公告全體工作人員周知。醫院須在妥善的預算管理下經營，配合醫院的經營計劃，編定適當的預算，院內需有編制預算制度，并在預算書中反應9各部門應參與醫院年度工作計劃之訂定并執行之C：年度計劃擬訂應聽取院內各部門之意見，明確指定整合的分工。B：符合C項，且明確規定實施進度，有定期追蹤考核機制，A：符合B項，且計劃內容應搭配適當人力與經費，有具體績評鑒基準評分說明20根據醫院年度工作計劃訂定各部門年度目標及工作計劃C：依據醫院的綜合性年度計劃，訂定各部門之年度目標及工作計劃，并定期評估與檢討工作計劃、年度目標的執行情形與成效，備有年度計劃等相關會議紀錄可查者。B或A：各項計劃均確實執行，訂有績效評估機制，有具體成遵守相關法規1醫院應遵守相關法規2醫院各項設施及人員配置符合醫療機構設置標準C：衛生局查證結果，確實依醫療機構設置標準設立所需各。B或A：符合C項，且數據正確齊備，且能超過標準之上。22遵守及配合衛生主管機關之相關法令C：(可詢問衛生局稽核人員該院之配合情形)1.符合及配合醫療法、全民健康保險法、癌癥防治法相關規2.配合衛生主管機關之要求，實施疫情陳報。3.支持衛生主管機關有關公共衛生事項之執行。4.遵守「安寧緩和醫療條例」，照顧末期病人。B或A：達成以上項目者可依其達成程度評量為B或A。23遵守及配合政府其它法令1.配合勞工安全、兩性工作平等、建筑消防、環境保護、身心障礙者保護、家庭暴力、落實兒童保護及性侵害事件責2.依據全民防衛動員準備法完成衛生動員準備。B：符合C項，且對于上述各種法令、規則、條例均能顧及病人及工作人員的安全，且有檢討改善紀錄。A：符合B項，且消防檢查時，需改進之事項有檢討改善紀錄。確依勞動基準法之相關規定辦理，其活動狀況有會議紀錄等文書留存左證，包括廢水、廢棄物處理、輻射性污染內，且具體呈現改善成果。24配合國家衛生政策及其它相關政策形C：1.配合基層醫療保健、衛教倡導、醫藥分業、醫療網計劃成落實癌癥醫療質量管理各項要求。B：符合C項，且推動營造雙語環境、積極推動母嬰親善等工A：符合B項，且達成落實母嬰親善的質量管理相關要求。結合小區健康相關資源，推動小區健康照護工作評鑒基準評分說明1與小區醫療衛生單位及相關團體維持適當合作1.醫院在小區上應達成的任務、功能及責任因醫院性質、類、規模及小區狀況之差異而各有其不同。2.應加強與小區上的其它醫療機構或長期照護醫療機構、市鄉鎮保健中心(衛生局、所)、社會福利機構等間之合作，并發揮醫院的醫療功能，提供小區居民優質可靠的醫療。3.要將小區的各種數據(定義小區范圍、小區人口、醫療需求、民眾需求等調查)與自己醫院的病人統計作比較，以務。25與衛生局(所)及診所信息的聯系及整合適當C：與衛生局(所)及診所有聯系與整合，并定期整理活動情形，檢討、評估其狀況，并備有紀錄可查。B或A：符合C項，且醫院高層主管有定期主持檢討改善會議26接受小區相關照護及社福單位轉介，并提供照護1.負責小區合作事務之人員應積極參加小區中醫療機構的相關會議，并提供自己醫院的診療功能相關信息，接受小區社福單位轉介，并提供完善照護。2.已建立小區照護及社福轉介單一窗口，詳實記錄轉介次數，備有紀錄可查。BCA合B項，且執行成效良好。27成立共同照護門診或推動共同照護工作，提供病人連續性C：醫院提供適當場所，成立共同照護門診，且實際邀請基層醫師參與。或針對小區病人有共同照護之機制，且有B：符合C項，且持續追蹤病人照護情況，有紀錄可查。A：符合B項，且應定期追蹤、檢討共同照護門診執行成效，2轉診、轉檢或轉介之適1.基于小區醫療的觀點，病人所需的醫療，盡可能在該小區完成。因此，非僅接受由其它機構轉介的病人，亦應依醫院的角色、任務及功能將病人轉介至其它適當機構。2.應有轉介至較高層級醫院、專科醫院、專業照護機構或長期照護機構的事例，每一事例，均需依照病人癥狀檢討轉介至合適機構，且其信息必須在院內交流。3.應具備相關之工作人員(醫師、護理師、社工人員、復健人員等)共同檢討，介紹至適當的機構之制度。28依病人的健康問題及需轉檢或轉介至合適的其1.備有轉介至合適的醫療或長期照護機構的指導手冊(內容可包含轉介說明書或介紹單)。2.訂有轉檢作業流程，并有說明書或說明單張。B：符合C項二項標準，并能針對轉診、轉檢、轉介及返院之評鑒基準評分說明療機構或長期照護進行統計分析，評估其實際成效。A：符合B項，且所呈現之數據及追蹤紀錄完整確實，績效良29應有專人或專責單位推動雙向轉診、轉介或轉檢工作，并提供快速便利之回復機制具有雙向轉診、轉介或轉檢相關規范。B：符合C項，且有完整運作功能，可提供回復機制。A：符合B項，且醫院內相關人員亦了解雙向轉診、轉介及轉檢之流程及程序，且定期評核效能，加以改善且績效卓30配合病人病情需要應有適宜的出院C：有出院計劃，并有專人或專責單位負責院內出院計劃之流程、病人出院計劃工作，且有個案紀錄可供查核。B：符合C項，且有追蹤管理，并有書面數據左證。A：符合B項，且出院病人評估過程嚴謹，且計劃執行成效良以小區為導向的健康照護活動1積極推動小區健康促進活動及參與小區健康營造工作[重點]就社會使命而言，醫院須積極與小區保持密切的關系。在本項下將評估其與小區發展結合及與小區保持關系的活動狀況，如在小區辦理增進健康的活動、接受志愿者、健康教育的推展及小區的健康營造等活動。醫院本身是否與小區保持良好關系及醫院與民眾互益的作為，為評估重點。3有專責人員或負責的部門，結合小區基層醫師辦理小區健康活動，指導小區居民正確的健康觀念及知識，提供健康咨詢與衛生教育及積極參與小區健營造2.舉辦以小區居民為對象的演講、健康教室、研討會、電話諮商、定期安排小區居民參訪醫院等。B：符合C項，且訂有小區健康營造年度工作計劃以及明確之A：符合B項，且專責單位或人員負責小區工作計劃的推展、評估，施行倡導活動并定期檢討改進內容，并有具體工作層。32參加小區健康促進活動或小區健康營造工作的人員，應接C：醫院執行小區健康促進活動或小區健康營造工作的人員，應接受相關教育課程或研討會等實務訓練B：符合C項，且建立參與小區健康促進或健康營造課程或研討會等實務訓練之完整紀錄，含人數、時數、內容。A：符合B項，且主動規劃舉辦相關小區健康營造課程或教育評鑒基準評分說明受相關教育課程與實務，并有相關企劃案及執行成果備查。33應有社工人員提供病人輔導、諮商及小區聯系工作，并協助解決其困難或家暴等C：有專人或專責單位負責提供病人輔導、諮商及小區聯系工作，并協助解決其困難或家暴等問題，并建立相關業有相關工作紀錄。B：符合C項，且可完善整合院內、外資源提供服務。A：符合B項，且依各項參考數據(如服務量、民眾滿意等)作為改善服務的參考，定期追蹤及檢討，改善服務質量。急性病床99床(含)以下之醫院本項為可選項目。34醫院有志愿者之設置，并有明確之管理辦法及育訓練C：有設置志愿者，且已訂定明確的志愿者管理辦法及相關B：符合C項，且落實執行，并有具體紀錄。A：符合B項，且持續定期的評估及追蹤服務質量，并作為改35有發行小區健康通訊提供民眾衛教與倡導醫院的業務內容及經營信息，并能配合政府政令倡導C：提供衛教倡導及小區活動相關內容、診療科別、病床信息、醫院規模、相關醫療法規、掛號費、膳食費及病房B或A：符合C項，且內容詳盡，并能提供有關捐贈收入、補助收入支出、資產負債表及損益表等信息者。新制醫院評鑒基準暨評分說明第二章合理的醫院經營管理評鑒基準評分說明考法規財務管理及會計制度1健全的會計制度，財務結構為確實掌握醫院的經營及財務狀況，改進經營有妥善之管理機制，并依照醫院規模配置專人或專責單位，根據明作業原則加以管理。會計組織及制健全C：依醫院規模，設置會計業務單位或專任負責人。會計人員應熟悉會計原則，據以執B或A：符合C項，且1.會計制度完善，應有會計報告格式、會計科目、簿籍、憑證、會計事務處理程序、內控機制、外部查核機制…等。2.定期編制各種相關財務報表(如損益表、資產負債表、現金流量表...等)。2確實執行會計審查制度，有效內控及外部C：執行內控機制，并依內控結果修正相關機B：符合C項，且會計審查制度由第三者實行外部會計師簽證(公立醫院經審計單位審查)，至少一年一次并有紀錄可查。A：符合B項，且醫院依照簽證紀錄(或審查結果)修正會計作業或內容。急性病床99床(含)以下之醫院，本項為可選3適當的成本會制度C：應有成本會計制度，確實掌握部門別(科別、單位別)收入及費用，并有相關報表。B：符合C項，且進行成本分析，編制營運收支A：符合B項，且具有成本會計制度之相關統計、分析、檢討或修正之機制并有紀錄可查。急性病床99床(含)床以下之醫院本項為可選確保醫院之經為能持續提供適切的醫療，醫院經營必須穩定，應將經營狀況以科學方法持續掌控、分析且評鑒基準評分說明考法規正確認清現況，并與其它醫院作比較，以在中長程展望之中致力改善，訂定各項管理指標。1妥善運用醫院指標4應訂定醫療業定期分析、檢討、改進醫院經營管理狀況C：對病人指標的分析檢討，如：門診人次、初診人次變化、急診人次、占床率、出院人日、他院轉入病人數、門診手術人次、住院手術人次、疾病與手術排名變化、死B：符合C項，且指定專責人員或專責單位檢視各項指針之收集情形，并作變化分析，定行檢討并追蹤改善，備有紀錄可查。A：符合B項，且將追蹤改善結果應用于制度修5應訂定醫院內部作業流程指針，定期分析、改進醫院經營管理C：對流程指針的分析檢討，如：平均住院日、手術取消率、檢查取消率(未完成率)、等候住院時間、等候檢查時間、感染率B：符合C項，且指定專責人員或專責單位檢視各項指針之收集情形，并作變化分析，定行檢討并追蹤改善，備有紀錄可查。A：符合B項，且將追蹤改善結果應用于制度修2妥善規劃且執行醫療事務相受理掛號及住出院等醫療事務業務之人力配置適當，明確指定各項工作人員及負責人，并訂有作業規范且確實執行，以提供病人可近又方6訂有合宜之掛號批價及收費作業流程并定討1.具備方便病人就醫之設施及作業流程，如：掛號、就診、批價、住／出院手續等，2.醫院掛號及繳費在離峰、尖峰時段設置彈的流程合理。B或A：符合C項，且檢討過程確實認真，提出具體改執行，成效良好。7具有專人或單位依相關制度辦理病人入出作業1.設有辦理住院及出院之專責部門或人員，病人清楚易懂之入出院手續規定。2.定期檢討病人入出院程序，確保病人入出評鑒基準評分說明考法規3.向病人收取之費用，如：掛號費、病房差額負擔、膳食費等自費服務項目，有適當B或A：符合C項，且檢討過程確實認真，提出具體改執行，成效良好。3具備適當之病床管理機制病床的有效利用，不僅是善用社會資源，且自醫院經營穩定的觀點而言，亦為重要的指標，無論是急性或長期療養，應依各醫院特性有效的運用病床。8確實掌握并有效管理各科別候床病人信息住院病人。2.訂定明確之科別間病床支持制度，并確實B或A：符合C項，且醫院訂有病床利用規則以降低病床時間，并定期檢討，且落實執行。9有效率地運用病床，并保持適當之占床率持在適當的比率。2.定期檢討各科別床數利用率，并據以作為B或A：符合C項，且應定期檢討占床率之適當性，訂措施，并確實執行且成效良好。2.3病歷管理1設有完備之病歷管理部門病歷之妥善管理，對醫院提供的醫療質量有很大的影響，在本項下將評估病歷妥善管理之體醫療機構設置標準0設立病歷管理部門或有專人負責，人力配置適當2.人力配置符合醫院規模及業務量，并考慮3.設有病歷管理委員會，并由資深醫師擔任實。B或A：符合C項，且人力充足，專業能力與作業功能醫療機構設置標準病歷管理與疾病分類等人員C：病歷管理人員應有病歷管理、疾病分類等評鑒基準評分說明考法規均經專業訓練或資格甄審考試及格，并接受繼續教育B或A：符合C項，且員均能經常性接受繼續教育。2病歷應妥善管理對病歷的妥善管理應以下列觀點評估：1.病人的病歷應統一合并管理，以利其它專業診療參考，且有不致于發生重復診療的缺失。2.病歷行蹤應明確掌握，訂有防止遺失的管理3.使用統一之病歷號避免同名、同姓病人發生4.門診病歷送到診間等之及時性評估。醫療機構實施電子病歷作業要點2病歷管理制度1.病歷格式設計完善，且按內容類別編排整3.病歷調出與歸檔有作出入庫管理與遞送時B：符合C項，且1.建立完善的病歷管理信息系統，協助作業歷管理各項作業訂定標準作業規范。A：符合B項，且病歷管理與疾病分類相關作業3每位病人只有一份病歷，并維護數據的完1.每位病人只有一份病歷，且病歷首頁應有。2.門診、住院病歷分開放置時，門診病歷需3.所有醫事人員之紀錄均有簽章及簽注日期。4.門診病歷應含主訴、檢查異常發現、臆斷5.特殊精神、社工、心理治療及職能治療評估紀錄應獨立妥善管理，并制作摘要置入6.病人數據的釋出依一定的申請程序辦理。7.依法定年限妥善保存病人相關數據及信息【病歷紀錄相關】全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法安寧緩和醫療條例及其施行條例評鑒基準評分說明考法規。B或A：符合C項，且2.嚴防遺失、損毀、竄改及不當取得或使用4病歷應有系統歸檔，且妥善2.病歷調離檔案后，檔案夾內置放調閱通知B或A：符合C項，且1.依照彩色尾位數或其它方式排列歸檔，易案柜設施完善，且環境整潔。3.具教學研究價值之病歷相關數據有特別妥構設置標準3建立病歷紀錄【病歷紀錄相關】健康保險醫事服務機構管理辦法5對病歷紀錄有作量與質的審查確實執行。2.審查結果作妥善處理且有改善，并備有紀B：符合C項，且1.訂定病歷紀錄質量審查作業，且確實執行。果作妥善處理，并備有紀錄。A：符合B項，且有實質改善成效者。醫療機構實施電子病歷作業要點6對出院病歷建立追蹤管理系統，且定期統計呈報改善C：出院病歷應盡速完成并歸回病歷室，以利并有管理機制與統計。B：出院病歷有90％于7日(日歷日)內完成并A：出院病歷有90％于3日(日歷日)內完成并4病歷信息管理適當并靈活運用評估：1.病歷整理狀況(編號、登記)。件的病歷。作及檢討臨床評估指標。評鑒基準評分說明考法規效率評估指標。務評估所需提供的統計資料。7建立疾病與手術檢索系統1.就出院病人之病歷以病歷號、性別、年齡、診斷、手術、住／出院日期、出院時的登記內容。2.診斷與手術名應使用ICD-9-CM等標準分類系統予以分類。并可自行訂B或A：C，且數據正確詳實，查詢方便。醫療法及其施行全民健康保險醫事服務機構特約及管理方法2.4信息管理1有完善之信息機能醫院應明訂信息管理及安全相關政策與作業規范，旨在確保信息具有「機密性」、「可用性」與「完整性」等安全必備條件，以防止病人數據遺失、誤用，并有明確病人信息保密措施。8設立信息管理部門或專責人員C：依醫院規模，設置信息管理部門或專責人B：符合C項，且使用部門及計算機系統管理部門專責人員聯系適當，如需求單處理流程查等。A：符合B項，且設置跨部門之信息管理委員會定期檢討及修正信息作業或相關問題且有9提供醫療活動或診療績效之基本信息，并制作各項醫事作業或診療作有效掌握院內醫療活動情形C：具有定期編制診療科別病人人數、開刀件數等表示診療實績的基本醫事統計報告，營管理相關會議中提報。B或A：評鑒基準評分說明考法規20信息部門配合臨床及行政部門建立完善操作系統，且院內各系統連線作業及院外聯系系統功能良好2.應讓適當的臨床及管理人員參與選擇、理科技設施。3.醫院應以及時的信息支持病人照護(積極規劃與推動門診、急診、住院等網絡信息系統)、教育、研究及管理。4.應有系統滿足醫院信息方面的需求。5.應依醫院規模及所提供服務之復雜度設6.該系統應包括數據保密、安全、信息完7.該系統應定義使用者權限。C3項者。B：符合C項，且符合4、5、6、7者。A者。2訂定信息管理相關作業規范以確保信息安全及維護病人就醫之隱私1.醫院有計算機使用權限設定、防止數據外泄之信息管理相關作業規范，并具備信息安全管理機制，如：信息需求申請程序書、信息系統密碼管理辦法、程序撰寫文件管理辦法、信息系統備份作業程序書、信息安全稽核作業程序書、網絡頻寬使用管理辦法、因特網使用規范、網絡信箱管理2.應能禁止非相關人員進入系統存取數據，B：符合C項，且依據作業規范與安全管理機制，執行后有完整紀錄可查證。A：符合B項，且定期檢討、分析執行結果，提出可行之改善計劃，且有具體改善之成果。22系統發生故障時，應有緊急應變處理機制C：訂有緊急應變標準作業規范，公告周知，并舉例說明緊急應變之處理情形，備有紀B或A：符合C項，且醫院依據檢討結果，能進一步提出具體之改善計劃、持續改善，備有紀錄可查。設施設備管理醫療法及其施行全民健康保險醫評鑒基準評分說明考法規事服務機構特約及管理辦法1制定明確之各項設施設備管醫院設施與設備之管理不僅是醫院維持營運之重要一環，更嚴重影響病人與工作人員之生命及安全。邇來由于醫院人事員額之管制，部分業務有外包的趨勢，惟其管理仍須由院方負責，而非名義的負責人。醫院應提出實質的管理醫療法及其施行全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法23設有專責人員或部門負責醫院設施設備管理C：應確認醫院組織中，負責設施及設備管理之單位或負責人，可檢視其業務日志以確B或A：符合C項，且由相關醫工專業人員專人或專責備管理者。24整合醫院業務院設施設備之定期保養計劃C：主要的設施、設備應制成年度保養計劃日程表，以表格方式制成為宜。不能僅是電機、鍋爐、空調等個別計劃，而是考慮全B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進25訂定各項設施維護相關規章且各項儀器設備應有操作手冊及操作訓練C：訂有電機、鍋爐、空調等各項設施設備之維護相關規章并確實執行，其個別保養手便隨時參照。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進26設施設備應適C：依據設施、設備之使用效能、維修保養狀況，訂有適時汰換更新計劃并確實執行，B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進27定期檢查及維修機電、安全水C：除依標準所列項目進行以維護醫院安全外，同時應注意防止感染之潛在危險性，應有相關維護紀錄備查，如儲水槽之檢驗清凈實施紀錄，及空調設備之維護、保養與B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進廢水處理等設備，并有紀錄評鑒基準評分說明考法規若實地評鑒時，需現場發動之設備臨時無法啟動或故障(如：發電機等)，則現場給予10分鐘之修復時間28配合主管機關其它安全之各項檢查，并有錄可查C：配合主管機關執行其它安全之各項檢查，B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進29設有專人或部門負責醫療用氣體之安全管理，并有紀錄C：依法設置之安全衛生管理相關委員會應討論醫療用氣體之安全管理相關事項，并設有管理員及場地負責人。委員會會議紀錄查。B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進30療氣體系統損壞、遭污染或設施設備發生故障時，醫院應具備一套緊急應變程序可保護院內的人員并盡速修復C：訂有水、電、醫療氣體系統損壞、遭污染或設施設備發生故障時之緊急應變程序，B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進2制定明確之醫療儀器管理制度醫院各臨床部門等之儀器管理均有配置專責人員，并有完善之管理制度。特別是在病房使用的儀器多與維持生命相關，其管理機制尤應明3設有專人或部門統籌醫療儀器之采購及管理C：應明確指定專業人員或部門負責各項醫療儀器之采購及管理，相關說明書及操作手B：符合C項，且應明確訂定因應醫療儀器故障之排除步驟，并評估其夜間、休假日等之A：符合B項，且落實執行，成效良好。構購置及使用昂貴或具有危險性醫療儀器審查及評估辦法32確實執行醫療儀器及相關材校正作業，并有檢查紀錄可1.應訂定醫療儀器之檢查及校正日程表，并按照一定的程序確實執行維護與校正病人使用的儀器設備，達到使用時安全無故評鑒基準評分說明考法規查2.各醫療儀器之檢查紀錄應妥善保存，并3.對于檢驗、檢查、一般攝影及造影攝影之儀器、相關材料(系指維持作業進行與病人安全相關之物材，例如試劑等)的使B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進33對輻射物質之棄置應定期檢合格C：對輻射物質之裝置、使用、棄置應經有關B或A：符合C項，且醫院自行定期檢查確保安全無虞醫療機構購置及使用昂貴或具有危險性醫療儀器審查及評估辦法3營養與膳食管1.供應膳食部門應有效執行餐飲設備之衛2.營養部門除提供安全之飲食外，并應有適合診療為目的之治療飲食。醫院供膳為外包方式者，以評鑒基準適度評量供相關之數據而給予評分。醫療機構設置標附表一一般食品類衛生34人力配置適當C：1.依醫院類型及規模設置專人或部門負責醫2.依據病人用膳量(業務量)配置必要人力(含營養師、廚師、廚工等)B或A：符合C項，且工作人員持證照比率高于相關法急性病床99(含)床以下之醫院本項為可選項35相關設施1.廚房(調理室)內食材搬入、貯存、調理、飯菜盛入等相關食材儲存與運送路線，并確保安全衛生。2.伙食外包者應確認供貨商及醫院內分送和衛生條件之適當性。3.廚房環境整潔，通風良好。4.廚房之餐具儲存、食品供應、準備和清乎衛生。醫療機構設置標附表一一般食品類衛生評鑒基準評分說明考法規B：符合C項，且1.訂定作業標準及作業程序處理食物(包括準備、處理、儲存及運送)。2.配送病人之食物能有保溫之措施，且盛送達病房。3.病人用膳完畢之餐具能迅速回收(如病人用餐后能在30分鐘內將餐具回收)。4.調理過之食品或材料未過期者應有冷凍之食物樣品并保存48小時備查驗。，并持續清洗2分鐘以上。洗凈后的食器要烘干，并確保保存環境的清潔。至于器具及污水濺濕，。7.住院病人用膳比率超過50%。A：符合B項，且。急性病床99(含)床以下之醫院本項為可選項36盡量符合其基求C：定期調查病人之意見，并在營養委員會檢B或A：符合C項，且護理與營養單位有順暢的信息傳可從病人膳食滿意度調查了解住院病人之進食情況，另可查閱病歷了解對住院病人是否進行4具備適當的醫院安全維護體系1.因醫院出入人員復雜，可能發生放置于門診、病房等之物品遭竊及新生兒被抱走等事件，應確立醫院安全維護體系并加強守衛以防2.當警衛業務外包時，應確認人員換班時能確實交接相關業務及信息。夜間醫院總務管理的工作應與安全維護體系密切聯系。37訂定明確適當的安全管理業務內容及范圍1.應有明確之安全部門及指揮系統，尤其是當警衛業務外包時，應特別注意，工作人員之教育及訓練，以確實其具備因應緊急事件之評鑒基準評分說明考法規務日志確認其安全管理狀況。2.應明文規定安全部門職責內容，尤其是當警包時，應明訂于合約內容中。3.建立警民聯機類似機制，確保醫院安全。實地評鑒時應了解警民聯機類似機制之建置及C述任一項且確實執行。B符合上述任二項且確實執行。A：完全符合上述三項之要求且執行良好。38制定醫院門禁管制之相關規定2.應有明確之夜間出入口、門禁時間及出入B或A：C，且執行確實，適時檢討改善。5廢水、廢棄物醫院廢水、廢棄物的處理系醫院經營管理上的重大問題，而感染管制策略及感染性廢棄物之醫療機構設置標附表一39主管機關的檢查紀錄、醫院改善措施及結果，應有紀錄C：備有主管機關的檢查紀錄、及醫院改善措B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進40置有專人負責廢水、廢棄物處理，并訂有相關處理程序1.設有專人負責廢水、一般性及感染性廢棄物之處理且處理得宜，通過主管機關之檢查(驗)，備有紀錄。2.訂有適當的廢水、一般性及感染性廢棄B或A：符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進4實施廢棄物分類、減量活動及妥善處理廢C2項者。1.醫院內廢棄物之分類，應明確劃分為一般性廢棄物(可燃性、不可燃性)、感染性廢棄物等，放入特定的容器、包裝，并安全運送至最終放置場所。感染性廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之標示。2.應訂定廢棄物處理規定，由相關負責人追蹤廢棄物從最終放置處移交合格業者作評鑒基準評分說明考法規最后處理之過程、執行狀況及貨物清單(manifest)的內容。3.辦理醫院感染性廢棄物每床人日產量比及每月增減比之差異等相關統計，并作為B或A：符合C項，且依其達成程度評量為B或A。2.6療物料管理1訂定物料采購及供應流程醫院所用的物料種類繁多，為促進醫院經營管理之效率，應妥善施行物品管理。有效的物料管理可提供更優質的病人服務，因此，必須設法謀求醫院的器材、物料運用之合理性、經濟性，并應標準化物料采購與供應之作業流程。42設有專人負責物料采購及管理C：應有專人負責物料采購及管理，并訂有領B或A：符合C項，且人力充足素質良好，管理辦法詳行。43訂定明確之物料采購、使用、供應等相關作業流程C：落實規格標準化制度，以利統一采購物料并提高管理效率及醫療質量，如：明訂申購采購計劃訂購采購驗收入庫保管出庫供購之相關作業流程。B或A：符合C項，且管理權責分工明確，并定期檢討44依據各部門實編制物料采購計劃及預算C：必須依據各部門業務需求，編制物料采購依據預算訂定物料采購計劃。B或A：符合C項，且計劃與預算明確詳實，并定期檢措施并確實執行者。2落實院內物料庫存管理確保日常診療所需物料之合理庫存量是必要的，但病房卻容易發生超量庫存的情況，使年度物料盤點時易有超量庫存或過期庫存的情況，而不利于醫院財務。因此，應針對妥善庫存、適量庫存訂定適當方法并確實實施。庫存管理的基本原則系先調查適當之庫存量，定期檢討，并于盤點時調整庫存量。定期盤點應不限于如將庫存管理全面委托院外業者執行，應評估醫院參與庫存管理之方式及補充物料之計價方評鑒基準評分說明考法規對醫院有利。45制定物料盤點制度，盤點各部門之物料品項，核對物料清單，以妥善估算管理物料C：一年應實施數次之各部門物料盤點，并確實核對物料清單，以妥善估算管理物料需B或A：符合C項，且盤點執行確實，并定期檢討，研46訂定合理之物料供應辦法C：應訂定合理之物料供應辦法及程序與各項B或A：符合C項，且定期檢討、修訂，以適時補充物料及調整庫存量外包業務管理1制定外包業務制度1.必須以適當的需求及標準選定外包業者(承包商)，簽定合約并確實遵守合約內容。選擇承包商時不宜僅以廉價為選擇標準，應確保病人及醫院工作人員之安全及服務質量。2.應先針對廠商實施業務及設備等訪查評估并錄，作為日后違約處理之依據。47訂定外包業務法1.應明確訂定并確實遵守承包商遴選程序2.外包合約書應明訂外包業務發生意外事責任歸屬，保障病人權利。3.承包商應落實其員工之教育訓練，內容除一般業務所需外，亦需包含感染管制、病人安全及保密義務等相關內容。B：符合C項，且制定外包業務監督管理制度，A：符合B項，且應有定期檢討、修改外包契約之機制并確實執行。檢討時需評估相關承包商實際執行狀況。不宜僅以其費用高低作取舍，而不考慮其實際執行狀況及時效2外包業務管理作業適當醫院必須有機制可確保外包業務的妥善執行，例如定期召開質量檢討會議，并與承包商溝通評鑒基準評分說明考法規協商。醫院應負責外包業務的管理，不可一切48外包人員應具備工作相關專業證照或資格條件，人力素適當1.外包人員應具備工作相關專業證照或資2.外包人員定期接受健康檢查，備有檢查B或A：C足素質良好。49外包業務內容不影響醫療質量并納入統一C：外包業務的內容與范圍適當，不影響醫院B或A：符合C項，且定期檢討外包業務績效與工作質療糾紛處理1妥善因應醫療處理妥善因應醫療糾紛事件。善檢討措施應為重點。以維護病人安全，減專責人員或單位對外界響應為宜。50建立醫療糾紛制1.應明訂醫療糾紛處理專責人員或團隊。2.訂定醫療糾紛處理機制。B或A：符合C項，且對于醫療糾紛事件之厘清、處理善機制。5有適當之院內補助互助辦法或投保醫院賠償責任保險C：醫院應訂有適當之院內補助互助辦法，并B或A：醫院有投保醫院賠償責任保險，因應醫療糾紛發生時之賠償，保障病人權利，且互助辦法合52對于醫療糾紛之避免及改進措施，應定期對員工實施教訓練C：應就醫療糾紛之預防及改進措施，對員工B或A：符合C項，且成效良好并定期檢討，備有紀錄危機管理及緊災難應變55評鑒基準評分說明考法規1危機管理機制為降低危機事件對醫院造成的危害，醫院平時應建立有效機制，辦理危機事件之偵測、預防、明確分工與演練，以預防事件的發生。當事件發生時，能立即妥善處理事件，讓傷害降至最低。事故發生后醫院能快速恢復正常運作并徹底檢討根本原因，有效防止事件之再度發生。建立醫院危機制1.醫院設有危機管理專責單位(委員會)或專責人員，訂定并定期檢討醫院危機事件通報系統。對突發危機事件有組織動員能力。B：符合C項，且定期演習并有紀錄。A：符合B項，且有運用預防處理模式分析預防53154對發生之危機事件能確實檢討并有效改善C：確實記錄發生之突發事件并有檢討、改善B或A：符合C項，且有分析根本原因，提出流程改善具體措施，并能有效預防危機事件再次發生。2院應設立緊急災難應變機制由醫院遭遇災害時的動員準備及訓練等情況評估醫院對危機管理的基本態度。可能發生的災害，包括火災、地震、雷擊或臺風、洪水等。無論何種災害，均需緊急對應其救援體系，應有指導手冊等以因應不同狀況；平常的動員準定期性訓練紀錄可作為評量重點。55設置大量傷員緊急應變處理小組與健全指系統C：1.大量傷員發生時的指揮系統、連絡網等步構建立支持協議。3.定期辦理大量傷員緊急應變計劃之演練。B或A：符合C項，且1.指揮系統健全，確實具備對大量傷員處理2.經常與地方政府及有關團體共同辦理大量 訂定符合醫院需要之緊急災難應變計劃及C：1.備有符合該院特性的緊急災難應變計劃或防災手冊及作業程序(包含火災、水災、62評鑒基準評分說明考法規業程序雷擊、地震等之緊急應變計劃，其中火災為必要項目)。2.緊急災難應變計劃應讓全體工作人員知悉。不同等級災難緊急召回名單。5.訂定各單位病人疏散輸運之順序與方法。示。7.確保逃生路線暢通及救災設備完整，并有可查。B或A：符合C項，且計劃書及作業程序詳實，符合醫院實際情況，具體可行，并定期檢討，備有紀57依緊急災難應變計劃，每年至少實際演習乙次，俾使同仁熟悉應變措C：每年實施一次以上的防災訓練或演習，并或相片左證。B或A：符合C項，且1.全體工作人員均有參加防災訓練，周知。2.依據相關訓練或演習結果修正內容，以消防法要求每年實施一次以上的災難避難訓練。58間突發之大量應建制緊急召回院外醫院同仁返院處理急難之機制災緊急應變機制。2.完備的休假日及夜間連絡網，緊急召回名B或A：符合C項，且實施休假日及夜間防災緊急應變59或能及時取得處流行病及災難所需的醫療用品、通訊器材及其它資源C：有儲存至少3天的必要醫療藥品及衛材。B：符合C項，且具有完備之通訊器材。A：符合B項，且儲存至少3天的食品及其它資第三章病人權利及病人安全評鑒基準評分說明考法規尊重病人權利及建立良好的醫病關系1確立病人權利及醫學倫理相關政策1.醫療提供者及醫療機構有責任認識及尊重病人權利，而尊重病人權利就是加深對醫療需求的理解及對應，增加病人照護之貢獻。2.醫療提供者及醫療機構有義務遵守職業倫理，在相互關系為基礎的醫療上，必須讓病人理解其自身在醫療上之責任及義務。3.醫療提供者與病人間應有良好之互動關系。應以團隊醫療方式提供醫療照顧，醫療機構對病人亦負有責任及義務，并明確理解病人的權利，建立尊重病人權利的體制。精神衛生法明訂病人權1.醫院訂定規范以維護病人及家屬的權利。2.讓病人及家屬了解病人權利之相關規定病人及家屬的就醫注意事項中，應明住院說明時向病人及家屬解說病人權不分疾病性別、種族、地理位置及社經地位，每位病人皆能平等的接受適當的醫確保病人安全，避免病人由于照護而造成接受健康教育，獲得病情信息個人隱私及尊嚴受到保障對于醫療服務有任何不滿可提出申訴能繼續接受一貫性的醫療服務3.若設立有精神科住院病房(不含日間病房)之醫院，應注意：(1)其強制住院病人均為嚴重病人并經合法(3)病人同意能力的衡鑒適當且符合相關法精神衛生法利的政策或病人及家屬充分了解其評鑒基準評分說明考法規之規定B或A：符合C項，且能定期檢討修訂相關規范，主動向病人說明，確實改善并著有成效者，依其執行程度及成效評為B或A。2員工均應清楚了解病人的權利及醫C：病人的權利及醫學倫理(如倫理大綱等)應B：符合C項，且對病人個別醫療有關的倫理問題(例如：不得向病人推銷相關藥品及器材、不得泄漏病人病情、臨終醫療、宗教問題等)應有檢討。A：符合B項，且以上內容應使工作人員知悉。2設立機制促進病人之參與性，加強病人與醫療提供高質量的醫療服務及確保病人1.確保優質醫療及病人安全，不只是醫療提供者的責任，病人能積極參與將使整體醫療照2.營造上述環境亦為醫院及醫療提供者的責任(1)有疑問可向醫護人員發問，關于病人服用的藥劑及過敏反應，應與醫師充分溝通，置的意義及結果。(2)接受開刀前，應先告知病人手術內容及術恢復及照護的負責人等事項。(3)手術與麻醉方式及其優缺點、手術以外之其它替代治療方式應向病人詳盡說明，并3為確保高質量之醫療服務及病人安全，應有措施協助病人及家屬獲取治療信息，鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策1.應有協助病人、家屬取得治療信息及參關書面說明。2.應于適當時機向病人及其照顧者(或照顧的家屬)說明。3.各工作人員應了解相關措施，并協助病B或A：符合C項，且有紀錄，病人安全之照護卓有成效3精神科復健基金之管理設有精神科急、慢性病房者，應訂定有復健基金管理辦法經核準，且依照復健基金管理辦法定監督單位。1.醫院應設有精神復健基金，帳務使用應評鑒基準評分說明考法規設有專款或專戶保管，利息也應納入基金當中。3.復健基金之用途應全數使用于精神復健病人所需相關用途，不得移作醫院其它用途。4.當病人出院后，屬于病人所得部分應歸還予病人；基金部分仍應保留用于精神復健4明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方的執行管理之病人生活訓練以及職能收益管理方針之規范或辦法，并確實及適當的執行2.明確訂定病人寄放款及職能收益流向與相關管理辦法，備有帳目可查。B或A：符合C項，且相關數據完整且有紀錄可查者。5不得讓病人從事非治療目的之勞務1.勞務作業需有復健治療目的，且有醫囑2.病人有權力拒絕非治療目的之勞務作業。B或A：符合C項，且勞務作業能確實輔助病情之改善，6病人復健治療所衍生之相關收入及病人存放款與相關利息之管理適當1.依照復健基金管理辦法執行。2.訂定病人財物及零用金管理辦法，并確3.由醫院指定監督單位定期查核，且有紀B或A：符合C項，且相關財務衍生之利息或利潤，能適關資料可供查核者。照護之溝通及獲得病人、家屬同意評鑒基準評分說明考法規1告知病人及家屬其醫療照護有關信療照護之過程中能獲得他們的同意1.病人對自己的健康及醫療，有權利聽取說明并于理解后接受、選擇或拒絕檢查、治療或其它醫療行為。又病人接受診療時，與醫療人員之溝通是提升醫療效果及病人滿意的關說明應完整無疏漏：(1)為了確實傳達應說明的內容給病人，對該(2)為了保證說明過程良好，進行重要的說明時，事先必須明確預定應說明的內容、由誰說明、如何記錄等步驟。又病人不能表明意見時或未成年者應由代理人代行「說明及同意」的手續，確立此一機制亦為重應向病人適1.醫師應向病人進行重要說明時，有明確錄方式。2.關于醫療提供者說明的內容，病人同意3.應說明可有第二種參考意見或替代方案4.確立需要代理人(如病人無能力表明意見者或未成年者)時之說明及同意的手續步5.說明之內容應包括下列各項：B或A：符合C項，且主治醫師能確實依規范步驟執行，紀錄詳實完整，并定期檢討修訂相關規范及步1.「特殊治療及處置」應包含手術、麻醉等侵當說明病情及治療方式72.1.1、特殊治療及處置，說明內容應有8在「與病人溝通說明及過程中，應考慮到環境及個人隱私C：進行說明應注意病人隱私，并考慮到環境的B或A：符合C項，且1.會談空間寬敞舒適，能確實隔離其它不2.會談時，如有錄音或錄像時，應先征求評鑒基準評分說明考法規9在合適的病情時，協助病人、家屬取得捐贈器官及組織之C：器官捐贈的觀念，能倡導并提供相關訊息給B或A：符合C項，且1.應有政策及規定規范接收及捐贈器官或2.訂有醫院人員接受訓練執行相關政策及精神衛生法安寧緩和醫療條例2進行照護說慮到病人的立場使其完全了解醫療照護過程1.說明時應充分顧及病人的立場，讓病人完全理解。說明時應使用病人能聽懂的語言，至2.病癥易造成病人極度不安，此種緊張反應對狀況判斷及了解造成影響。故應致力減輕病人心理的不安，并理解其在診斷及說明階段的反應，在「說明及同意」過程中亦需細心0醫院之告知應讓病人充理解1.說明時應充分顧及病人立場，使用病人能聽懂的語言，且充分說明使病人得以理解2.說明時應注意下列各點：B或A：符合C項，且1.說明時，使用數據或圖片者。2.有顧及殘障者的說明方法。知。3妥善協助病人對治療過程的了解為達優質醫療，必須由醫療提供者與病人共有診療信息或由病人自己要求的項目著手。「診療信息的提供」具有兩種面向，其一是向病人說明有關診療的信息，獲得理解及同意，讓病人能自己決定積極參與醫療。其二是「據病人的請求提供診療信息」，此項中對病人的利害及隱私的保護，信息提供方法之妥當性等難以判斷之處尚多，以個人的判斷進行實有礙難之處，應在院內確立指導方針及步驟，以公正、1依據病人的1.已明文訂定提供病人病歷復印件或摘要12.3.請求，依法評鑒基準評分說明考法規1提供病歷復2.依規定提供病歷復印件或摘要。B或A：符合C項，且確實依據規定及步驟執行，并適時檢討修訂相關步驟，以具體改善該服務之便利2應教育工作人員提供病人診療信息對其意義及要性1.應教導工作人員如何提供病人信息的方2.教育內容應有文書明示以確保其一致性。B或A：符合C項，且1.提供病人診療信息時需顧及病人在心理2.前述各項醫事人員皆能知曉，并能具體3.當病人表明欲征詢第二意見時，應能迅供適當的數據，供被征詢者參考。確保病人安全的體制【衛生政策】第五期醫療網計劃-全人健康照護計劃1建立確保病人安全之相關機制或委1.為了確保病人安全，除了每個醫療人員的努力外，應設有病人安全之相關機制或委員會 (如：病人安全委員會或病人安全推動小組)，熱心努力推動。2.相關機制或委員會之領導階層負有重大責任，包括建立體制及調度必要的資源，確立指導方針及步驟，收集情報及其活用、改進，3.應在組織內建構有關病人安全的報告，其目的非追究個人責任而是營造組織系統改進的態度及所謂「安全文化」。在各職類中，尤力是其關鍵。4.建立確保病人安全的體系，確立相關之執行方針及步驟，并登載于醫院簡介、工作手冊中。所有規定步驟必須周知工作人員以活用。1訂定全院性對確保病人安全的負責人之任33.1.病人安全作評鑒基準評分說明考法規1業規范與執2.系統性地討論錯誤、事件及體制，建立組織性對策會報，委員會的任務、責任、權3.有設立跨部門檢討的機制。4.醫院應具備安全工作程序與作業準則，并確實執行；另應檢討醫療錯誤及事件之發通報系統，并予有效改善，以提供安全的醫療作業環境療照護的安全性。5.建置標準作業程序，且病人辨識應正確6.上述有關病人安全作業規范與執行方針B或A：符合C項，且1.上述作業規范與執行方針皆有實際運作，且能依據實際運作狀況、病人安全相關規2.醫療錯誤或事件能確實依規定提報衛生4確實執行病人安全作業1.院長及各部科的主管努力推動與病人安全相關的委員會(如：病人安全委員會或病人安全推動小組)等活動。2.促進跨部門的溝通及活動。3.關于病人安全方面所需的人力及物力資4.有關醫院防止醫療事故的方針及對策應5.事件及錯誤報告之用途應在于每人、每一部門為了改進醫院體制所需，并將此一觀念傳達給全體員工了解，絕非用于追究個人責任(安全文化的確立，其關鍵在于領導人的推動)。B或A：符合C項，且1.事件及錯誤之檢討結果應適時周知相關2.對于事件及錯誤再發生有預防措施，成5院內各部門及員工應分析檢討病人安全之相關1.各醫療單位、醫護人員、部門甚至醫院全體應積極參與醫院方針、作業規范的訂定及遵守，并確實執行事件及錯誤報告的提報評鑒基準評分說明考法規善對策施等。2.有關病人安全的執行方針及步驟應公告工作人員周知，同時由員工輪閱，并定期討B或A：符合C項，且對于病人安全相關的信息應定期分析及檢討相關作業，并擬訂相關對策，并有具2為確保病人全體應致力于有系統的相關教育訓練1.為建置完善的病人安全體制，每一個工作人員應維持并提升其醫療水平，且應建構提升病人安全體制的組織文化，培養工作人員正確的態度，并清楚明了醫院內方針及實施步2.應有制式、非制式的教育訓練及醫院內交流溝通，又期能提供有關醫療事故的工作人員6有計劃地實施病人安全相關之教育C：將病人安全有關事件及案例作有效分析(如：根本原因分析)，以提供教育訓練資源分析及對策設計時，有處理步驟可資B或A：符合C項，且員工對于相關教育訓練內容都能清果有具體成效。7對涉及醫療事故的員工，提供心理C：對于涉及醫療事故的員工，醫院有提供心理B或A：符合C項，且員工涉及醫療事故時，醫院有提供保險支持者。建置病人安全的醫療環境1有關病人安全之作業程序應于院內各相關文件中有明確規定1.為落實病人安全的處理過程，應在醫院內訂定有關策略，并將相關步驟登載于醫院簡介、工作手冊、步驟書等，并讓工作人員徹底2.依醫院之功能、規模及其它特性來訂定病人安全相關步驟及內容，且需與確保安全的照評鑒基準評分說明考法規8.確立病人身1.確立識別病人身份之步驟，為病人系辨識環(WristBand)時應告知病人，且與病人及家屬確認2.訂定確保識別檢體之規范及步驟。3.應訂有藥品外型或藥名類似之危險性藥品的取用管理，如：取用類似藥品時以照片4.于進行手術、侵入性檢查治療之前，應護理師確認病人的姓名、診斷病名、部位等 (手術、侵入性檢查治療)。6.影像數據(MRI、CT、X光片)應明確指B或A：符合C項，且上述各項均確實執行并定期檢討修訂相關規范及步驟者，依其執行程度及成效評A及影像數據等之識別方及步驟9開立病人醫囑，應有防止醫令傳達錯誤的步驟方法1.建置確立開刀前的信息收集機制，如手、手術前確認項目核檢表等。2.如須變更手術、處置時，有訂定確認的3.各類醫療相關儀器(如人工呼吸器)之設定指示變更時應由醫師記入醫囑單，負責確認其指示后執行。System)有設計相關機制以避免錯誤用藥或B或A：符合C項，且上述事項皆有確實執行并有具體事20對于各種可能發生醫療不良事件之情境，訂定預防措施及建立因應對策C：須訂定預防各種可能發生醫療不良事件之措1.處方抗癌藥劑、糖尿病用藥、抗凝血劑 (Warfarin等)、毛地黃(Digitalis)制應確認藥師施行調制藥劑作業。2.藥柜內的安培(Ampule)藥劑的放置，3.氯化鉀(KCl)、肌肉松弛劑、抗癌藥劑不得保管于一般病房，必要時由藥劑部門單評鑒基準評分說明考法規4.關于預防跌倒、摔落，有明訂病人住院。5.病床四周保持整潔，點滴架、輪椅、攜帶式便器均放在規定處所，病床周圍的醫療6.疲勞、緊張、環境(照明、噪音、空間大小)為導致失誤的危機，應考慮人員調度B或A：符合C項，且各種預防措施或對策執行成效及質2病人對治療的反應及病院應正確且迅速處置C：應正確且迅速處理病人對治療之反應及病情明治療的副作用，并讓醫療團2.為掌握給藥中(特定藥劑)病人狀況，3.對于裝設人工呼吸器的病人，負責之醫護人員應不依靠機器，自行確認病人的胸廓動作、聽診呼吸音、判斷有無自發呼吸、呼的呼吸數等。B或A：符合C項，且對于病人之不良反應，除能迅速處并能分析檢討及提出對策者。搜集并分析病人安全相加以檢討改進1了解影響病人安全的要機制尋求改進對策為了加強確保病人安全，應有收集有關小事件及醫療異常事件信息的機制，此為改善醫院安全的重要一步。所收集的各類報告不可僅進行表面分析，應究明根本原因，制訂對策，建立環境條件，在發生事故時控制傷害至最低程度改善對策后，應確認其效果。22建置機制收1.讓全院人員知悉報告的記述及提出的方2.設置報告格式以備工作人員隨時利用。3.負責部門能充分收集提出報告。嚴重藥物不良反應通報辦法藥品優良臨床試評鑒基準評分說明考法規4.警訊事件及醫療異常事件報告絕非用于追究個人責任，而是作為改進醫院體制之用作人員。5.針對報告之提出，訂有鼓勵、免責、減B或A：符合C項，且能配合政策或衛生機關要求，針對準則23充分了解及分析影響病人安全的要改善對策，確實執行及評核其成效1.對不良事件進行原因分析及檢討。2.擬訂對策并提具相關改善計劃。B或A：符合C項，且能確實執行改善安全的對策并評核2設立機制與外部合作以確保病人安全1.醫療須與其它單位合作，及采用外部機達成。因此，確保病人安全的制度，不僅止于院內，亦要與院外相關機構合作，如與其它醫療機構及單位、醫藥品、血液制劑、醫療材料及其它2.透過信息交換、外部合作來準備緊急時及日常工作流程之改善。24與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構提供病人完備的安全環境1.能與相關機構或業者共同為病人之安全努力，嘗試建置有關改善病人安全的結構體2.讓工作人員知悉信息收集、相關團體、究機構等資料之手法及負責人。3.確立傳達收集信息予工作人員之步驟。B或A：C上述各項有具體成效者。「往來業者」可包括藥品、衛材、儀器設備等醫療不良事件之處理1醫療不良事件發生時，事件之處理步驟明確并事故發生時，為使其傷害降于最低程度，且保持與病人及其家屬之互信關系，必須有迅速而妥善的對應。醫療不良事件發生時，對病人及評鑒基準評分說明考法規讓工作人員徹底了解家屬的對應、說明，及在醫院內的報告、記錄等有關步驟應有明文規定，始能迅速、妥善對應。尤其是夜間、假日或主治醫師不在現場時，其對應步驟要特別注意。此種步驟要讓各級。25關于醫療不良事件發生時的處理、、記錄等的步驟可依據書面資料、員工徹底了解1.訂定規范規定何時、何人應說明何事。2.訂有院內向負責人報告的步驟。3.規范有關事故記錄的內容及方式。4.明訂夜間、假日等主治醫師不在現場時B或A：符合C項，且上述各項均確實執行，并有其它更26發生醫療不良事件時，應建立發布訊息的步驟C：機構應事先明文規定下列事項的負責人及處1.是否該發表的事故。2.是否向病人及家屬說明，獲得同意公開3.應顧及病人個人隱私。4.擔任發言的工作人員。5.發表的時間及方式。B或A：符合C項，且1.醫療不良事件檢討有具體學術發表之成2.醫療不良事件具有教育價值者，能適當感染管制作業1實行組織性的感染管制感染管制的目的在降低病人及家屬、工作人員及其它出入醫院的人們感染，或防制其帶入病原體并在發生感染時迅速察知，予以應對。感染管制非僅第一線醫療人員之責任，必須醫院全體共同努力。其范圍不僅指對病人的直接臨床行為，連供餐、給水及醫院設備都包括在內，在廣義的院內環境設備方面，均須以感染管制的觀點處理大規模的活動及其過程管理。感染管制所要求的組織及活動是因醫院規模及施行細則傳染病防治法傳染病流行疫情監視及預警系統實施辦法機構傳染病感染管制及預防接種措施查核辦法應設立感染評鑒基準評分說明考法規7管制相關單科專科醫師或由參加醫院感染管制學會認可講習達足夠學分數以上之醫師負責業推行1.設立感染管制相關單位，如委員會等，由感染科專科醫師或由參加醫院感染管制學會認可講習達足夠學分數以上之醫師負責業2.該組織有一位曾接受流行病學訓練者。3.主席為醫院主管(院長或副院長，且為醫師)。4.負責感染管制作業之醫師之醫院感染管B：符合C項，且每年度均有約聘之兼任感染專科醫師專作會診、執行防疫及督導感控業A：有一名以上專任之感染專科醫師專作會診、執行防疫、督導感控業務及協助小區防疫28感染管制單位有定期開會并有紀錄，且確實執行會議決議1.至少每3個月召開會議并有紀錄。2.確實執行會議之決議，決議事項均照會B或A：符合C項，且相關單位均能確實協助執行會議決29應有合格且足夠之感染管制醫護人員進行感染作業1.總病床數每300床有一名專責并合格之感染管制護理人員，且同時有一位兼任醫檢師。2.總病床數在300床以下有一名兼任感染管并合格之護理人員及一位兼任醫檢師。B：實際執行感染管制業務之感管醫護人員數高A：病房(正副)護理長三分之二人數通過醫院會A級研習且有證書者。法施行細則30當大規模感染事件發生時，應有應變計劃，支持感染管制C：有詳細計劃、規定，視感染事件規模之大小，可增派曾受過訓練合格之人員協助作業。B或A：符合C項，依計劃之詳細程度、支持人員之等級及人數，評為B或A。3制訂感染管制手冊，確實執行并定新1.制訂感染管制手冊并定期修訂(包括修訂之年月日)；并發給相關部門確實執行。2.手冊內除了記載組織體制之外，并應記評鑒基準評分說明考法規述具體的感染管制對策及相關人員感染對策。3.手冊記載標準預防措施(StandardPrecaution)，應包含不同感染途徑預防措施，如空氣感染預防措施、飛沫感染預防措等。B或A：符合C項，且實時參考有科學根據之建議事項，視必要而訂定或修訂感染管制手冊，并能確實2為降低感染的危險，應采取具體的感染管制措施為降低感染的危險，應采取具體且適當的感染管制措施，尤其應引進有科學根據的措施。實行新步驟時，組織全體及各部門主管必須發揮32院內應有充足且適當之洗手設備，醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法1.洗手設備之位置及數量合乎實際需要。2.設置非手控式水龍頭，如：肘動式、踏3.備有肥皂(或液態皂)，手部滅菌劑(如Hibiscrub)。4.備有擦手紙。B或A：符合C項，且1.醫護人員的洗手方法均正確。2.對于醫護人員之洗手習慣及洗手方法有度，考核結果有持續進步者。33若有觸及病人血液、體液的可能性員應