病歷書寫規范與管理制度

病歷書寫規范與管理制度1.病歷書寫規范1.1基本要求1.1.1病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片以及使用醫院信息系統生成的文字，符號，圖表，現電子病歷包括診電子病歷住院電子病及其它電子醫療記錄．1.1.2病歷書寫是指醫務人員通過問診查體輔助檢查診斷、成醫療活動記錄的行為。1.1.3病歷書寫和電子病歷錄入應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。1.1.4需資料可以使用藍或黑色油水的圓計算機打印的病當符合病歷保存的要求。1.1.5文無正式中名的癥狀、體征病名稱等可以使文。1.1.6歷用語表述準確，語句通順，標點正確。11.1.7錯保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂法掩蓋或去除原字跡。1.1.8醫院電子病歷系統為操作人員專有的身份標識別醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統顯示醫務人員電子。1.1.9上級醫務人員查修改下級務人寫的病歷的任。病歷應當按照規定的內容書寫并由相應本院執業人員簽名院電子病歷系統設置了醫務人員審查修改的權限和時限醫務人員修改的修改時間和修改人信息。1.1.9.1過務人員記錄的電子病歷須經我院合法人員審閱修改并予簽名確認。1.1.9.2具有執業上崗證的進修醫務人員由科室根據其勝任本專業工作實際情況認定后報醫務處按規定辦理執點變更在我院的手續后方能獨立書寫病歷。1.1.10病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間用24小時制記錄。不得采用AMPM、N、MN。21.1.11對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書患者不具全民事行為能力時應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情由醫療機構負責人或者授權的負責。因實施保護性施不宜向患者說明情況的應當將有關情況者無近親屬的或近親屬無法簽署同意書的由患者的法理人或者關系人簽署同意書。1.1.12電子病歷系統為患者建立個人信息數據包括性份一標識號碼并確保與患者的醫療應電子病歷要格復制管理者的信息不得復制。1.2門（急）診病歷書寫內容及要求1.2.1門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）料。1.2.2姓生項。3或住址、藥物過敏史等項目。1.2.3門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。1.2.3.1初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間別主訴、斷及治療意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。1.2.3.2復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間別主訴、師。1.2.4者完。1.2.5急診留觀記錄診患者因病需要觀察期間的錄，重點記錄觀察期間病情變化和診記錄簡明扼要并注明患者去向。急診留觀時間平均不超過72小時。搶救危重患者時，應當書救記錄書寫內容及要求執行。1.3住院病歷書寫內容及要求1.3.1住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、各種護理記錄、手術清點記錄、手術同意書、麻醉同意書、書及各種醫患溝通書、病危（重）通知書、死亡吿知書、出院證明書、4病理資料等。1.3.2入院記錄是指患者入院后由經治醫師通過問診、輔助檢查獲得有關資料并對這些資料歸納分析書寫成的記錄可分為入錄、再次或多次記錄、24小時內入出院記錄24小時內入亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記患者入院后24小時內完成24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。1.3.2.1入院記錄的要求及內容。1.3.2.1.1患、狀一入院后的第一份客觀記錄，要求“病史陳述者”親自簽名或蓋手印）。1.3.2.1.2主診及續。1.3.2.1.3現生面特飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等 。5A發病情況病的時間點起病緩急可能的原因或誘因。B．主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先因以及演變發展情況C癥狀記錄伴隨癥狀伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。D．發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號以示區別。E．發病以來一般情況簡要記錄患者的精神狀態眠欲、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系需治療的其他疾情況在現病史后另起一段予以記錄。1.3.2.1.4既括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。1.3.2.1.5個人史，婚育史、月經史，家族史。藥觸史，有無冶游史。子時間（或閉經年齡），月經量、育等情況。6有無家族遺傳傾向的疾病。1.3.2.1.6體格檢當按照系統循序書寫內容包括體溫、部脾等），直腸外生殖器，脊柱，四肢，神統等。1.3.2.1.7專科情況應當根據專需要專科特殊情。1.3.2.1.8輔助檢查指前所作的與本次疾病相主要檢查及其結果應分類按檢查時間順序記錄檢查結果系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。1.3.2.1.9初分例應列出可能性較大的診斷。1.3.2.1.10書寫入院記錄的本院執業醫師簽名。書寫時間（年月日時）。1.3.2.2再多次入院的記錄要求及內容基本同入院記錄主訴是記錄患者本次住院前歷次有診療經過進行小結然后再書寫本次入現病史。1.3.2.324小時內入出院記：患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院。內容包括姓名、性別、齡、7職業出院時間主訴入院情況入院診斷診療經過、出院情況、診斷、出院醫囑。醫師、書寫時間等。44小時內入院死亡記錄：患者入院不足24小時死亡的可以書寫24小時內入院死亡記錄內容包括患者姓名性別、過（搶救經過）、死亡原因、死醫師簽名、書寫時間等。1.3.3病程記錄:是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄內容包括患者的病情變化情況重要的輔助檢意屬告知的事項等。病程記錄的要求及內容：1.3.3.1首師書寫的第一次病程記錄應當在患者入院8首次病程記錄論(診斷依據及診斷)醫師簽名等。病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥體征等。8擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據對診斷的寫出鑒診斷并進析并對下一步診治措行分析。診療計劃：具體的檢查及治療。1.3.3.2日常病程記錄是指對患者住院期間診療過常性、連續性記錄由經治醫師書寫也可務人員或試用期醫務標明記錄時間一行記錄具內容對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分。對病重患者，至少2天記錄一次病錄。對病情穩的患者，至少3天記錄一次病程記錄。1.3.3.3診鑒別診斷當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫次查房記錄應當者入院48小時內完成。內容包醫斷依據與鑒別診斷的分析及當前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄等。主治醫師/本院執業醫師簽名。主治醫師日常查間隔時間視患者病情和診療情況確定內和診療意見等。主治醫師/本院執業醫師簽名。9主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房記錄，內容包括：標題：主任或副主任醫師查房記錄。標明記錄時間。病情的分析和診療意見是需及時解決的疑難病診斷和問題下診計劃對重大適應癥及術前準備情況的意見等。主任（任）醫師/本院執業醫師簽名。1.3.3.4疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持有關醫務人對確診困難或療效錄職結意見等記錄的本院執業簽名。1.3.3.5醫之班醫師和接班別對患者病情及診療情況進要總結的記錄交班記錄應當在交班前由交班醫成接班記錄應由接班醫師于接后24小時內完成（接班記錄的內容包括）班記錄。標明記錄時間。另起一行記錄入院日期、交班或接班日期、目師。1.3.3.6醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。10包括轉出記錄和轉入記錄轉出記錄由轉出科室醫師在患者室入后24小時內完成。轉科記錄內容括：標題：轉出（入）記標入經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃等。本院執業醫師簽時在臨時醫囑中下達轉科醫囑。1.3.3.7作明年意轉科記錄可代替階段小結。1.3.3.8搶救記錄是指患者病情危重救措施時記錄。因搶救急危患者未能及時書寫病歷的有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容標題：搶救記錄。標明記錄時間起一行記錄病情變間和情況搶救間及措、搶救效果參加搶救的醫務姓名及專業技術職稱記錄搶救時救醫囑。本院執業醫師簽名。1.3.3.9有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各作()作11完成后即刻書寫內容包括標題X另起一行記錄操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利有無不良反應注意事及是否向者說明，操作醫師簽時在臨時醫囑中下達有創診作名稱及次數。1.3.3.10會診記（含會診意見是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診分別由申請醫師診醫師書寫的記錄會診記錄應另立單頁內容包括申請會診記錄和會診意見記錄申請會診記錄應當簡要載明患者情及診療情況申請會診的理由和目的申請會診醫師簽名和時間等常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應在會診申請發出后10分鐘內到場在會診結束刻完成會診記錄。會診意見記錄內容包括會診意見會診醫師的科別或者醫療機構名稱會診時間及會診醫師簽名等申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。同時在臨時醫囑中下達院內或院外會診醫囑。1.3.3.11術前小結是指患者手術前，由經治醫師對患者病情所錄方況等，本院執業醫師簽名。1.3.3.12術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，二級及其以上的手術術前在上級醫師主持下對擬實施手術方式和12前姓名及專業技術職務術前準備情況診斷及鑒別診斷選擇、備有發癥或意外及防范措施醫患溝通情況手術審批情況的具體討見及主持人小結意見。本院執業醫。1.3.3.13麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄麻醉術前訪視另立單頁內容包與應簽字、記錄時間。1.3.3.14麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式誘導及各項操作開始及結束時間麻醉用藥名稱、止時間、手術人員等。麻醉醫師。1.3.3.15手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完13立住手況出血輸血情況摘除標本送病檢情況特殊耗況等。主刀醫名，書寫的手術簽名。1.3.3.16手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回身內容進行的記錄手術安全核查及風險評估記錄表另立單頁血醫師和巡士三方核對、確簽字。1.3.3.17手術清點記錄是巡回對手術患者所用血液、另所用各種器械和敷料數量的清點核對等巡回護士和手術器械護士簽名。1.3.3.18術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即錄手察的事項等。書寫的手術醫師簽名。141.3.3.19麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視記錄另立單頁。恢應詳細記錄），訪等。麻醉醫師簽字、記錄時間。1.3.3.20出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應患者出院后24小時內完成。內容包括：標題：出院記錄記間起一行記錄入院日期院日期入院情況、業醫師簽名。1.3.3.21死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。院演錄死亡時間應當具體到分鐘。1.3.3.22死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主師以上專術職務任職資格的醫師對死亡病標業意見等。做記錄的本院執業醫師。151.3.3.23患者護理記護士根據醫囑和病情對者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫內容包括患者姓名科別頁碼記錄日期和時間出入液量、應當具體到分鐘。1.3.4前擬施手術關情況并由患方簽署否同意手術的醫學文書包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險。有完全民事行為患者及其家屬簽并簽名治醫和術者簽名寫日期。1.3.5麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者及其家屬簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內術擬行麻醉方式患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情及有完全民事行為能力的患者及其家屬簽署意見并簽名麻醉醫師簽名并填寫日期。1.3.6是家屬告知輸血的相關情況并由患方簽署是否同意輸血醫學文書輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、險16及可能產生的不良后果有完全民事能力的患者家屬簽署意見并簽名。醫師簽名并填寫日期。1.3.7、檢治治藥力的患者及其家屬簽名、醫師簽名。1.3.8.或值班醫師向患者家屬告知病情并由患方簽名的醫療文書括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號，目前診斷及病情危重情況，一份歸病歷中保存。1.3.9活為長期醫囑單和臨時醫囑單。始日期和時間囑內容停止日期和時間醫師執行時間、執行護士簽名。行時間、執行護士簽名。醫囑內容及起始停止時間應當由醫師書寫囑內容應當準確、到17分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下醫師不達口頭醫囑因搶救急危患者需要下達補記醫囑救記錄。1.3.10體溫單為表格式寫為主容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、、大便次數、出量、體重、住院等。1.3.11輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查案當結后24小時內歸入病歷。各種檢查回報單應當由主管醫序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷中。（CT醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統管理，確保隨時調閱，內容完整．對目前還不能電子化的植入材料條形碼，知情同意書等醫療信息資料以采取措施使之數字化入電子病歷存原件．1.4打歷如Word文檔S文檔等印病當按照本規的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手。181.4.1打印病歷應當統一紙張，規格，字體，字號及排版格式。打印字清楚易認，符合保存期限和復印求。1.4.2應成錄入打印并簽名的病歷不得修改。1.5住院病案首頁按《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知（衛醫2001〕286號）的規定書寫。2.病歷管理制度2.1根醫病等當歷隱保護制度與標準。2.2醫信保管住院病歷，負責全院病案（急診留觀病歷、住院病歷等）的收集，歷由患方自己保管。2.3醫就檔的電病民保與患者的醫療記錄相對應．2.4病歷保管：192.4.1院保病區指定專門人員負責攜帶和保管。2.4.2病歷保管行72后72小時內住院病歷應回收至病案室。患者出院（死亡）時，醫師按規定時限書寫，整理病歷收集各種檢驗報告醫學影像檢查資果歸入病歷能回案首頁填寫說明》要求填寫首頁后，由病案管理人員在患者出院后72小時歷同時注意檢查首頁各欄及病歷的完整病案管理人員不得對回收的病歷形式修改。2.4.3病案室工作人員每日上午830至各病區進行病歷回收工作。2.4.4固規定時間內將所有整理完畢的病歷回收站并由病指員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認可。2.4.5院科室均應高度重視病歷保管工作相應防范措杜絕病歷丟失事件丟失病歷人員將《自貢市第一人民醫院獎懲條例處理當事人或科室。202.4.6病案管理人員要按照國際疾病分類ICD－１０的要求做好疾病與手術名稱的分類錄入依序整理裝訂病歷并按號排列后上架存檔信息對電子病歷數據應當保存備份并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。電子病歷系統更新，升級時，要確保原有數據的繼承。2.5除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷建立電子病歷信息安全保密制度醫務人員和關醫院管理人員調錄調閱，復子病歷。時妥善保管和愛護借用病歷，不得涂改、轉借、拆散和丟失。公、檢、醫務部查證相關部門出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。其它院外單位一律不予外借。2.6醫院可受理下列人員和機構復印或者復制、封存病歷資料的申請：2.6.1患者本人或其代理人；2.6.2死亡患者近親屬或其代理人；2.6.3為患者支付用的基本醫療保理和經辦機構；2.6.4患者授權委托的保險機構。212.7醫院復印病歷地點：病案室。一般情況由病案室直接受理復印或者復制病歷資料的申請情況由醫務審